Faut-il tout inscrire dans le dossier médical? F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa (01-10-04)

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1 Faut-il tout inscrire dans le dossier médical? F Lemaire, Hôp Henri Mondor Créteil Outcome Réa (01-10-04)

2 Le dossier médical en réanimation Le dossier médical instrument : de travail et de communication au sein de l ’équipe soignante? de défense de l ’institution hospitalière si contentieux? ou de communication entre celle-ci et les patients/familles?

3 Transmission du dossier médical Loi “Droits des malades” du 4-03-2002 (art. L 1111-7 du CSP), Décret du 29-04-02 (R 1111-1 à 9) Les recommandations de l’ANAES (JO n°65 du 17-03-04)

4 Transmission du dossier médical Toute personne a accès à son dossier Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin Dans un délai de 8 jours Mineurs: parents Psychiatrie: présence d’un médecin possible Si décès: ayant droits Consultation sur place possible, ou copie du dossier (payant)

5 Transmission du dossier médical. Qu’est ce que le dossier médical? 1.Informations “formalisées” recueillies lors des consultations,à l’admission et au cours du séjour: - lettre du médecin traitant - motifs admission - conclusion examen initial - soins dispensés, prescriptions aux urgences - informations relatives au séjour (état clinique, imagerie,…) et à la démarche médicale - dossier d’anésthesie, CRO - consentement si nécessaire (recherche) - dossier transfusionnel - prescriptions - dossier infirmier - correspondance

6 Transmission du dossier médical 2. Informations « formalisées » à la fin du séjour: - Compte rendu d’hospitalisation - lettre de sortie - prescriptions, ordonnance de sortie - modalités de sortie - fiche de liaison infirmière

7 Transmission du dossier médical Informations “formalisées”: l’observation? Compte-rendus plus que docs originaux L’absence de docs peut être considérée comme une dissimulation La CADA peut avoir une définition plus extensive

8 10 recommandations aux réanimateurs (1) (Réanimation 2001; 10: 571-81) 1. Une information globale orale associée à un complément écrit sous 3 formes : ãune traçabilité de l'information dans l'observation médicale ãune traçabilité de l'information dans le cahier IDE ãle livret d'accueil 2. Une information apportée à la famille des patients hospitalisés 3. Une information apportée par une équipe structurée et visible ãLa connaissance par les familles du rôle des soignants ãL'information apportée par un binôme médecine-IDE ãRéunions régulières médecin-IDE au moins hebdomadaires ãSalle d'attente et salle réservée à l'information

9 Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

10 Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

11 Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion ds des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

12 Transmission du dossier médical Essais, protocoles, évaluations…hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique (6- 08-04): - essais non interventionnels (art 1121-1-1°) - soins courants (art 1121-1-2°) - prélèvements, produits corps humain (art L.1211-2)

13 Transmission du dossier médical Essais, protocoles, évaluations …hors loi Huriet (cf loi santé pub 9-08-04) et loi bioéthique: - avis CPP, ou autre comité éthique (SRLF) - information - et/ou consentement - affichage ds les services (id CNIL)

14 Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

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16 La loi droits des malades 2002-303 du 4-03-02 Art L.1412-14 « Tout professionnel ou établissement de santé ayant costaté ou suspecté la survenue d’un accident médical, d’une affection iatrogène, d’une infection nosocomiale ou d’un événement indésirable asocié à un produit de santé doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente. »

17 Transmission du dossier médical: problèmes Dans le dossier médical: - iatrogénie - infections nosocomiales - inclusion dans des protocoles de recherche - des informations confidentielles sur les patients, les familles,… - arrêt/limitation des soins actifs

18 Décisions de fin de vie en réanimation

19 1. Soins de base : Hydratation, nutrition, hygiène NIVEAUX DE SOINS EN REANIMATION (S. Grosbuis et col. Réan. Urg. 2000) 3. Traitements "actifs" : a - étiologiques b - suppléance vitale (life saving) :. Hémodynamique. support inotrope. ventilation artificielle. hemodialyse 2. Soins de confort : Sédation, analgésie

20 Recommandations Committee of the Mass Genl Hospital, 1976, NEJM A - Engagement thérapeutique maximal B -Idem mais ré-évaluation quotidienne C - Limitations de certaines thérapeutiques D - Traitement de confort uniquement RAPIN M, 1979, Bull Acad N Méd 1 - Engagement thérapeutique maximal 2 - Maintien des thérapeutiques en cours. Pas d’escalade 3 -Traitement de confort uniquement

21 1) Limitation des soins: - Poursuivre le traitement existant, mais ne pas débuter de nouvelle thérapeutique (hémodialyse, ventilation artificielle, catécholamines plafonnées, pas de transfusion, etc….) - DNR: pas de massage cardiaque - Triage : Refus d ’admission ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

22 2. Arrêt des soins actifs ) : a) Traitement de confort b) Arrêt :. des inotropes. de l'hémodialyse. de la ventilation artificielle Extubation ABSTENTION THERAPEUTIQUE EN REANIMATION

23 DECISION TO WITHDRAW MECHANICAL VENTILATION VENTILATION  : WEANING IMV PSV T-PIECE FiO 2  V T  PEEP  RR  Extubation ??? DEATHDEATH + Morphine Benzos Barbiturate

24 Extubation Doses de morphiniques en fin de vie M Farthouk (2002)

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26 Transmission du dossier médical

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30 Injection de KCl IV : jamais !

31 KCl iv: l’ ”accompagnement” à la française? … 07-98: Ch Malèvre 08-98: JP Duffaut (Midi Pyr.) 04-02: Besançon 09-03: Humbert/ Chaussoy 11-02: Dordogne

32 Arrêt / limitation des soins actifs en réanimation: Éviter les poursuites pénales 1) obtenir le consensus - avec la famille, au sein de l ’équipe médicale, avec les infirmières 2) établir des protocoles écrits, se référant à des textes officiels (soc. Savantes, CCNE,…) 3) inscrire dans le dossier médical les discussions, les décisions, ce qui a été dit à la famille 4) les informations confidentielles?

33 Le rapport J Leonetti (06-04) les décisions de fin de vie

34 Transmission du dossier médical;: Conclusions Le dossier médical était traditionellement un document de travail destiné aux médecins; il est devenu un élément du “dialogue” avec les malades/familles… Tout dossier peut être transmis C’est une pièce majeure dans toute procédure judiciaire À charge…ou à décharge