1 A.Gaudart D1 Février 2012 Infections maternofoetales Aspects bactériologiques.

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1 1 A.Gaudart D1 Février 2012 Infections maternofoetales Aspects bactériologiques

2 2 Plan 1.Objectifs des examens bactériologiques: définitions 2.Techniques de prélèvements 3.Bactériologie 4.Infections materno-foetales

3 3 1.Objectifs des examens bactériologiques : définitions

4 4 Prélèvements génitaux

5 5 Diagnostiquer chez la femme symptomatique ou non -Les infections génitales: vaginose, vaginite, mycose -Les infection sexuellement transmissibles (IST) - Faire l’examen systématique chez la femme enceinte en fin de grossesse avec recherche des agents pathogènes pour le nouveau né. - Rechercher une vaginose en cas d’ATCD d’accouchement prématuré - En présence de menace d’accouchement prématuré ou de rupture prématuré des membranes: chercher les BHRI (bactéries à haut risque infectieux pour le nouveau né)

6 6 Vaginite: une seule espèce bactérienne prolifère anormalement dans le vagin et remplace totalement ou partiellement les lactobacilles entraînant des signes de vaginite. Prurit, brûlure cervico- vaginales, leucorrhées. Vaginose: Plusieurs espèces (anaérobies) prolifèrent anormalement dans le vagin et remplacent totalement les lactobacilles: leucorrhées abondantes et malodorantes. (++ association prématurés). Toute vaginose bactérienne doit être traitée pendant la grossesse (Métronidazole per os) Endocervicite: peu de signes spécifiques, douleurs pelviennes Pathologies cervico-vaginales définitions

7 7 InfectionSymptomatologieGermes les plus fréquents vulviteErythème, prurit, écoulement purulent Levures, Staphylocoque, streptocoque, oxyures BartholiniteŒdème et écoulement purulent à l’orifice de la glande, douleurs, fièvre Bactéries pyogènes, gonocoque, bactéries anaérobies strictes vaginiteBrulures, prurit, écoulement vaginal anormal Trichomonas vaginalis, levures, streptocoque B, entérobactéries, staphylococcus aureus, Entérocoque et pathogènes du groupe III vaginoseleucorrhées abondantes et malodorantes G.vaginalis le plus souvent associée à germes anaérobies: Mobiluncus, Bacteroides, Prevotella, Atobopium vaginae…, mycoplasmes urogénitaux… CervicitePeu de signes spécifiques, douleurs pelviennes N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.hominis et M.genitalium

8 8 InfectionSymptomatologieGermes les plus fréquents Inflammation pelvienneEndométrite Salpingite Abcès tubaire Abcès ovarien pelvipéritonite N.Gonorrhoeae C.Trachomatis Anaérobies Mycoplasmes urogénitaux Actinomyces (infection sur stérilet) Chorio-amniotitefièvre maternelle, tachycardie (>100), liquide amniotique teinté, tachycardie fœtale (>160/min),hyperleucocytose maternelle (>15000), saignements vaginaux (germes: SB et E.coli), leucorrhées fétides Anaérobies Mycoplasmes urogénitaux Steptocoque du groupe B E.coli Chancre génital ou ulcération T.Pallidum H.ducreyi, C.trachomatis L1, L2, L3 Calymmatobacterium granulomatis

9 9 Pathologies cervico-vaginales exemple Vulvo-vaginiteUlcération génitale

10 10 Agents bactériens à transmission sexuelle possible N.gonorrhoeae U.urealyticum M.hominis et genitalium G.vaginalis T.pallidum C.trachomatis Calimmatobacterium granulomatis H.ducreyi Infections génitales hautes Ulcérations génitales Vaginose

11 11 Prélèvements autres

12 12 Rechercher une situation à risque d’infection maternofoetale - avant la naissance chez la mère: * PV (systématique à 35-37semaines ): toute la cavité vaginale en insistant sur le 1/3 inférieur (Recommandations ANAES 2002) * liquide amniotique si Rupture Prématurée des Membranes (RPM) - à la naissance chez la mère et /ou l’enfant: * liquide gastrique réalisé le plus vite possible +/- prélèvements périphériques * placenta

13 13 Rechercher une infection maternofoetale Prélèvements périphériques - à la naissance chez la mère et /ou l’enfant: * liquide gastrique réalisé le plus vite possible +/- prélèvements périphériques (oreille et anus) * placenta - après la naissance chez la mère et ou l’enfant: * prélèvements en fonction de la pathologie de la mère et de l’enfant

14 14 Rechercher une infection maternofoetale Prélèvements centraux - Hémoculture * chez la mère * chez le nouveau-né (gold standard) faible sensibilité (60%) due à la faible taille de l’inoculum, (1 ml de sang minimum) - Liquide céphalo-rachidien attention: ponction lombaire réalisée dans indications précises car ce n’est pas un geste « anodin ». Antigènes solubles

15 15 2. Quels examens chez la femme enceinte ? Techniques de prélèvement

16 16 Technique des prélèvements vaginaux Préciser le site de prélèvement et le contexte clinique sur le bon de demande ++ (IST?) Prélèvement vaginal: Mise en place spéculum stérile (sauf vulvite): prélèvement du cul de sac vaginal postérieur Ecouvillon stérile en coton sec (examen direct) et gélosé (culture) indication: vaginose, mycose, vaginite, IST Recherche du portage de Streptococcus agalactiae: Pas de spéculum : prélèvement au niveau du 1/3 inférieur lors de la dernière consultation avant la date prévue de l’accouchement (34-35ème SA) Toute lésion visible doit être prélevée

17 17 Technique de prélèvements d’endocol Préciser le site de prélèvement et le contexte clinique sur le bon de demande ++ (IST?) Prélèvement d’endocol: Mise en place spéculum stérile nettoyer l’exocol à l’aide d’une compresse stérile montée sur une pince imbibée d’eau stérile: tourner l’écouvillon plusieurs fois dans l’endocol et retirer en évitant tout contact avec les parois du vagin Ecouvillon stérile en coton sec (examen direct) et gélose(culture) indication: IST et BHRI Pour recherche de Chlamydia et Mycoplasme: grattage de la muqueuse pour récupérer les cellules écouvillon spécial de type bactopick ou cytobrosse et milieux de transport adapté Toute lésion visible doit être prélevée

18 18 Site de prélèvement Nombre d ’écouvillons Examens réalisésGermes recherchés Endocol1 écouvillon sec 1 écouvillon gélosé Cytobrosse ou bactopick+ milieux de transport spécifique Examen direct Culture germes banals Recherche et titrage mycoplasme Chlamydia trachomatis N.Gonorrhoeae Autres germes Mycoplasmes et Chlamydia trachomatis Vagin1 écouvillon sec 1 écouvillon gélosé Cytobrosse ou bactopick Transport spécifique Examen direct Culture Mycoplasme urogénitaux G.Vaginalis Mobiluncus Levures T.Vaginalis Autres germes Portage S.B Mycoplasmes

19 19 Technique de prélèvements pour une suspicion d’urétrite-IST Préciser le site de prélèvement et le contexte clinique sur le bon de demande ++ (IST?) Premier jet d’urine: 10 ml chez un patient n’ayant pas uriné depuis plus de 3 heures indication: IST Ecoulement urétral, avant le premier jet d’urine: recueillir le pus ou l’écoulement au niveau du méat urinaire Ecouvillon stérile en coton sec (examen direct) et gélosé (culture) Pour recherche de Chlamydia et Mycoplasme: grattage de la muqueuse pour récupérer les cellules écouvillon spécial de type bactopick ou cytobrosse et milieux de transport adapté

20 20 Ulcérations génitales Germes en cause Chlamydia trachomatis Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Calymmatobacterium granulomatis =Klebsiella granulomatis) Prélèvements grattage des lésions

21 21 Technique de prélèvements d’ulcération génitale Préciser le site de prélèvement et le contexte clinique sur le bon de demande ++ (IST?) Prélèvement d’ulcération génitale, contacter le laboratoire: - au centre de la lésion: recueil de sérosité (extemporané) T.pallidum - en bordure de lésion: pus - au plancher de la lésion Ecouvillon stérile en coton sec (examen direct) et gélosé (culture) Etat frais extemporané

22 22 Prélèvements autres

23 23 Diagnostic bactériologique (1) Prélèvements Prélèvements périphériques - avant la naissance chez la mère: * PV (systématique à 35-37semaines ): toute la cavité vaginale en insistant sur le 1/3 inférieur (Recommandations ANAES 2002) * liquide amniotique si RPM: écouvillon ou tube avec liquide (risque contamination++) - à la naissance: * liquide gastrique réalisé le plus vite possible +/- prélèvements périphériques (anus et oreille à l’écouvillon) * placenta (biopsies, nodules) - après la naissance: * prélèvements en fonction de la pathologie de la mère et de l’enfant

24 24 Diagnostic bactériologique (2) Prélèvements Prélèvements centraux - Hémocultures (aux épisodes fébriles ou suspects) * chez la mère * chez le nouveau-né (gold standard) faible sensibilité (60%) due à la faible taille de l’inoculum, (1 ml de sang minimum) - Liquide céphalo-rachidien attention: ponction lombaire réalisée dans indications précises. Antigènes solubles

25 25 Transport des prélèvements au laboratoire Milieux de transports nécessaires (N.gonorrhoeae, Chlamydia spp et mycoplasmes) Dans les 2 heures, germes fragiles+++

26 26 3. Bactériologie

27 27 Rappel: étapes du diagnostic bactériologique Examen direct et coloration de Gram: J0 expression semi-quantitative: bactéries, cellules, réaction leucocytaire, levures, trichomonas vaginalis Ensemencement de milieux de culture sélectifs et non sélectifs en aérobiose et anaérobiose : J0 incubation à 37°C 24 à 48 h- importance des informations cliniques++ Identification et antibiogramme: J1-J2 et + après lecture et interprétation des différents milieux de culture et des examens directs: caractère monomorphe ou polymorphe des cultures

28 28 Etapes du diagnostic direct bactériologique J0 Interprétation +++ Plusieurs techniques Milieux transports Conditions de prélèvement +++ EXAMEN DIRECT PRELEVEMENT

29 29 Coloration de Gram Cocci Gram (+)Gram (-) amaschaînette diplocoque grains de café Bacilles Gram (+)Gram (-) grosspiralésramifiésbipolaire incurvé Fins, longspalissade

30 30 Flore vaginale normale Groupe IGroupe IIGroupe III Fréquence de portage 98% des cas2 à 80% des cas0.1 à 2% des cas Ecologie bactérienne 10 6 -10 8 UFC/g de lactobacilles (flore de Döderlein), streptocoques α-hémolytiques, corynébactéries. <10 4 UFC/g de Streptococcus agalactiae, Enterococcus, entérobactéries, staphylocoques, bactéries anaérobies, Gardnerella vaginalis, mycoplasmes urogénitaux, Candida. Haemophilus sp, streptococcus pyogenes, pneumocoque, méningocoque, autres Neisseria et Moraxella.

31 31 Lactobacilles

32 32 " Meilleur diagnostic de vaginose au laboratoire: coloration de Gram" (R. Quentin 2005) Critères d’interprétation : Spiegel ou Nugent

33 33 Score de Nugent ScoreLactobacillesGardnerellaMobiluncus 0 > 30 0 0 1 5 à 30 < 1 1 à 5 2 1 à 4 1 à 4 > 5 3 < 1 5 à 30 4 0 > 30 0 à 3 points: flore normale 4 à 6 points: flore intermédiaire 7 et > à 7 points: flore évocatrice d’une vaginose

34 34 Flore vaginale 10 4 à 10 7 bactéries/ gr. de sécrétions vaginales Variations selon l’âge (disparition des lactobacilles chez la fillette et la femme ménopausée ), le stade du cycle ovarien, la grossesse et l’état immunitaire Cavités endocervicale, utérine, tubaire, péritonéale stériles

35 35 Etapes du diagnostic direct bactériologique J0 Interprétation +++ Adaptation +++ Plusieurs techniques Milieux transports Conditions de prélèvement +++ EXAMEN DIRECT CULTURESPlusieurs supports Plusieurs conditions puis PRELEVEMENT

36 36 SOLIDESLIQUIDES Types de milieux Standard ou minimun (tryptica-soja ) Enrichis (sang, charbon, sang cuit) Sélectif (détergent, cristaux, Antibiotique) Synthétique (une seule source de carbone et énergie) Automate de détection Conditions de culture Orientation particulière Standard En boîtes, en tubes Choix et réalisation des CULTURES J0

37 37 12-24H

38 38 Les techniques d’ identification PHENOTYPIQUE Diagnostic d’orientation Oxydase Aspect des colonies en culture Catalase Profil de sélectivité des cultures Confirmation Profil biochimique Profil chromatographique de la paroi (spécialisé) Recherche de marqueurs de virulence spécifiques (toxines ++) Séro-groupage (kits commerciaux limités mais standard) Sensibilité à des réactifs particuliers (composé O129, optochine) Tests rapides Microscopie Mobilité Forme Spores Le diagnostic direct bactériologique J1

39 39 Pathogènes opportunistes Statut de l’hôte Immunodépression sévère Complications chirurgicales Pathogènes « obligatoires » Virulence bactérienne Toxines +++ Confirmer l’IDENTIFICATION C’est connaître le pouvoir pathogène bactérien Faire la distinction entre contaminant, pathogène probable, pathogène certain C’est connaître le terrain et les facteurs de risque du patient C’est être sûr des conditions de réalisation du prélèvement

40 40 12-24H

41 41 IDENTIFICATION SENSIBILITE ANTIBIOTIQUES Méthodes variables Fonction de l’identification +/- Standardisation Milieux liquides Technique de référence Le diagnostic direct bactériologique J2 et +

42 42 4. Infections bactériennes materno-fœtales: Escherichia coli K1, Streptocoque du groupe B, Listeria monocytogenes

43 43 Epidémiologie Incidence : 3 à 8/00 naissances vivantes (pays développés). Infection intra-utérine responsable de 25 à 40 % d’accouchement prématuré (++prématurité< 30SA) Mortalité ~ 10% (prématurés++) Séquelles 10 à 30 % (surtout après méningites).

44 44 Définitions (1) Infection materno-fœtale: infection bacterienne du nouveau-né par transmission materno-fœtale qui se produit en période périnatale et qui s’exprime dès les premières minutes, premiers jours dans les premières semaines de vie post-natale. Infection certaine: infection prouvée par, au moins, un prélèvement positif à un seul germe dans un site normalement stérile (hémocultures et/ou LCR). Infection probable: infection diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique et documentée par un ou des prélèvements microbiologiques périphériques positifs à un seul germe pathogène (liquides gastrique et/ou anus et/ou oreille).

45 45 Définitions (2) Infection possible: infection diagnostiquée par une anomalie clinique et/ou biologique mais non documentée par un ou des prélèvements microbiologiques. Colonisation: présence d’un germe dans un prélèvement périphérique sans signes cliniques ni biologiques. Passage de la colonisation du nouveau-né à l’infection est fonction de: l’inoculum bactérien, de la virulence de la bactérie, de l’âge gestationnel et du statut immunitaire du nouveau-né.

46 46 Modes de contamination Muscle utérin Muqueuse utérine Placenta Chorion Chorion Amnios Liquide amniotique Col utérin Vagin

47 47 Modes de contamination -Voie hématogène: transplacentaire (bactériémie maternelle): listériose, pyélonéphrite, syphilis…: rare (a) -Voie ascendante: contamination du liquide amniotique par des germes provenant du tractus génital, mode de contamination le plus fréquent. RPM ou non (conséquence RPM) (b1) -Voie per-natale: contamination au cours du passage dans la filière génitale. (c) -Geste iatrogène: amniocentèse, biopsie trophoblastique (rare) - Voie postnatale : en général exogène (infection nosocomiale)

48 48

49 49 Flore cervico-vaginale normale Groupe IGroupe IIGroupe III Fréquence de portage 98% des cas2 à 80% des cas0.1 à 2% des cas Ecologie bactérienne 10 6 -10 8 UFC/g de lactobacilles (flore de Döderlein), streptocoques α-hémolytiques, corynébactéries. Pas de risque néonatal majeur <10 4 UFC/g de Streptococcus agalactiae, Enterococcus, entérobactéries, staphylocoques, bactéries anaérobies, Gardnerella vaginalis, mycoplasmes urogénitaux, Candida. Risque infectieux néonatal Haemophilus sp, streptococcus pyogenes, pneumocoque, méningocoque, autres Neisseria et Moraxella. Haut risque infectieux néonatal

50 50 Principaux germes responsables d’infections materno-fœtales 1.Streptocoque du groupe B = Streptococcus agalactiae - portage vaginal au cours de la grossesse 10 à 30% - 50% des infections materno-fœtales - contamination SURTOUT par voie ascendante lors du passage dans la filière génitale par voie hématogène: rare - responsable d’environ 80% des méningites des nouveaux-nés

51 51 2. Escherichia coli (K1: neurotropisme) - 2ème cause, ~ 30% des IMF. - portage vaginal 4 à 7% des femmes - Infection néonatale grave (38% de mortalité) - contamination SURTOUT lors du passage dans la filière génitale et par voie ascendante, par voie hématogène (septicémie compliquant une pyélonéphrite maternelle) et par voie horizontale (rare). Principaux germes responsables d’infections materno-fœtales

52 52 3. Listeria monocytogenes - rare - contamination ESSENTIELLEMENT par voie hématogène transplacentaire et EXCEPTONNELLEMENT par voie ascendante Principaux germes responsables d’infections materno-fœtales

53 53 Autres germes responsables d ’I.M.F Germes peu fréquents Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptocoques non B Entérobactéries autres que E.coli Haemophilus sp Staphylococcus aureus Staphylocoque coagulase - Anaérobies Mycoplasmes Pseudomonas sp Enterocoque responsables d’IST: N.gonorrhoeae (conjonctivite purulente et infection généralisée), C.trachomatis (conjonctivites néonatales et pneumopathies) responsables d ’ulcérations génitales: T.pallidum, C.trachomatis (biovar L.V), Haemophilus ducreyi, Calymmatobacterium granulomatis

54 54 Autres germes responsables d ’I.M.F Germes exceptionnels Campylobacter Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitidis Acinetobacter Brucella Salmonella typhi Candida albicans

55 55 Facteurs de risques d’IMF Rupture Prématuré des membranes (ouverture de la poche des eaux 12 h ou plus avant la mise en travail spontanée) Ouverture prolongée de la poche des eaux >18 heures (travail en cours) TV, manœuvres endo-utérines, pose de matériel étranger Petit poids, prématurité avant 37 SA (++ E.coli K1) Système immunitaire du nouveau-né souvent immature (prématuré++); germes en cause: mycoplasmes, E.coli, G.vaginalis, fusobacterium et Streptocoque B

56 56 Facteurs de risques « microbiologiques » Vaginite, vaginose (++ en début de grossesse), endocervicite Portage asymptomatique ++: une seule espèce bactérienne prolifère anormalement dans le vagin, avec ou sans persistance des lactobacilles, sans entraîner de pathologie vaginale. Les principales bactéries: SB, Ecoli K1, et rarement autres groupes II ou III. → Colonisation massive endocervicale pouvant provoquer RPM,MAP → Chorioamniotite: fièvre maternelle, tachycardie (>100), liquide amniotique teinté, tachycardie fœtale (>160/min),hyperleucocytose maternelle (>15000), saignements vaginaux, leucorrhées fétides

57 57 Signes cliniques d’IMF chez le nouveau né Fièvre ou hypothermie, difficultés à téter, teint gris, tachycardie, bradycardie, cyanose des extrémités, augmentation du temps de recoloration capillaire, désaturation, choc, geignements, difficultés respiratoires, dyspnée, SDRA, apnées, fontanelle tendue, somnolence, trouble du tonus, trouble de conscience, convulsions, ictére précoce, purpura, vomissements… « Tout nouveau-né qui va mal, surtout sans raison apparente est à priori suspect d’infection. »

58 58 Signes biologiques associés L’hémogramme: peu contributif au diagnostic de l’infection néonatale. CRP contributive à partir de la 12ème heure. La surveillance de la CRP permet d’apprécier l’efficacité de l’antibiothérapie et d’en adapter individuellement la durée dans les infections probables. Faux-positifs: inhalation méconiale, une nécrose tissulaire, instillation de surfactant exogène naturel. PCT non recommandé : variations horaires de son taux durant les 48 premières heures de vie, faux négatifs.

59 59 Stratégie thérapeutique Nouveau-né symptomatique: Antibiothérapie en urgence après bilan clinique, bactériologique et biologique. Adaptation secondaire au germe retrouvé. Association de 2 ATB est recommandé dans toutes les situations (Blactamine+aminoside) si préoccupant (troubles hémodynamiques, respiratoire ou neurologique ou si fièvre chez la mère) trithérapie amoxicilline+céfotaxime+aminoside. Nouveau-né asymptomatique: arguments anamnésiques, bactériologiques et biologiques.

60 60 Streptocoque du groupe B Streptococcus agalactiae

61 61 Epidémiologie et portage du SGB Commensal des muqueuses digestives et génitales Portage génital (asymptomatique) chronique, transitoire ou intermittent: femmes enceintes ~ 10 à 30%. Risques liés au portage: - infections néonatales graves (septicémie, méningite, pneumonie…) - accouchement prématuré, avortement. - chorioamniotite, endométrite. 50% des infections materno-fœtales précoces. Globalement 1% des enfants colonisés développeront une infection

62 62 Facteurs de risques D’IMF à Streptocoque B (SB) Présence de SB dans le PV du 9ème mois Infection à SB lors d’une grossesse antérieure Bactériurie à SB lors de la grossesse Prématurité Ouverture prolongée de la poche des eaux > 18 heures Rupture prématurée des membranes (avant travail) Fièvre per-partum Chorioamniotite TV>6, monitorage interne, déclenchement.

63 63 Pouvoir pathogène SB (1) Infection précoce du nouveau-né Infection survenant dans les 7 premiers jours de la vie Forme caractérisée par: - septicémie - atteinte pulmonaire : détresse respiratoire ++ - méningite dans 20% des cas Associée le plus souvent à des complications obstétricales RPM, prématurité, infection maternelle…

64 64 Pouvoir pathogène SB (1)

65 65 Infection tardive du nouveau-né survient entre le 7ème jour de vie et le 2ème mois survient entre le 7ème jour de vie et le 2ème mois septicémie septicémie méningite dans 85% des cas ++ méningite dans 85% des cas ++ localisations profondes à rechercher localisations profondes à rechercher parfois ostéoarthrite d’une grosse articulation parfois ostéoarthrite d’une grosse articulation Pouvoir pathogène SB (2)

66 66 Infections maternelles Chorioamniotites Endométrites du post-partum SB responsable de 25% des bactériémies après césarienne infections cutanées d’une plaie de césarienne (rare)

67 67 Transmission SURTOUT par voie ascendante+++ Rarement par voie hématogène lors d’une bactériémie maternelle Période post natale, transmission horizontale: rare à partir de la mère, ou de nouveaux- nés malades ou porteurs asymptomatiques, exceptionnel à partir du personnel.

68 68 Pathogénicité cellulaire : facteurs de virulence 1- Adhérence aux cellules épithéliales et colonisation - épithélium vaginal - membrane placentaire - épithélium respiratoire - endothélium de la barrière hémato-méningée 2- Invasion cellulaire: effet cytolytique direct, transcytose  hémolysine/cytolysine, Hyaluronate kinase, camp factor 3- Echappement à la clairance immunologique - résistance à la phagocytose, résistance intracellulaire à la bactéricidie (carotenoid vs ROS), activation de réponses inflammatoires - capsule

69 69

70 70 Etapes de l’infection néonatale

71 71 Diagnostic bactériologique (1) Prélèvements Prélèvements périphériques - avant la naissance: * PV (systématique à 35-37semaines ): toute la cavité vaginale en insistant sur le 1/3 inférieur (Recommandations ANAES 2002) * liquide amniotique si RPM - à la naissance: * liquide gastrique réalisé le plus vite possible +/- prélèvements périphériques * placenta - après la naissance: * prélèvements en fonction de la pathologie de la mère et de l’enfant

72 72 Diagnostic bactériologique (2) Prélèvements Prélèvements centraux - Hémoculture * chez la mère * chez le nouveau-né (gold standard) faible sensibilité (60%) due à la faible taille de l’inoculum, (1 ml de sang minimum) - Liquide céphalo-rachidien attention: ponction lombaire réalisée dans indications précises car ce n’est pas un geste « anodin ». Antigènes solubles

73 73 Diagnostic bactériologique (3) Examen direct - coloration de Gram: Cocci Gram + diplocoques et/ou chaînettes, appréciation semi-quantitatives des leucocytes.

74 74 - Cultures sur: * gélose au sang * gélose au sang ANC * Mueller-hinton * milieu sélectif ne sélectionne que les souches ß hémolytiques  Colonies 3-4mm, petite zone de ß hémolyse (presque cste) aérobiose ou anaérobiose ou CO 2 37° - Caractères biochimiques * catalase -

75 75 - Caractères antigéniques * antigène de groupe polysaccharidique (Ag de paroi). Classification de Lancefield: à partir de la culture pure: extraction enzymatique de l ’antigène de groupe et agglutination avec particules de latex recouvertes d’anticorps  Streptex: B recherche antigènes solubles dans LCR et urines détection rapide de colonisation vaginale par agglutination de particules de latex sensibilisées * antigène de type: polyoside capsulaire associé à une protéine (sérotype) Détection antigène de groupe

76 76 Diagnostic bactériologique (4) PCR en direct sur PV en per partum (pas de statut)

77 77 Traitement Infection déclarée: amoxicilline+aminoside Pas de traitement pendant la grossesse si portage vaginal (ne sert à rien : instabilité du portage)

78 78 Prophylaxie (PV 35-37 SA) Recommandations de l ’ANAES (septembre 2001) Une ou plusieurs de ces situations: - précédente naissance avec enfant infecté - bactériurie au cours de la grossesse - portage vaginal de SGB pendant la grossesse - accouchement < 37ème semaine - RPM >12h - fièvre maternelle >38° au cours du travail NON Pas de prophylaxie OUI Pénicilline G ou ampicilline pendant le travail Si allergie clindamycine ou erythromycine

79 79 Dépistage du Streptococcus agalactiae chez la femme enceinte Intérêt: prévenir le risque d’infection materno-fœtale à Streptocoque du groupe B (S.agalactiae) PV (systématique à 35-37semaines ): toute la cavité vaginale en insistant sur le 1/3 inférieur, spéculum non nécessaire

80 80 Antibioprophylaxie per-partum (recommandations ANAES-2001) Doit être débutée précocement au cours du travail Pénicilline G+++ (5 millions d ’UI puis 2,5 millions d ’UI en IV toutes les 4h) jusqu ’à l ’expulsion ou amoxicilline en IV 2g puis 1 g toutes les 4h Si allergie à la pénicilline, faire un antibiogramme (résistance possible aux macrolides) alternatives: - érythromycine ou clindamycine - céphalosporine de 3ème génération même si risque d ’allergie croisée?

81 81 Escherichia coli K1 (1) BGN appartenant à la famille des entérobactéries, germe prédominant de la flore intestinale. ~ 30% des IMF, 1ère cause chez les prématurés. Portage asymptomatique vaginal: 10 à 20% et 5 à 7% de E.coli K1. Sérotype K1(capsulaire) plus redoutable. Infections graves, 2 ème cause de méningite néonatale après SB Mortalité 38% environ. Méningite: 50% de séquelles neurologiques

82 82 Escherichia coli K1 (2) Colonisation des muqueuses oropharyngées et intestinales du nouveau-né, translocation sanguine: bactériémie, passage de la barrière hémato-méningée. Passage barrière intestinale et méningée dépend de l’inoculum bactérien groupe phylogénétique, sérotype capsulaire (K1), gènes de virulence.

83 83 Escherichia coli K1 (3) Prélèvements périphériques - avant la naissance: * prélèvement vaginal * liquide amniotique si RPM - à la naissance: * liquide gastrique réalisé le plus vite possible +/- prélèvements périphériques * placenta (face interne) - après la naissance: * prélèvements en fonction de la pathologie de la mère et de l’enfant

84 84 Escherichia coli K1 (3) Prélèvements centraux - Hémoculture * chez la mère * chez le nouveau-né (gold standard) faible sensibilité (60%) due à la faible taille de l’inoculum, au faible volume de sang prélevé chez le nouveau-né et encore plus chez le prématuré (1 ml de sang minimum) - Liquide céphalo-rachidien attention: ponction lombaire réalisée dans indications précises car ce n’est pas un geste « anodin ». Antigènes solubles

85 85 Escherichia coli K1(4) Bactériologie -Gram: BGN -Pousse sur milieux usuels, utilisation de milieux sélectifs (Drigalski) -identification biochimique (Api 20E, automatisation) -test d’agglutination K1 (Ag capsulaire) -Antibiogramme Traitement β-lactamines+aminosides

86 86 Listeria monocytogenes Habitat: Saprophyte et ubiquitaire sol, eaux, plantes, matières fécales, aliments d’origine végétale et animale portage asymptomatique chez l’homme (digestif 1 à 10%) et chez l’animal Grande capacité de résistance dans le milieu extérieur, se multiplie à 4°C (réfrigérateur). Bactérie détruite par la cuisson et la pasteurisation.

87 87 Epidémiologie Contamination indirecte la plus fréquente origine alimentaire ++ * toutes les catégories d’aliments crus ou transformés peuvent être contaminés avec des taux variables (en général élevés) * contamination à tous les stades de la chaîne alimentaire Contamination directe rare avec animaux infectés: concerne sujets exposés Contamination inter-humaine peu fréquente

88 88 Epidémiologie Environ 50 cas/an signalés en France en 2006 Listériose: maladie à déclaration obligatoire DDASS Biologistes CNR Cliniciens InVs Souche de listeria Patient Interrogatoire alimentaire Fiche de D.O Questionnaire alimentaire BEH n° 9/2004

89 89 Pouvoir pathogène (1) Listériose humaine: contexte clinique particulier groupes à risques: - femmes enceintes - nouveaux-nés - sujets immunodéprimés - sujets âgés Létalité entre 20 et 30% quelle que soit la forme clinique (plus élevée lors des 2 premiers trimestres de grossesse).

90 90 Pouvoir pathogène (2) Listérioses materno-foetales (17%) Incubation de 3j à 8 semaines. Femme enceinte Infection souvent asymptomatique ou symptômes discrets Syndrome pseudo grippal++ - Infection au cours des 2 premiers trimestres de la grossesse  souvent avortement ou naissance d’un enfant infecté  si diagnostic et antibiothérapie précoces:  naissance enfant normal - Grossesses  28 semaines  chorio-amniotite, morts in utero, prématurité, morts nés, infectés, indemnes (25% cas)

91 91 Pouvoir pathogène (3) Listérioses materno-foetales (17%) Nouveau-né contamination du fœtus par voie sanguine, transplacentaire - forme précoce: 1 ères heures de la vie à 5 jours septicémie, éruption cutanée, méningite 2/3 cas  forme majeure: foyers granulomateux multiples = granulomatose septique infantile - forme tardive: plusieurs jours après la naissance méningite, troubles respiratoires, conjonctivite, anémie  pronostic moins sombre si antibiothérapie précoce

92 92 Pouvoir pathogène(4) Listériose de l ’adulte (83%) ( femmes enceintes exclues) Bactériémies (62%) infections du système nerveux central (34%) méningites, méningo-encéphalites, encéphalites, rhombencéphalites Formes très rares de localisations diverses (4%) hépatites, pleurésies, arthrites, infections oculaires, endocardites, abcès de localisations diverses Diarrhées

93 93 Physiopathologie Chez l’hôte infecté Bactéries ingérées - entrent dans tissu intestinal au niveau des entérocytes et passent ensuite dans tissus plus profonds grâce à l’interaction internaline-E cadherine - gagnent ganglions lymphatiques et circulation sanguine Organe cible: foie bactéries se x dans hépatocytes, afflux polynucléaires  lyse hépatocytes  bactériémie prolongée  atteinte placenta et système nerveux central

94 94 D’après Hamon et al, Nature 2006 Trafic des bactéries à réplication intracellulaire Exemple: Listeria monocytogenes

95 95 Diagnostic bactériologique(1) Prélèvements Mère hémoculture++++, placenta++, lochies, peu d’intérêt du PV Nouveau-né hémoculture, LCR, liquide gastrique, méconium, oreille… Autres cas, adultes hémoculture, LCR (méningite classiquement lymphocytaire ou panachée), lésions cutanées

96 96 Diagnostic bactériologique(2) 1er jour Examen direct: coloration de Gram - petits bacilles Gram + Cultures sur- gélose au sang - trypticase soja 37°- aérobie ouCO 2 - ANC éventuellement

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98 98 Diagnostic bactériologique (3) Identification - 2ème jour - Observation des cultures * sur gélose au sang  étroite zone de  hémolyse * sur trypticase soja  petites colonies translucides gris bleuté * hydrolyse rapide de l’esculine (2-3 heures) * mannitol- mobilité  + à 25°c, - à 37°c - Galerie d ’identification biochimique: Api listéria à ensemencer à partir des réisolements - Antibiogramme

99 99 Diagnostic bactériologique(4) Sérotypie - 14 antigènes somatiques et 4 antigènes flagellaires définissent 17 sérovars (test d’agglutination) * 1/2a, 1/2b, et 4b essentiellement rencontrés chez l ’homme * 4b prédominant en France, en particulier pour les formes maternofoetales et les infections du SNC. Pulsotypie - comparaisons des souches par électrophorèse en champ pulsé Méthode de référence Réservés aux laboratoires de référence (CNR): intérêt épidémiologique.

100 100 Sérodiagnostic Pas une méthode de diagnostic - séroagglutination ou détection des antilistériolysines O(LLO) - méthode d’appoint au diagnostic si germe non isolé:  suspicion de listériose au cours d ’une grossesse fébrile  Limites !!! A interpréter avec prudence * nécessité absolue de 2 sérums * absence de standardisation des réactifs * seuil de portage dans la population donc immunité de base

101 101 Nouvelles approches diagnostiques PCR en temps réel à partir d ’échantillons de LCR ou d’autres liquides biologiques: détection et quantification de l’ADN de Listeria monocytogenes L’isolement de Listeria reste le meilleur moyen de diagnostic Laboratoires Spécialisés: CNR

102 102 Sensibilité aux antibiotiques Principaux antibiotiques actifs - pénicillines surtout ampicilline, amoxicilline - aminosides surtout gentamicine - cotrimoxazole, tétracyclines, érythromycine, chloramphénicol, vancomycine Pas d ’activité des céphalosporines de 3 ème génération Traitement de l ’infection listérienne: amoxicilline + gentamicine * patients allergiques: cotrimoxazole vancomycine et macrolides (sauf dans formes méningées)

103 103 Prévention (femmes enceintes, immunodéprimés, personnes âgées) Aliments à éviter: fromages au lait cru, croûtes de fromage, fromages rapés, poissons fumés, graines germées crues, charcuteries du « terroir », préférer les produits pré-emballés, éviter surimi, tarama, coquillages crus. Règles d’hygiène à respecter: cuire les aliments crus d’origine animale, laver les légumes crus et les plantes aromatiques, conserver les aliments crus séparéments des aliments cuits, se laver les mains et les ustensiles au contact avec des aliments crus, nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l’eau javellisée le réfrigérateur, les restes alimentaires devront être réchauffés soigneusement avant consommation. DO depuis 1998.

104 104 Quels examens pratiquer en cas de RPM (ANAES 2001)? PV, liquide amniotique pour recherche de BHRI: SB, E.coli K1, autre entérobactéries, H.influenzae, S.aureus, S.pyogenes, pneumocoque et méningocoque. Recherche d’une vaginose bactérienne Endocol: uniquement si à risque de MST Hémoculture: si fièvre

105 105 CAT devant une RPM RPM après 37 SA: déclenchement RPM entre 25 SA et 36 SA: ATB systématique, amoxicilline IV pendant 24h puis relais per os 7j adapté à l’antibiogramme éventuellement en première intention. Erythromycine en cas d’allergie, transfert vers un centre adapté niveau 2b et 3. Surveillance clinique et biologique. Si chorioamniotite déclenchement RPM avant 25 SA: pas de consensus

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