© Société AFM 42 – Tous droits réservés Formation ORION® 31/05/2016 1 01h30 V2016-5.

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1 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Formation ORION® 31/05/2016 1 01h30 V2016-5

2 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Qui sommes-nous?  Société privée issue du groupe Air France  Diffuse le savoir faire acquis dans le milieu aérien 31/05/2016 2 AFM42…  Transfert méthodologique vers d’autres compagnies vers l’industrie et les services (SNCF, Airbus, Accor, France Telecom, Santé,…)  Recherche et développement détection des risques systémiques à signaux faibles changements de paradigme et de culture compétence

3 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 3 Absence de conflit d’intérêts 31/05/2016 Votre (vos) formateur(s),  Prénom NOM  (Prénom NOM) et les concepteurs de cette formation,  Frank DEBOUCK  Henri PETIT déclarent l’absence totale de conflit d’intérêts.

4 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 4 Définitions 31/05/2016  REX : Retour d’EXpérience  CREX : Comité de Retour d’EXpérience  RMM : Revue de Mortalité et Morbidité ou Revue de Morbi-Mortalité  ORION® : méthode d’analyse systémique d’événement proposée

5 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 5 Proposition de timing  0h10/0h10 Tour de table  0h15/0h25 Gestion des risques, CREX et RMM  0h45/1h10 Analyse systémique ORION® + exemple  0h10/1h20 Facteurs clés de succès d’ORION®  0h10/1h30 Questions et évaluations

6 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 6 Check-list documents 31/05/2016 Feuille(s) de présence............................remplie(s) Livret support...........................................distribué

7 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 7 Gestion de risques et CREX / RMM Comité de Retour d’Expérience Revue de Mortalité et de Morbidité

8 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 8 Gestion des risques et système complexe Le monde de la santé aujourd’hui :  Nombreux périmètres d’activité différents  Interaction de multiples acteurs, de professions différentes  Maîtrise de tels « systèmes complexes » par la seule organisation verticale devenue impossible  Nécessité d’une appropriation des démarches d’amélioration par les équipes de périmètres réduits (services, unités de soins, etc.)  L’outil de cette démarche de progrès : le retour d’expérience (signalements) et son traitement

9 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Prévention et traitement des anomalies… 31/05/2016 9 Ce sont les « précurseurs » Les écarts ou anomalies produisant les accidents ont généralement été décelés lors d’incidents antérieurs, souvent sans conséquence Lorsqu’ils deviennent fréquents, ils sont le signe d’une forte exposition aux risques et doivent être traités avec la même attention qu’un EIG* * Evénement Indésirable Grave

10 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 10 Des précurseurs à l'accident majeur 1 10 30 600précurseurs incidents accidents accident majeur gravité V5 310310 31/05/2016 Pyramide de Bird (1969) – Heinrich (1931)

11 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 11 Sécurité et système complexe ACCIDENT PROCEDURES OPERATIONNELLES CONDITIONS DE TRAVAIL POLITIQUE ET ORGANISATION FONCTIONNEMENT DE L’EQUIPE EXECUTANTS – INDIVIDUS - PATIENT L’événement, l’incident ou l’accident provient toujours d’une succession de défaillances du système... V4 090209 Le modèle de James REASON Si une seule de ces défaillances avait pu être corrigée à temps... 31/05/2016

12 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 12 Évènements observables Dossiers incomplets Mauvaise orientation patient Erreur de posologie détectée à temps, etc. La solution : le REX (Retour d’Expérience) Retour d’expérience (REX) Visibilité sur les précurseurs, analyse et mise en œuvre d’actions correctives Évènements invisibles sans REX

13 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 13 Deux démarches de retour d’expérience Examen Clinique, para- clinique… Thérapeutique Actes techniques Chaîne de soins État inattendu État attendu RMM réactif CREX pro-actif Interrogatoire Diagnostic Analyse événements écarts / référentiel événement : accident, incident ou précurseur Prescription État initial

14 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 2010 14 Actions correctives ou paravalanches…

15 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 15 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9P10 P11 Pn … Quels périmètres dans l’établissement ? (2) A l’intérieur de chaque périmètre : traitement des signalements + décisions du CREX + mise en œuvre des actions correctives Coordonne Traite les interfaces Synthétise Propose Organisation permettant l’analyse d’incidents, accidents et précurseurs : (réactif et préventif ) GDR* Qualité Petit établissement * Gestion des Risques

16 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 16 CREX/RMM dans son périmètre Exemple de périmètre Personnes pouvant conduire une analyse d'événement (tout acteur formé du périmètre avec au moins une personne par profession)

17 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 17 Le CREX  Le CREX (Comité de Retour d‘Expérience) réunit un groupe d'acteurs d'un périmètre d'activité (Pôle, service,….)  Il comprend :  Le référent (chargé de récolter les signalement, de les classer et de les présenter aux membres du CREX)  Une personne par corps de métier du service concerné  Le Responsable Qualité ou GDR du service lorsqu’il existe sinon celui de l’établissement  L’analyste de l’événement retenu au CREX précédent  Si possible un invité (différent à chaque session)

18 © Société AFM 42 – Tous droits réservés  Identifier les futurs « analystes »  Tout acteur peut faire partie du pool d’analystes : secrétaire, médecin, IDE, AS, IBODE, IADE, manipulateur, physicien, dosimétriste, biomed, informaticien, pharmacien, préparateur…  Un pool d’analystes doit permettre de répartir les analyses pour en assurer la pratique (minimum souhaitable 1 à 2 analyses par an et par analyste)  Des « binômes » peuvent être désignés – un seul des deux est nommé « analyste »  Former le pool d’analystes à la méthode ORION  De nouveaux analystes pourront rejoindre le pool par la suite (formation complémentaire pour assurer une certaine rotation) 31/05/2016 18 Les analystes

19 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 19 Un ordre du jour systématique : 1.Écoute des événements du mois (organisés et classés par le référent) 2.Choix (collégial) d’un événement 3.Choix (collégial) de l’analyste de l’événement choisi (parmi le panel des personnes formées à ORION ® ) 4.Écoute de l’analyse ORION ® de l’événement choisi lors du précédent CREX 5.Choix d’une action corrective pour cet événement, du responsable et de l’échéance (si l’action corrective retenue est lourde : l’accompagner d’une action simple et visible rapidement) 6.Suivi des actions correctives pour la totalité des événements non soldés 7.Choix des actions de communication 8.Dates des prochains CREX (sur au moins 3 mois) Le déroulé d’un CREX 25’ 5’ Exemple de découpage du temps

20 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 20 Le CREX est une instance de décision Le CREX décide de :  l’événement à analyser d’ici le prochain CREX ;  l’identité de l’analyste responsable de cette analyse ;  l’action corrective à mettre en œuvre (une action corrective lourde est accompagnée d’une action simple et visible rapidement).

21 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 21 CREX et performance collective Le CREX permet de changer progressivement notre culture en privilégiant la recherche de la performance collective plutôt que celle de la performance individuelle…

22 © Société AFM 42 – Tous droits réservés L’analyse systémique ORION® 31/05/2016 22 Henri Petit henri.petit@afm42.frhenri.petit@afm42.fr Frank Debouck frank.debouck@afm42.frfrank.debouck@afm42.fr

23 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 23  Une méthode rigoureuse d’analyse d’événement  Une méthode accessible à tous  Une méthode adaptée aux systèmes complexes  Une méthode qui permet de proposer des actions correctives concrètes à l’équipe CREX (ou RMM) Son but : améliorer le système dans son ensemble Qu’est-ce que la méthode ORION® ? V5 310310

24 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/201624 Ce que n’est pas la méthode ORION® La méthode ORION® n’est pas une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun dans l’événement étudié V4 090209

25 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 25 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

26 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 26 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

27 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 27 Étape I : collecter les données Objectif : Rassembler toutes les informations sur l'événement, son contexte et sa gestion, sur les plans :  technique  organisationnel  humain  environnement V4 090209 31/05/2016

28 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 28 Quelles données, qui les collecte, quand ?  Collecter toutes les données susceptibles de permettre de reconstruire le scénario de l’événement et son contexte  Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé  C’est l’analyste (désigné par le CREX au sein de l’équipe formée à l’analyse) qui doit recueillir les données.  Il est important que l’analyste ne soit pas à la fois juge et partie donc indépendant de l’événement  Ni trop tôt (les acteurs pouvant être, dans certain cas, encore perturbés par l’événement)  Ni trop tard (risque de perte d’informations). V4 090209 31/05/2016

29 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 29 Comment collecter les données ?  Un but : rassembler les faits dans leur totalité, auprès de tous les acteurs impliqués, en recueillant les visions partielles de chacun  Une attitude: le pilote de l’analyse doit rester neutre dans ses formulations.  Une préparation de la collecte à partir de :  documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings…  une liste de personnes à rencontrer (y compris celles impliquées dans les phases de préparation et de planification des activités concernées)  Trois manières de collecter les données:  entretiens individuels  débriefings collectifs  déclarations écrites V4 090209 31/05/2016

30 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 30 Quelle méthode pour recueillir les données ?  Une collecte de données en deux temps :  1er temps : des questions exploratoires ouvertes pour laisser la personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu  2ème temps : des questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané.  Un recueil de suggestions d’actions correctives : Demander à l’interviewé ou au groupe s’il a des suggestions à faire pour éviter que l’événement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation.  Une validation systématique des données recueillies par les personnes écoutées V4 090209 31/05/2016

31 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

32 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 32 Étape II : reconstituer la chronologie des faits Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) V4 090209 31/05/2016

33 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 33 Trier pour déterminer les faits, classer  Faire le tri (reformuler si besoin est) pour sélectionner les faits et uniquement des faits  Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné et doit pouvoir être défini par une phrase simple sous la forme active, de type : un sujet, un verbe et un complément «il (elle) n’a pas suivi la procédure» n’est pas un fait mais une action inappropriée (écart)  Ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et l’heure (faisant apparaître l’avant, le pendant et l’après) V4 090209 31/05/2016

34 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 34 Valider l’étape  A la fin de cette étape il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis.  Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s’assurer de la validité et de la cohérence du scénario. Cette validation constitue la garantie d’une base solide pour continuer l’analyse. V4 090209 31/05/2016

35 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 35 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

36 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 36 Étape III : identifier les écarts Objectif : Repérer parmi les faits les écarts aux attendus, les états défaillants, les actions inappropriées ou, plus simplement, tout ce qui semble mériter d’être exploré et expliqué. V4 090209 31/05/2016

37 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 37  La collecte des données va permettre au pilote de l’analyse de déceler des écarts par rapport :  au référentiel défini au sein de l’établissement  à une procédure ou à une consigne écrite permettant de répondre à un événement identifié  à une “règle de l’art” généralisée et acceptée par une majorité d’intervenants Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées  Plus généralement, à côté de la chronologie des faits, le pilote de l’analyse fera ressortir les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées Quels écarts ? V4 090209 31/05/2016

38 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 38 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

39 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 39 Étape IV : rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Objectif : Trouver « les causes » en explicitant les relations de cause à effet entre les faits, c’est-à-dire en déterminant les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer :  les écarts aux attendus  les états défaillants  les actions inappropriées V4 090209 31/05/2016

40 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Ressemblance entre deux types de pousse-seringue Sous- effectif dans le service Pousse- seringue Inconnu de l’IDE 5 types de pousse-seringue dans l'établissement Pas de mode d'emploi « Pas nécessaire, tout le monde le connaît » Pas de lever de doute Culture du « On sait faire, on se débrouille" Pas de briefing Erreur de réglage de pousse-seringue de morphine Absence de do-list BPS* non enseignées BPS* non enseignées Avec quelles questions ? Evénement Erreur de réglage du pousse-seringue Pas de formation effective des renforts Absence de logiciel de planification Pas de coordination des achats Avec deux questions : « pourquoi ? » et « était-ce suffisant ? » 40 Procédure incomplète Erreur de planification Absence de procédure Absence de formation aux Facteurs Humains Pression du temps * BPS : Bonnes Pratiques de Sécurité Absence de formation aux Facteurs Humains IDE d'un autre service appelée en renfort

41 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 41 Rechercher les facteurs contributifs  Afin de comprendre l’enchaînement des faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers.  La reconstitution du mécanisme de l’événement nécessite de partir des faits aboutissant à l’événement et de se poser les questions suivantes :  qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?  était-ce suffisant ?  Les « facteurs contributifs » (ou causes directes) sont les relations de cause à effet entre les faits qui expliquent les écarts aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées. Ils sont directement reliés à l’événement.  Cette reconstitution se fait par itération. V4 090209 31/05/2016

42 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 42 Rechercher les facteurs influents  Les relations de cause à effet entre les faits, facteurs contributifs de l’événement, sont souvent éclairés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent.  Ils sont appelés « facteurs influents » (ou « causes indirectes »).  Ils constituent des fragilités du système global que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements.  Ils aident à comprendre voire compléter certains facteurs contributifs. V4 090209 31/05/2016 Exemples : travaux, réorganisation, vieux ou nouveau logiciel, expérience, sous-effectif, vendredi soir, niveau de communication, etc.

43 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 43 Quatre grandes familles de facteurs à explorer événement technique organisation, processus environnement humain V4 090209 31/05/2016

44 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 44 Prépondérance du facteur humain Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche des facteurs contributifs et influents : Conscience de la situation Stress Erreur Physiologie Prise de décision Communication opérationnelle Synergie d’équipe Système complexe Interface homme-machine Vigilance collective V4 090209 31/05/2016

45 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 45 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

46 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 46 Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Objectif : Trouver des actions permettant d’éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés afin de les proposer au CREX (ou RMM) avec pour chaque action :  sa description  l'entité chargée de sa mise en œuvre V4 090209 31/05/2016

47 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 47 Déterminer les actions envisageables  Proposer des actions permettant d’éliminer les facteurs contributifs et les facteurs influents et non les symptômes repérés en cours d’analyse  Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents (prendre en compte les suggestions recueillies lors des interviews ou/et brainstorming éventuel en groupe)  L’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et de revenir à une situation normale stabilisée peut être une des actions envisageable V4 090209 31/05/2016

48 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 48  Proposer ensuite la spécialité/le métier/l’instance responsable de la prise en charge de l’action corrective (pas de nom de personne) Le CREX (ou la RMM) désignera la personne pour chacune des actions retenues V4 090209 31/05/2016  S’assurer de la pertinence des actions correctives proposées  Pour chaque action, analyser son contexte d’application pour s’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques Sélectionner les actions à proposer

49 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 49 Étape I : Collecter les données Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement Étape III : Identifier les écarts Étape IV : Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Étape V : Proposer les actions à mettre en œuvre Étape VI : Rédiger le rapport d’analyse Les 6 étapes d’une analyse V4 090209 31/05/2016

50 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 50 Étape VI : Rédiger le rapport d'analyse Objectif : Retracer le résultat des principales étapes de la méthode dans un rapport clair et lisible pour une personne externe au processus d’analyse pour servir de base à la décision du CREX (RMM). Forme : Le tableur Excel ou équivalent utilisé pour élaborer l’analyse peut constituer le rapport d’analyse. Toute autre forme simple et rapide à saisir est également acceptable. V4 090209 31/05/2016

51 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Contenu du rapport d'analyse 31/05/2016 51 Identification de l'événement Métier du rédacteur de la fiche, date de rédaction, date de l’événement, libellé succinct et conséquences de l’événement. Chronologie des faits en y repérant les écarts Description des facteurs contributifs Repérage des facteurs influents Actions correctives proposées Métier ou instance proposé pour la mise en œuvre de l’action Support : le tableau d’analyse constitue un support adéquat Respect de l’anonymat : le seul nom de personne contenu dans le rapport d’analyse est celui de l’analyste. Les autres intervenants cités ne le sont que par leur fonction, métier ou état (IDE1, IDE2, MED1, MED2, MER1, MER2, AS1, AS2, patient X, patient Y, etc.) V4 090209

52 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 52 Conclusion Les conditions de réussite d’une analyse :  La désignation par le CREX de l’analyste : il est le garant de la démarche et compétent sur le sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’événement.  La confiance entre l’analyste et les acteurs sollicités conditionne la qualité des données.  La conduite de l’analyse dans des délais proches de la détection de l’événement.  L’insertion de l’analyse dans une démarche REX organisée et acceptée Les conditions de la bonne utilisation d’une analyse :  La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par la RMM – CREX  La communication V4 090209

53 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 53 Le tableau d’analyse V4 090209 31/05/2016

54 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 54 Le tableau d’analyse V4 090209 31/05/2016 Actions correctives proposéesMétier proposé (ou entité) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

55 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 55 Exemple de tableau d’analyse rempli V4 090209 31/05/2016

56 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 56 Exemple de tableau d’analyse rempli V4 090209 31/05/2016 Actions correctives proposéesMétier proposé (ou entité) 1 Compléter la procédure de commandeAS 2 Former les AS à la passation de commandeCS 3 Désigner un AS référent pour la saisie de commandeCS 4 Rappeler la procédure de commande en réunion de serviceCS 5 Compléter la procédure de transmission de consignes IDE 6 Faire une demande pour passer à la denrière version du logicielChef de Pôle 7 8 9 10

57 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Exemple de construction d’une analyse 57 Aux urgences, utilisation d’une bouteille d’air en pensant avoir affaire à de l’oxygène

58 AC7 : IDE AC3, AC4, AC5 et AC7 : rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d'un briefing lorsqu'on doit l'adapter ou la préciser  Non conscience de la situation  Tunnelisation liée au stress  Délégation d'administration non contrôlée  Idem ci- dessus pour O²  Absence de répartition des tâches AC3 →  Pratique usuelle de l'implicite  Absence de passation de consignes Cadre AC6 : revoir l'aménagement, l'éclairage et le rangement du local de stockage du matériel médical  Local sombre  Eloignement du local  Clés dans l’infirmerie  Erreur de sélection de bouteille  Bouteilles en vrac et non rangées Cadre AC4 : enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le service AC5 : faire un rappel en réunion de service sur l'utilisation de l'O2  Pratique usuelle du glissement de tâches dans le service  Délégation de tâche non organisée  Non prise en compte de la nature médicamenteuse de l'O² AC3  Pas de leadership identifié  Absence de répartition des tâches AC1 : faire une demande d'équipe- ment en prises de tous les boxes AC2 : hiérarchiser l'attribution des box en fonction de la pathologie AC3 : faire une demande de formation aux Facteurs Humains pour tous les personnels du service AC1 et AC3 : Chef de service AC2 : IDE avec MED  Les box ne sont pas tous équipés de prises  Pas de hiérarchisation dans l'attribution des box  Stress avancé 21:32Patient réanimé 21:28 Simultanément à la réanimation, MEDECIN demande l'augmentation débit O². IDE 2 intervient sur la bouteille et constate qu'il s'agit d'une bouteille d'air 21:27 Arrivée MEDECIN et arrêt cardiaque pendant explication de la situation 21:18 INTERNE applique masque 21:17 Retour AS avec la bouteille. IDE 2 qui termine l'administration de Dobutamine demande à l'AS de brancher la bouteille sur le masque. 21:16 IDE 3 est appelée au bip pour une autre urgence. Restent INTERNE + IDE 2 21:15 L'AS prend une bouteille d'air dans le local du matériel médical 21:15IDE 2 administre Dobutamine 21:12 IDE 3 reste en assistance de l’INTERNE et demande à l’AS de se procurer O² 21:12 IDE 2 va préparer Dobutamine 21:12 INTERNE demande une injection de Dobutamine et l'administration O² 21:10 Transfert par brancard du patient dans box dispo. Prise en charge par INTERNE, IDE 2, IDE 3 et AS 21:08 IDE 1 d'accueil fait le constat d'une détresse respiratoire et bipe INTERNE + IDE 2 urgences Ma 30 21:05 Patient X arrive aux urgences, présenté comme cardiaque par accompagnement famille : utilisation d'une bouteille d'air en pensant avoir affaire à de l'oxygène 58 21:22 Etat du patient se détériore rapidement et INTERNE bipe MEDECIN 21:29 Patient transféré dans box voisin équipé de prise après dégagement d'un patient en pathologie bénigne Dominique Dupont  Patient installé dans box non équipé de prises  Patient en pathologie bénigne déjà installé en box équipé de prise  Pas d'analyse de la situation EVENEMENT : PILOTE DE L'ANALYSE DATE HEURE FAITSECARTS FACTEURS CONTRIBUTIFS FACTEURS INFLUENTS ACTIONS CORRECTIVES METIER ou ENTITE

59 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/201659 Synthèse des actions correctives proposées V4 090209 Actions correctives proposéesMétier proposé (ou entité) 1 Faire une demande d’équipement en prises de tous les boxChef de service 2 Hiérarchiser l’attribution des box en fonction de la pathologieMédecin urgentiste 3Faire une demande de formation aux FH de tous les personnels du serviceChef de service 4Enseigner les techniques de délégation/contrôle dans le serviceCadre 5Faire un rappel en réunion de service sur l’utilisation de l’O2Cadre 6 Revoir l’aménagement, l’éclairage et le rangement du local de stockage de matériel médical IDE 7 Rédiger une répartition des tâches standard prévoyant la nécessité d’un briefing lorsqu’on doit l’adapter ou la préciser IDE 8 9 10

60 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 60 Les facteurs clés de succès d’ORION® Écouter pour comprendre

61 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Objectif de la pratique  Ecouter le système pour identifier et comprendre les fragilités ayant conduit à l’événement analysé  Proposer au CREX (ou à la RMM) des actions correctives issues d’une analyse systémique ORION® de qualité 31/05/2016 61

62 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 62 Description de la pratique Collecte des données Les référentiels et les documents liés à l’événement + Les règles de l’art + L’écoute des acteurs et/ou témoins 1 Élaboration du scénario Chronologie et contexte 2 Identification des écarts Actions inappropriées Etats défaillants Ecarts aux attendus Faits méritant d’être investigués 3 Recherches des causes Les facteurs contributifs Les facteurs influents Par domaine : technique organisationnel humain environnement Proposition d’actions correctives 4 Elaboration du rapport ou mise en forme du tableau Collecte des données Les référentiels et les documents liés à l’événement + Les règles de l’art + L’écoute des acteurs et/ou témoins 1 Collecte des données liées à l’événement Référentiels Documents Règles de l’art Ecoute des acteurs et/ou témoins 1 Élaboration du scénario Chronologie et contexte 2 Elaboration du Scénario Sélection des faits Chronologie Contexte 2 Recherche des causes Les facteurs contributifs Les facteurs influents Par domaine :  TECHNIQUE  ORGANISATION  FACTEUR HUMAIN  ENVIRONNEMENT 4 Proposition d’actions correctives 4 Proposition d’actions correctives 5 6

63 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Description de la pratique  Étape 1 – Collecte des données  Réunir et lire les documents de référence  Rencontrer rapidement les acteurs de l’événement, les mémoires vont s’estomper avec le temps et les dossiers deviendront difficiles à récupérer (archivages).  Pour mener les interviews : o Privilégier l’écoute active o Privilégier les questions ouvertes o Prendre en compte les suggestions d’actions correctives 31/05/201663

64 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Description de la pratique  Étape 2 – Élaboration du scénario  La collecte des données doit permettre d’établir le scénario présenté sous forme d’un chronogramme. Cette étape relie de manière séquentielle les actions et les éléments du contexte.  Ne garder que les faits avérés  La qualité de cette étape, qui doit être incontestable, est garante d’une bonne analyse. Il va falloir s’assurer que l’on passe bien de faits en faits de manière logique et aussi précise que possible. 31/05/2016 64

65 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Description de la pratique  Étape 3 - Identification des écarts A partir de la chronologie des faits, il s’agit de souligner tous les écarts :  Les actions inappropriées  Les états défaillants  Les écarts aux attendus  Étape 4 - Recherche des causes  Pour chaque écart, identifier le pourquoi et le pourquoi du pourquoi (ce sont les facteurs contributifs et influents qui sont à mettre en regard de chacun des écarts).  Pour chaque réponse à un « pourquoi ? » se demander : était-ce suffisant ? Balayer successivement les 4 domaines*. Le pourquoi du regard systémique : même dans le cas d’événements apparemment très simples, il n’y a rarement, voire jamais, qu’une seule cause. * Technique, Organisation, Facteur Humain, Environnement 31/05/201665

66 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Description de la pratique  Étape 5 - Propositions d’actions correctives Les actions correctives doivent être :  reliées aux facteurs contributifs ou aux facteurs influents,  constructives,  réalistes,  et si possible simplificatrices. Toujours proposer une entité ou un métier pour mettre en œuvre l’action corrective Il ne doit jamais y avoir de recommandation de nature disciplinaire 31/05/2016 66

67 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Description de la pratique  Étape 6 – Élaboration du rapport  L’utilisation d’un rapport standardisé et formaté est recommandée (notamment tableau Excel)  Ce rapport « anonymisé » sera présenté en CREX (ou à la RMM) 31/05/2016 67

68 © Société AFM 42 – Tous droits réservés L’essentiel des facteurs clés de succès  Mener l’analyse dans les quelques semaines qui suivent l’événement  Rester factuel  Faire valider le scénario final par les acteurs interrogés  Proposer des actions correctives en rapport avec l’événement (ne pas s’en écarter)  Qualifier d’analyste référent un analyste qui a mené avec succès deux analyses 31/05/2016 68

69 © Société AFM 42 – Tous droits réservés Points de vigilance  Assurer une rotation des analystes  Former régulièrement de nouveaux analystes à la méthode  Rester vigilant à la rigueur des analyses : une analyse superficielle ne doit pas être refaite en CREX ou en RMM (seul un complément ou une reprise de l’analyse peut être demandé pour la prochaine session) 31/05/2016 69

70 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 70 Check-list documents finale 31/05/2016 Fiche d’évaluation de la qualité...........remplie

71 © Société AFM 42 – Tous droits réservés 31/05/2016 71 MERCI de votre attention