L’accouchement inopiné

Présentation au sujet: "L’accouchement inopiné"— Transcription de la présentation:

1 L’accouchement inopiné
Dr Amélie Benbara 2008 Tenon

2 Quelles sont les questions essentielles?
Pour apprécier l’imminence de l’accouchement : A-t-elle envie de pousser? Si la réponse est négative, cinq questions sont essentielles : Combien de fois le patiente a-t-elle accouché? Depuis combien de temps a-t-elle des douleurs régulières? Combien de temps dure chaque douleur? Quel est l’intervalle entre les douleurs? A-t-elle perdu les eaux et depuis combien de temps?

3 Autres éléments à rechercher
Le terme La couleur du liquide amniotique La procidence (du cordon ou d’un membre) L’hémorragie Les complications : crise convulsive de l’éclampsie (ou le coma qui suit), Si possible, appeler la maternité d’origine pour connaître des éléments indispensables du suivi

4 Que faire Appeler le SAMU immédiatement
Demander également un SMUR pédiatrique

5 Lorsque l’accouchement est terminé
Probablement la plus grande urgence! Sur le plan maternel : Le placenta est-il expulsé L’état de la mère Sur le plan fœtal : Crie-t-il, a-t-il crié immédiatement? Est-il rose? Son poids approximatif?

6 Est-elle en travail? Ouverture progressive du col utérin sous l’effet de contractions douloureuses et régulières Seul le toucher vaginal peut faire le diagnostic Bonne position de la patiente. On évalue la position, la longueur, la tonicité et la dilatation du col

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8 Score de Malinas Cotation  O 1 2 Parité  I  II  III et plus  Durée du travail  <3h  3 à 5 h  > 5h  Durée des contractions  < 1 min.  1 min.  > 1 min.  Perte des eaux  non  récente  plus d'1 heure  Si le score est inférieur à 5, le transport peut, théoriquement, se faire sans risque

9 Evaluer l’imminence de l’accouchement
Primipare Deuxième pare Multipare 5cm à DC 4 heures 3 heures 1 heure 30 7 cm à DC 2 heures 1 heure 30 min 9 cm à DC Quelques min

10 Caractères physiologiques ou pathologiques
Norme : Symptômes maternels : contractions de 45 à 60 secondes séparées par un relâchement total de l’utérus Symptômes fœtaux : La clair, RCF entre 120 et 160, l’absence de relief anormal dans l’aire de dilatation Pathologie : La teinté, ralentissements : mettre de l’O2

11 L’accouchement inopiné en présentation du sommet
Préparation matérielle, installation de la parturiente Installation en travers d’un lit, fesses surélevées par 2 oreillers partiellement imbriqués Les deux pieds de la patiente reposent sur 2 chaises tant qu’elle n’a pas à faire d’efforts expulsifs. Une bassine au sol n’est pas inutile Matériel de base : 2 pinces de Kocher , un clamp Barr, une paire de ciseaux, des champs, un antiseptique Sinon, faites bouillir une paire de ciseaux et du gros fil de coton. Mieux vaut nettoyer le périnée de la patiente avec un gant et du savon que d’asperger de l’antiseptique sur des caillots ou tout autre matière

12 Les étapes clés Rupture des membranes à dilatation complète lors d’une CU Vérifiez la présentation, l’orientation, et l’engagement Débutez les efforts expulsifs : Un effort correspond à une grande inspiration puis un long effort de poussée sans souffler A dilatation complète et membranes rompues Ne faites pousser que pendant les contractions Trois efforts par contraction

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15 Phase d’expulsion Le but est d’empêcher la tête de sortir trop vite
Si après plusieurs efforts expulsifs, la tête cesse de progresser, inciser franchement le périnée Rotation Restitution Dégagement de l’épaule antérieure, puis postérieure

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18 Le dégagement

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20 La complication de l’accouchement du sommet : la dystocie des épaules
Epaules bloquées au dessus du DS Tête aspirée à la vulve Mac Roberts , pression sus pubienne, (contre-rotation) Manœuvre de Wood ou de Jacquemier

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23 Conduite à tenir devant une présentation du siège en imminence d’expulsion
Plus fréquent en cas de prématurité En réalité, il ne faut rien faire du tout, si ce n’est empêcher le bébé de tomber dans la bassine Mais à chacune des étapes, si le déroulement n’est pas celui décrit, un geste simple doit être effectué. Il faut toucher le moins possible (éviter des efforts inspiratoires prématurés

24 Orientations du siège

25 Le périnée retient la présentation
Il faut réaliser une épisiotomie Sectionnez franchement la peau, mais sutout le faisceau puborectal du muscle releveur de l’anus L’épisiotomie médiolatérale est la plus recommandée

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27 Le dos doit tourner en avant
Les efforts expulsifs ont amenés le siège à la vulve, vous voyez émerger les fesses qui montent vers le plafond : ne faites rien, laisser faire les efforts expulsifs Le dos doit tourner en avant quelle que soit sa position initiale S’il tourne en arrière, il faut y remédier sans retard : l’accouchement de la tête dernière occiput en arrière est impossible

28 Relèvement des bras Le fœtus continue à glisser sur le plancher pelvien, vous ne l’avez toujours pas touché Mettez un genou à terre. Si la progression du fœtus se stoppe lorsque la pointe des omoplates apparaît, il s’agit d’un relèvement des bras : il faut faire une manœuvre de Lovset : le détroit supérieur se développant comme une courbe spirale, il suffit de tourner le fœtus de telle sorte qu’une des épaules s’abaisse en suivant la courbe spirale, et de répéter la manœuvre pour l’autre épaule

29 Accouchement de la tête dernière
Avoir fait une bonne épisiotomie auparavant L’axe de la traction est la chose la plus importante : il faut se baisser le plus possible jusqu’au sol et remonter progressivement

30 Manœuvre de Mauriceau

31 La délivrance C’est la période la plus dangereuse pour la mère
Les hémorragies qui peuvent survenir avant le décollement du placenta, en même temps que l’expulsion du placenta, et dans les heures qui suivent Sont d’une brutalité et d’une abondance qui n’autorisent aucun transport Elles doivent être traitées sur place

32 La femme a accouché avant que vous n’arriviez
Coupez le cordon, réchauffez l’enfant, et confiez le à une tierce personne pour évaluer l’état de la mère Occupez-vous de la mère en toute urgence

33 Principes fondamentaux
1 L’hémorragie peut être très abondante alors qu’il ne s’écoule pas une goutte de sang et que l’état général paraît excellent 2 L’altération des signes généraux signe une menace mortelle à court terme 3 Aucun produit hémostatique n’est actif sur une hémorragie de la délivrance 4 Le remplissage du système vasculaire est totalement inefficace tant que l’hémostase n’est pas faite 5 Seuls les ocytociques arrêtent les hémorragies de la délivrance à 2 conditions: Que la voie d’administration permette une action immédiate Que l’utérus soit parfaitement vide

34 Un seul geste Mettez la main sur le fond utérin et exprimez fermement l’utérus Le placenta est dans l’utérus, pas décollé : il faut faire une délivrance artificielle Le placenta est expulsé avec un flot de sang et de caillot, complètement? il faut faire une révision utérine Le placenta était déjà délivré, mais complètement? il faut faire une révision utérine METTEZ LA MAIN DANS L’UTERUS

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37 Après la révision Hémostase immédiate : Hémostase prolongée :
Syntocinon : un bolus de 10 UI de Syntocinon en IVD Hémostase prolongée : Syntocinon : 15 UI dans 500 cc à passer sur 2 heures Massage utérin Sondage vésical Débutez les prostaglandines : Nalador : une ampoule sur une heure, une ampoule sur 5 heurs

38 Hémorragie du troisième trimestre
Trois gestes Pression artérielle : utile si très élevée ou effondrée malgré un saignement extériorisé faible Palpez l’utérus : de bois (HRP), saignement abondant aux CU (PP), fœtus dans l’abdomen : rupture Après avoir vérifié sur la dernière échographie que le placenta n’était pas recouvrant : TV : si vous percevez des membranes qui se tendent à la CU et laissent échapper un flot de sang : RAM Trois diagnostics :HRP, PP, rupture Plus rare : Benkiser

39 La prise en charge des tous petits
Empêcher le refroidisement Assurer la liberté des voies aériennes Oxygéner Éviter toute contamination

40 Score d’APGAR

41 Au total Pas de panique : les accouchements rapides sont souvent les plus naturels La délivrance est le vrai temps dangereux