Troubles hydro-electrolytiques

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1 Troubles hydro-electrolytiques
Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble, Hôpital Michallon

2 Répartition de l’eau corporelle
% eau tot Enfant Homme Femme Mince 80 65 55 Moyen 70 60 50 Obèse 45 Eau plasmatique: 5% Eau interstitielle 15% Eau intracellulaire 40% Eau 60% poids

3 Equilibre hydrique Milieu extra-cellulaire: 1/3 eau
Milieu intra-cellulaire: 2/3 eau Plasma 5% Interstitium 15% Protides 70g/l Protides 0-2g/l Pression oncotique Part 70 mmHg Pinterst: 0-10 mmHg Pression hydrostatique Pression osmotique Osmolalité intra-cellulaire Osmolalité extra-cellulaire

4 Osmolalité Mg: 20 mMol Cl: 103 mMol PO4: 100-130 mMol K: 30-160 mMol
Na: 142 mMol

5 mais pas ou peu sur le secteur intra-cellulaire.
L’eau et le Sodium L’examen clinique renseigne sur l’état global d’hydratation, le volume extra-cellulaire.. mais pas ou peu sur le secteur intra-cellulaire. P2

6 L’eau va toujours du milieu le moins concentré en osmoles vers le milieu le plus concentré, ce mouvement est instantané

7 Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Na+ Rein K+ Diurèse Na U
Milieu extra-cellulaire isotonique Hydratation cellulaire normale quelque soit le volume extra-cellulaire Na+:135 à 140 mmol/l Osmolarité:300 mosmol/l Na Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+ K+

8 Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+ <135mmol/l H2O
Milieu extra-cellulaire hypotonique Hyperhydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+ <135mmol/l Osmolarité < 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O

9 Na+>140 mmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ H2O Rein Diurèse Na U
Milieu extra-cellulaire hypertonique Deshydratation cellulaire quelque soit le volume extra-cellulaire Na+>140 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O

10 La natrémie est le principal cathion extra-cellulaire mais il est le reflet de la volémie intra-cellulaire Hyponatrémie= HIC Hypernatrémie= DIC

11 dilution du Na extra-cellulaire
Exception fréquente: Hyperglycémie et hyponatrémie Na+ /l  Osmolarité Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Déshydratation cellulaire avec dilution du Na extra-cellulaire Glucose Glucose Glucose

12 augmentation de la pression oncotique extra-cellulaire
Exception plus rare: Augmentation de la pression oncotique Na+ /l  Osmolarité Nale  Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Na+ H2O Na+ Na+ Na+ Déshydratation cellulaire avec augmentation de la pression oncotique extra-cellulaire Pt Pt Pt

13 Hyponatrémie= HIC= Oedèmes cellulaires
d'autant plus discret que l'hyponatrémie est chronique et d'installation lente Nausées, vomissements Dégoût de l’eau Céphalées Troubles-neuropsychiques Somnolence Convulsions

14 Diagnostic : en 3 étapes Mesurer l'osmolalité plasmatique :
Evaluer le compartiment extracellulaire cliniquement Mesurer la natriurèse

15 1er étape: Mesurer l’osmolalité plasmatique
normale ( mosmol/kg) : hyperprotidémie, hyperlipidémie élevée (> 290 mosmol/kg) : hyperglycémie, mannitol basse (< 280 mosmol/kg) : hyponatrémie hypo-osmotique ® voir 2e étape

16 2eme étape: Evaluer le compartiment extra-cellulaire cliniquement
augmenté (oedèmes cliniques) : excès d'eau et de Na (eau > Na) = hyperhydratation extracellulaire * insuffisance cardiaque congestive * cirrhose et insuffisance hépatocellulaire * syndrome néphrotique * insuffisance rénale normal : excès d'eau isolé = hyperhydratation intracellulaire * SIADH (syndrome de Schwartz-Bartter) * hyperthyroïdie * hypocortisolémie diminué (signes cliniques de déshydratation) : déficit en eau et Na (Na > eau) = déshydratation extracellulaire ® voir 3e étape

17 3eme étape: mesurer la natriurèse
basse (< 10 mEq/l) : pertes digestives, pertes cutanées, 3e secteur non basse (> 20 mEq/l) : pertes rénales, insuffisance surrénale

18 Orientation diagnostique
Hyperprotidémie hyperTG Subst osmotique Ins cardiaque Ins hépatique Sd néphrotique Pertes rénales Diurétiques NIC Ins surrénales aigue Sd levée d’obstacle Pertes extra rénales Digestives Brûlures Sueurs SIADH Potomanie Sd des buveurs de bierre

19 Hyponatrémie avec secteur extracellulaire normal (dilution)
ETIOLOGIE Hyponatrémie avec secteur extracellulaire normal (dilution) SIADH : Néoplasiques  cancer bronchique à petites cellules tumeurs cérébrales cancers digestifs (estomac, pancréas, grêle) cancers de vessie, de prostate Hodgkin, LNH Pulmonaires : pneumopathies infect., BK, aspergillose Neurologiques : abcès, méningite hémorragie méningée, TC, polyradiculonévrites

20 SIADH (suite) : Endocriniennes : hypothyroïdie, insuffisance surrénale Médicamenteuses : carbamazépine, fibrates, ADT, phénothiaz., vincristine, cyclophosphamide et thiazidique Diverses : insuffisance cardiaque, cirrhose, ventilation mécanique, stress, douleur…

21 Myelinolyse centro-pontine
en cas de correction trop rapide car le cerveau s'est adapté à l'hypotonicité et une correction trop rapide va être toxique pour les oligodendrocytes et la myéline

22 Traitement: hyponatrémie aiguë
installée en moins de 36 h risque d'oedème cérébral mortel en cause : sécrétion aiguë de ADH suite à stress, nausées, hypoxie, hypotension,... souvent dans un contexte de perfusion hypotonique traitement : corriger la natrémie à raison de 1 à 3 mEq/l/h avec normalisation en 12 à 24 heures, par prescription de NaCl hypertonique

23 Traitement: hyponatrémie chronique
installée en plus de 48 h * risque : myélinolyse centropontine * traitement : max: 15 mEq/l/24 h ou 0,5 mEq/l/h (10 mEq/l/24h en cas d'hypokaliémie associée qu'il conviendra de corriger également) en cas de correction trop rapide (évaluée par un dosage de natrémie toutes les 4 h): perfusion de glucosé 5 % (1 l en 4 h entraîne une chute de 0,5 mEq/l) Évaluation des besoins en NaCl: Na (mmol) = (0,6 X poids Nal X 140) – (0,6 X poids obs X Na obs) [surestim.] Pas plus d’1/3 les premières 24 heures

24 Traitement: hyponatrémie chronique
évaluation de l'excès d'eau : 60 % x poids du corps x (natrémie observée/140) en pratique : - hyperhydratation extracellulaire : restriction hydrique (500 mL/j) et sodée et diurétique (LasilixR) - hyperhydratation intracellulaire (cf syndrome de Schwarz-Bartter) : injection de 1 g de NaCl/h (1 g = 17 mEq Na) avec évt LasilixR, à adapter à la variation de la natrémie, ou urée - déshydratation extracellulaire : perfusion de NaCl isotonique (1 l par 24 heures)

25 Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U Na+>140 mmol/l H2O
Milieu extra-cellulaire hypertonique Deshydratation cellulaire perte d’eau extra-cellulaire Na+>140 mmol/l Osmolarité > 300 mosmol/l Na+ Na+ Na+ K+ K+ K+ K+ Na+ Rein Diurèse Na U H2O H2O

26 L’hypernatrémie est un manque d’eau et non une surcharge en sel dans
A SAVOIR ++++ L’hypernatrémie est un manque d’eau et non une surcharge en sel dans > 99% des cas

27 Surcharge hydro-sodée avec hypernatrémie
Situation clinique exceptionnelle Iatrogène éventuellement:patient anurique perfusé avec une solution hypertonique..

28 DEFICIT EN EAU Causes: Clinique: Biologie: Traitement
Manque d’eau ( comateux, vieillard) Diabète insipide ou sucré Coup de chaleur Clinique: Déshydratation extra-cellulaire (perte de poids, plis cutané, sécheresses mucqueuses, hypotension) et cellulaire (obnubilation coma) Biologie: hypernatrémie Traitement Réhydratation isotonique +/- hypotonique Danger des hypernatrémies>160 mmol !

29 Hypernatremie due à une perte en eau: calcul du déficit en eau
Serum Na 150, Normal Na 140, homme 70 kg Déficit en eau totale = Pds (kg) x 0.6 x [ ] 140 70 x 0.6 x [0.06] = 2.8 L Eau= 60% poids si homme 50% femme 45% sujet agé

30 Danger de correction d’un hypernatrémie sévère
Risque: hématome sous dural chez l’adulte thrombose veineuse cérébrale chez l’enfant Pour natrémie > 165 mmol/l

31 Attention: Perte de volume extra-cellulaire à natrémie normale!!
Clinique: perte de poids pli cutané hypotension, choc Pas d’anomalies intra-cellulaire Causes: pertes digestives, hémorragie, néphrite avec perte de sel… Traitement Remplacement du volume extra-cellulaire avec NaCl isotonique, albumine, sang, autre soluté de remplissage suivant l’étiologie Osmolarité extra cellulaire normale Volume cellulaire normal