Le dossier médical en milieu hospitalier Le dossier médical en milieu hospitalier.

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1 Le dossier médical en milieu hospitalier Le dossier médical en milieu hospitalier

2 ÉvolutionÉvolution Loi du 31 décembre 1970, n° 70-1319 Qui prévoit que les établissements de santé sont tenus de communiquer le dossier des malades au médecin appelé à leur dispenser des soins. (Art. 28)

3 ÉvolutionÉvolution Décret n° 74-27 du 14 janvier 1974 L’article 41 impose aux médecins hospitaliers de donner aux malades les informations sur leur état ainsi que sur les traitements et soins qui leur sont proposés dans les conditions fixées par le Code de déontologie

4 ÉvolutionÉvolution Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 Dans les établissements de santé, les conditions de communication entre médecins, établissements de santé et patients, du carnet de santé s’appliquent selon les articles L. 162-1-1 et suivants et R. 162-1-1 et suivants du Code de la sécurité sociale. Toute personne accueillie a accès, sur sa demande, aux informations la concernant et contenues dans les fichiers informatiques de l’établissement.

5 ÉvolutionÉvolution Loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 L’usager a un droit d’accès aux documents administratifs. Il en fait la demande au directeur de l’hôpital.

6 ÉvolutionÉvolution Loi du 31 juillet 1991, n° 91-748 Obligation pour les établissements de santé de communiquer le contenu du dossier médical des patients par l’intermédiaire du praticien qu’ils désignent.

7 ÉvolutionÉvolution Décret du 30 mars 1992, n° 92-329 Dossier médical et information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés

8 ÉvolutionÉvolution Circulaire ministérielle DGS/DH/95 n° 22, 6 mai 1995 Relative aux droits du patient hospitalisé et comportant une charte du patient hospitalisé : l’information donnée au patient doit être accessible et loyale. Le patient participe aux choix thérapeutiques qui le concernent. Un acte médical ne peut être pratiqué qu’avec le consentement libre et éclairé du patient.

9 ÉvolutionÉvolution Décret n° 95-1000 du 6 septembre 1995 L ’article 45 du Code de déontologie médicale stipule : « Indépendamment du dossier de suivi médical prévu par la loi, le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d ’observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques ».

10 ÉvolutionÉvolution Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 Relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. J.O. du 5 mars 2002

11 ÉvolutionÉvolution Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 J.O du 30 avril 2002 Relatif à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1.

12 PrincipePrincipe L ’article L.1111-7 de la santé publique énonce : L ’article L.1111-7 de la santé publique énonce : « Toute personne a accès à l ’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé… Elle peut accéder à ces informations directement ou par l ’intermédiaire d ’un praticien qu ’elle désigne et en obtenir communication… »

13 ProblématiqueProblématique Environ 8 % des réclamations reçues par les hôpitaux de l’AP- HP (soit 458 réclamations en 1999 sur un total de 5691) concernent la communication du dossier médical, ce qui en fait un des motifs majeurs de mécontentement des usagers recensés au sein des hôpitaux de l’AP-HP. Environ 8 % des réclamations reçues par les hôpitaux de l’AP- HP (soit 458 réclamations en 1999 sur un total de 5691) concernent la communication du dossier médical, ce qui en fait un des motifs majeurs de mécontentement des usagers recensés au sein des hôpitaux de l’AP-HP.

14 La constitution du dossier médical est une obligation Selon le Code de la santé publique, Art. R. 710-2-1 (Décret n° 92-329 du 30 mars 1992, art. 1 er ) Selon le Code de la santé publique, Art. R. 710-2-1 (Décret n° 92-329 du 30 mars 1992, art. 1 er ) Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé publique ou privé. D ’une façon générale, il comprend les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l ’établissement, lors de l ’accueil au service des urgences ou au moment de l ’admission et au cours du séjour hospitalier.

15 Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour à La fiche d’identification du malade ; à Le document médical indiquant le ou les motifs de l’hospitalisation ; à Les conclusions de l’examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ; à Les comptes rendus des explorations para- cliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d’anatomie et de cytologie pathologiques ;

16 Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour à La fiche de consultation pré-anesthésique, avec ses conclusions et les résultats des examens demandés, et la feuille de surveillance anesthésique ; à Le ou les comptes rendus opératoires ou d’accouchement ; à Les prescriptions d’ordre thérapeutique ; à Lorsqu’il existe, le dossier de soins infirmiers ;

17 Les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour à (Décret n° 94-68 du 24 janv. 1994, art. 2) “ La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d’incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l’article R. 666-12-24. ”

18 Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier àLe compte rendu d’hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ; à Les prescriptions établies à la sortie du patient ; à Le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers. Cependant, les informations recueillies auprès de tiers n ’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ne sont pas communicables au patient.

19 Pour obtenir communication de son dossier médical le patient doit formuler cette demande au responsable de l ’établissement ou à la personne désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés. Pour obtenir communication de son dossier médical le patient doit formuler cette demande au responsable de l ’établissement ou à la personne désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés. Le destinataire de cette demande doit, avant toute communication, s ’assurer de l ’identité du demandeur ou s ’informer de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire. Le destinataire de cette demande doit, avant toute communication, s ’assurer de l ’identité du demandeur ou s ’informer de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire.

20 Transmission du dossier médical Deux modes de transmission du dossier médical sont prévus : Une consultation des informations sur place, gratuite, avec remise le cas échéant de copies de documents; Une consultation des informations sur place, gratuite, avec remise le cas échéant de copies de documents; L ’envoi de copies des documents. Seuls les frais de photocopies seront facturées au demandeur, ainsi que les frais de port si le patient sollicite un envoi de son dossier médical. L ’envoi de copies des documents. Seuls les frais de photocopies seront facturées au demandeur, ainsi que les frais de port si le patient sollicite un envoi de son dossier médical. En aucun cas l ’établissement ou le service ne doivent se dessaisir du dossier médical.

21 Les clichés d ’imagerie médicale ne figurent pas sur la liste des pièces que comprend a minima le dossier médical (art. R.710-2-1 du code de la santé publique). Les clichés d ’imagerie médicale ne figurent pas sur la liste des pièces que comprend a minima le dossier médical (art. R.710-2-1 du code de la santé publique). Le principe essentiel est que les comptes rendus, les résultats d ’examens et les clichés d ’imagerie médicale significatifs doivent a priori être conservés par l ’hôpital (circulaires du 2 août 1960 et du 24 août 1983). Le principe essentiel est que les comptes rendus, les résultats d ’examens et les clichés d ’imagerie médicale significatifs doivent a priori être conservés par l ’hôpital (circulaires du 2 août 1960 et du 24 août 1983).

22 Toutefois, le règlement intérieur type des hôpitaux de l ’AP-HP adopte une position intermédiaire et prévoit qu ’ « il est délivré, sans redevance supplémentaire (…) aux malades qui en font la demande, des reproductions des clichés d ’imagerie médicale essentiels figurant dans leur dossier médical (art. 101) ». Toutefois, le règlement intérieur type des hôpitaux de l ’AP-HP adopte une position intermédiaire et prévoit qu ’ « il est délivré, sans redevance supplémentaire (…) aux malades qui en font la demande, des reproductions des clichés d ’imagerie médicale essentiels figurant dans leur dossier médical (art. 101) ».

23 Dossier médical…oui…mais... La jurisprudence considère que le patient à droit à la vérité, mais qu’ il faut la lui apprendre avec ménagements et précaution. La jurisprudence considère que le patient à droit à la vérité, mais qu’ il faut la lui apprendre avec ménagements et précaution. La loi permet l ’accès à l ’ensemble des informations concernant la santé du patient. La loi permet l ’accès à l ’ensemble des informations concernant la santé du patient. ý Mais alors qu’ en sera-t-il de la découverte de la pathologie par la lecture du dossier médical ?