Investigation en Rhumatologie Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Gilles.

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1 Investigation en Rhumatologie Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Octobre 2011

2 Le plus important demeure l’histoire et l’examen; le laboratoire doit être demandé selon le tableau clinique. Il n’existe pas de bilan rhumatologique standard. Un test n’est utile que si son résultat change la probabilité initiale qu’une pathologie soit présente. Peu de tests sont à la fois très sensibles et très spécifiques. Investigation en Rhumatologie

3  Formule sanguine : Certaines arthrites sont souvent accompagnées d’une anémie inflammatoire. C’est le cas de l’arthrite rhumatoïde et de la polymyalgia rheumatica. Par contre, l’anémie est rare dans les arthrites axiales ou l’arthrite psoriasique; En présence d’une anémie importante, le clinicien doit s’assurer de l’absence de saignement; Une leucocytose importante peut être présente, lors de crise, dans l’arthrite rhumatoïde et la goutte. L’arthrite rhumatoïde et certaines connectivites peuvent être associées à une leucopénie, neutropénie, lymphopénie ou thrombopénie. Investigation en Rhumatologie Laboratoire Examens de base

4  Bilan hépatique, créatinine, sommaire des urines;  Les fonctions rénales et hépatiques doivent être évaluées avant la prescription d’agents rémitifs;  Acide urique, calcium, phosphore, albumine : si goutte ou pseudo- goutte soupçonnée cliniquement : Les crises de goutte sont extrêmement rares lorsque le taux d’acide urique se maintient sous 360 µmol/litre et le risque augmente de façon importante avec des taux nettement plus élevés; Ce taux (360 µmol/litre) constitue, de plus, la cible de traitement avec une médication hypo-uricémiante; Le moment idéal pour mesurer l’acide urique est deux semaines après la crise, le taux est souvent normal ou abaissé lors d’une crise. Investigation en Rhumatologie Laboratoire Examens de base

5  Présent dans 75 % des cas d’arthrite rhumatoïde après un an, 50 % initialement;  Il n’est pas spécifique à l’arthrite rhumatoïde. Il est présent dans d’autres formes d’arthrite et dans certaines autres conditions, en particulier des infections (influenza, mono, hépatite, tuberculose) et dans les collagénoses;  Positif si > 40 ul/l (5 % de la population normale et ce pourcentage augmente avec l’âge);  Indiqué si atteinte articulaire inflammatoire > six semaines;  Facteur de mauvais pronostic si élevé; Investigation en Rhumatologie Laboratoire Facteur rhumatoïde (Si tableau clinique compatible seulement)

6  Anti-CCP : le manque de spécificité du facteur rhumatoïde peut rendre très utile la demande de ce nouveau marqueur. Ce test est beaucoup plus sensible et spécifique que le facteur rhumatoïde. Ce test devrait être demandé lorsque le diagnostic clinique à la suite de l’évaluation demeure incertain; Sa spécificité fait en sorte que très peu de patients sans arthrite ou souffrant d’une connectivite auront un test positif; Un degré élevé de positivité est un élément de mauvais pronostic. Investigation en Rhumatologie Laboratoire Facteur rhumatoïde (Si tableau clinique compatible seulement)

7  40 % des patients avec une arthrite auront une valeur normale initialement;  Valeur normale : Chez la femme < 15 : correction pour l’âge, (âge + 10)  2; Chez l’homme < 10 : correction pour l’âge, (âge  2); Ces formules tendent à surestimer la valeur normale chez les personnes très âgées. Certains experts proposent un compromis, une limite après 50 ans de 20 mm pour l’homme et de 30 mm pour la femme. Après 80 ans, une limite est proposée à 30-35 mm/h. Investigation en Rhumatologie Laboratoire Sédimentation

8  Facteurs augmentant la sédimentation : anémie, insuffisance rénale, obésité, grossesse;  Aide à surveiller l’activité dans plusieurs formes d’arthrite;  Aide à poser le diagnostic dans l’artérite temporale et la polymyalgia rheumatica (PMR) : Vitesse de sédimentation > 30 mm/h, en général, La sédimentation est normale dans 15 à 20 % des cas, Sédimentation > 100, penser à une artérite temporale, une infection, une néoplasie ou un myélome multiple. Investigation en Rhumatologie Laboratoire Sédimentation

9  Est un test de plus en plus utilisé, car plus sensible et plus spécifique que la sédimentation;  Très utile pour le suivi d’une PMR et artérite temporale avec sédimentation normale ou si l’on soupçonne une sédimentation faussement élevée;  De façon surprenante, certaines connectivites peuvent être très actives comme le lupus, la sclérodermie ou la polymyosite, avec une protéine C réactive tout à fait normale. Rhumatologie Laboratoire Protéine C réactive (PCR) Investigation en

10  1/160 positif : 5 % de la population normale présente des anticorps anti- nucléaires à ce niveau, seulement 1 % des patients ayant des anticorps positifs souffrent effectivement d’un lupus et 5 à 10 % présenteront une maladie rhumatismale dans leur vie;  Test indiqué si connectivite à l’histoire et à l’examen;  La mesure des AAN est surtout utile lorsqu’elle est négative, car un test négatif rend très improbable la présence d’un lupus et de plusieurs autres collagénoses;  Inutile de répéter le test dans le suivi de la maladie;  Anti-ADN : à demander en présence d’un AAN positif et d’un tableau compatible avec un lupus. Utile pour confirmer le lupus, peu sensible, très spécifique, utile dans le suivi du lupus érythémateux (LED);  Le résultat doit être interprété à la lumière de la clinique. Rhumatologie Laboratoire Investigation en Anticorps antinucléaires (AAN) (Si tableau clinique compatible avec une connectivite seulement)

11 Le lupus est la connectivite la plus connue de l’omnipraticien. Cette pathologie est rare dans la pratique quotidienne et les tests diagnostiques doivent être demandés et interprétés en se rappelant les critères diagnostiques de cette maladie. Rash malaire; Ulcères buccaux ou nasaux; Rash discoïde; Photosensibilité; Arthrite; Épanchement : pleurésie ou péricardite; Atteinte rénale : protéinurie persistante > 0,5 g/j ou cylindrurie; Atteinte neurologique : convulsions ou psychose (sans médicament ou débalancement métabolique pouvant être en cause); Anticorps antinucléaires. Désordre immunologique : anti-DNA ou anti-SM ou anticorps antiphospholipides; Désordre hématologique, anémie hémolytique ou leucopénie (< 4000 gb, à 2 occasions) ou lymphopénie (< 1500, à 2 occasions) ou thrombopénie (< 100 000) en l’absence de médication pouvant être en cause. Rhumatologie Le lupus Investigation en Quatre critères ou plus sont nécessaires. Ils ne sont pas toujours présents simultanément.

12 Les anti-SM, anti-RNP, anti-Ro, anti-LA, anti-centromères, etc. sont des marqueurs parfois utiles pour le spécialiste, mais ne devraient être que rarement demandés par l’omnipraticien dans l’évaluation d’une arthrite; ils doivent être prescrits uniquement dans le contexte d’un tableau clinique compatible avec la maladie recherchée. Rhumatologie Laboratoire Investigation en Autres marqueurs Maladie de Sjogren Sécheresse des muqueuses (bouche et yeux). Anti-LA positif dans 50 % des cas (mais très spécifique) et Anti-Ro positif dans 70 % des cas environ (mais moins spécifique). Sclérodermie systémique forme diffuse Anti-Scl positif dans 30 à 70 % des cas. Sclérodermie systémique forme limitée (CREST syndrome) Anti-centromère positif dans 70 % des cas environ (très spécifique). MTCD (Mixed connective tissue disease) Anti-RNP positif dans plus de 95 % des cas et très spécifique.

13 Ce test doit être utilisé uniquement en présence d’un tableau compatible avec une arthrite axiale. Une absence du HLA-B27 diminue de façon importante la probabilité d’une maladie axiale sans l’exclure.  Le diagnostic de la spondylarthropathie est essentiellement clinique;  Le fait d’être porteur d’un HLA-B27 n’est qu’un facteur de risque d’arthrite axiale et non un élément diagnostique;  La majorité des porteurs ne développeront jamais une arthrite axiale et on peut avoir une arthrite axiale sans être porteur du HLA-B27. Rhumatologie Laboratoire Investigation en Complément HLA-B27 C’est un test peu sensible, peu spécifique, d’aucune utilité diagnostique. Une élévation du complément est une réponse non spécifique à l’inflammation et n’a pas de valeur diagnostique. La mesure du complément peut être utile au spécialiste dans le suivi du lupus et de certaines vasculites.

14 Les examens radiologiques en rhumatologie sont extrêmement utiles au diagnostic et au suivi. Bien que les examens, dans les premières années de la maladie, soient très souvent normaux, ils serviront d’examens de base pour surveiller l’évolution. Le rapport radiologique doit toujours être interprété à la lumière de la clinique. Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en

15 La radiographie des mains et des pieds fait partie de l’évaluation de base. Si la maladie est présente depuis au moins quelques mois, les signes radiologiques peuvent être un élément important du diagnostic. Il faut rechercher : une déminéralisation périarticulaire, des érosions osseuses et un pincement articulaire. Elle sert, de plus, au suivi du traitement. Une radiographie des mains et des poignets doit accompagner toute consultation en rhumatologie pour une arthrite touchant ces articulations. Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en La radiographie simple constitue un élément important dans le diagnostic et l’évaluation de la sévérité des arthrites. Arthrite rhumatoïde

16 L’atteinte radiologique des sacro-iliaques constitue l’élément crucial du diagnostic. Cependant, les signes radiologiques prennent plusieurs années à apparaître. Le spécialiste pourra demander un TACO ou une résonance magnétique pour voir des Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en Arthrite axiale L’atteinte des sacro-iliaques est un élé- ment crucial du diagnostic. Les syndes- mophytes verticaux sont caractéristiques de la spondylite ankylosante. signes plus précoces. L’atteinte de la colonne (syndesmophytes) est caractéristique de la spondylite ankylosante, mais très tardive. Il peut y avoir une ossification aux insertions tendineuses : tendon d’Achille, fascia plantaire (enthésopathie).

17 La radiographie est un élément diagnostique utile, mais doit être associée à la clinique. Elle permet d’évaluer la sévérité combinée à l’examen physique et le niveau fonctionnel du patient. Il faut faire les films debout avec charge pour évaluer les membres inférieurs. Dans certains cas, les signes radiologiques sont caractéristiques et aident au diagnostic. L’atteinte est en général moins sévère que dans la rhumatoïde. La présence d’une arthrite érosive peut amener le rhumatologue à utiliser des traitements plus importants. Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en Arthrose Arthrite psoriasique

18 Une calcification du cartilage (surtout aux poignets et aux genoux), appelée chondrocalcinose, avec un tableau clinique compatible, oriente vers une pseudogoutte. Les érosions osseuses dans la goutte chronique peuvent avoir un aspect très suggestif. Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en Pseudogoutte Goutte

19 La scintigraphie osseuse est peu utile dans le diagnostic et le suivi des arthrites. La scintigraphie des sacro-iliaques est fréquemment faussement positive, en particulier avant 25 ans. Elle servira davantage dans :  Le dépistage des métastases osseuses;  La recherche de fractures ostéoporotiques non visibles radiologiquement;  Les fractures de stress;  L’évaluation de l’étendue d’un Paget;  L’évaluation d’une dystrophie réflexe sympathique;  Le diagnostic d’une ostéomyélite ou d’une disciite infectieuse;  Le dépistage d’une nécrose avasculaire. Actuellement, l’échographie sert surtout dans les pathologies tendineuses et les déchirures musculaires. Elle peut être utile aussi pour certaines infiltrations. Dans les prochaines années, l’échographie sera de plus en plus utilisée par les rhumatologues dans le suivi des érosions osseuses associées aux arthrites. Rhumatologie Examens radiologiques Investigation en

20 Indications  Diagnostic de l’arthrite infectieuse ou microcristalline;  Différenciation entre une arthrite inflammatoire et une atteinte non inflammatoire;  Le drainage du liquide fait partie du traitement de l’arthrite infectieuse. Rhumatologie Analyse du liquide synovial Investigation en Ponction avec une aiguille 20 ou 18 - 1 pouce ½. Une pression au-dessus de la rotule facilite la ponction. Utiliser une pince si on doit détacher la seringue de l’aiguille.

21 Contre-indications relatives  Infection du tissu cutané ou sous-cutané au niveau de l’articulation;  Diathèse hémorragique ou anticoagulation;  Maladie cutanée, tel le psoriasis au site d’introduction de l’aiguille. Complications  Infection iatrogénique : très rare < 1/10 000;  Blessure cartilagineuse avec l’aiguille : bien identifier le site de la ponction et éviter de multiples trajets. Rhumatologie Analyse du liquide synovial Investigation en

22  Aspect du liquide : peut être franchement purulent ou hémorragique (en cas de traumatisme ou d’hémophilie); un liquide inflammatoire perd sa translucidité, c'est-à-dire qu’il rend impossible la lecture d’un texte à travers le tube qui le contient; Rhumatologie Analyse du liquide synovial Investigation en Normal Clair; Viscosité élevée; Leucocytes < 200/mm³; Neutrophiles < 25 %. Septique Purulent; Faible viscosité; Leucocytes > 50 000 mm³. Non inflammatoire Clair; Viscosité élevée; Leucocytes < 2000/mm³; Neutrophiles < 25 %. Hémorragique Sanguin; Visqueux; Pourcentage variable de leucocytes et neutrophiles. Inflammatoire Opalescent (légèrement trouble); Viscosité faible; Leucocytes > 2000/mm³; Neutrophyles > 25 %.

23  Décompte leucocytaire : le chiffre absolu est plus significatif que le décompte différentiel (par exemple, une valeur de > 50 000 cellules/mm 3 suggère fortement un problème infectieux);  Examen direct (après la coloration par le Gram) et la culture;  Recherche de cristaux à la lumière polarisée : cristaux d’urate de sodium, de pyrophosphate, etc;  La détermination des éléments suivants a une valeur limitée ou nulle : glucose, lactate, protéines, complexes immuns et facteur rhumatoïde;  Idéalement, le liquide doit être acheminé au laboratoire en moins de quatre heures, sinon les résultats de l’analyse deviennent nettement moins fiables. La réfrigération permet de prolonger cette période, mais n’empêche pas complètement la détérioration du spécimen. Rhumatologie Analyse du liquide synovial Investigation en

24 Conclusion Les tests de laboratoire et la radiographie viennent compléter cette évaluation clinique et doivent être interprétés à la lumière de la clinique. Le diagnostic en rhumatologie se fait d’abord sur une base clinique : questionnaire et examen soigneux, recherche de synovite;