Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie

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1 Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie
Angines Emilie MARTIN Assistante Hospitalo-Universitaire Laboratoire de Bactériologie CH Lyon Sud FGSM 3, 24 Septembre 2012 CH Annonay le 15 juin 2010

2 Généralités (1) Épidémiologie Clinique
 9 millions d’angines diagnostiquées / an en France Majorité = origine virale +++ Habituellement bénin, gravité potentielle liée à certaines étiologies Clinique = infection douloureuse et fébrile des amygdales (voire de l’ensemble du pharynx) Installation rapide Fièvre (intensité variable) Douleur constrictive spontanée de l’oropharynx Odynophagie Adénopathies satellites douloureuses à la palpation Données OMS 2008 (Pilly)

3 Généralités (2) 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes
Angines érythémateuses et érythématopultacées Angines pseudo-membraneuses Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Angines vésiculeuses

4 Généralités (2) 4 types anatomocliniques avec étiologies différentes Angines érythémateuses et érythématopultacées Angines pseudo-membraneuses Angines ulcéreuses ou ulcéro-nécrotiques Angines vésiculeuses 80-90 %

5 Formes érythémateuses
Angines érythémateuses et érythématopultacées Formes érythémateuses Oropharynx inflammatoire Augmentation du volume des amygdales Formes érythématopultacées Oropharynx inflammatoire Enduit punctiforme facile à décoller recouvrant les amygdales

6 Étiologies Antibiotiques totalement inefficaces !!!
Enfants > 3 ans : 60 à 75 % virus Adultes : 75 à 90 % virus Virus +++ : rhinovirus, coronavirus, VRS, Myxovirus influenzae et parainfluenzae, adénovirus, EBV… Bactéries : Streptococcus pyogenes (Streptocoque b-hémolytique du groupe A) Très rarement : autres streptocoques β-hémolytiques (C et G) Arcanobacterium haemolyticum (angine + rash cutané) .. Antibiotiques totalement inefficaces !!! → Traitement symptomatique !!!

7 Caractères bactériologiques de S. pyogenes
Cocci à Gram positif en diplocoques ou chaînettes Catalase négative, anaérobie préférentiel Culture sur milieux riches (gélose au sang) Colonies β-hémolytiques

8 Rares dans les pays industrialisés (1 %)
Angines à S. pyogenes Évolution généralement favorable en quelques jours mais : Complications toxiniques : scarlatine et choc toxique Complications suppurées locales : Phlegmon péri-amygdalien Abcès rétropharyngé Adénite cervicale suppurative Cellulite cervicale Syndromes post-streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu Fièvre + atteinte articulaire + atteinte cardiaque (endocarde) 1 à 3 % après angine à S. pyogenes non traitée (10 cas/an) Glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux… Prévention des complications : ATBthérapie systématique des angines à S. pyogenes Rares dans les pays industrialisés (1 %) Phlegmon périamygdalien = Fièvre élevée, odynophagie, otalgie, trismus, Tuméfaction du voile du palais + œdème de la luette Abcès rétropharyngé = Fièvre, dysphagie douloureuse + dyspnée Adénite cervicale suppurative = Douleurs cervicales suivies d’un torticolis fébrile avec AEG 4 Syndromes post-streptococciques : Rhumatisme articulaire aigu, Glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux, Chorée de Sydenham Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique Le plus souvent post-infection cutanée (10 à 20j après) Rare ( cas/an en France) Mécanisme : dépôt de complexes immuns (affinité de certains Ag streptococciques pour le glomérule) Preuves de l’efficacité de la prévention par ATB non apportées Érythème noueux = Dermohypodermite nodulaire aiguë Chorée de Sydenham Survenue tardive (jusqu’à plusieurs mois après) et installation progressive Clinique : mouvements involontaires, anarchiques, diffus, bilatéraux Régression spontanée en quelques mois

9 Diagnostic étiologique
Pourquoi différencier virus/strepto ? Lutter contre la sur-prescription d’antibiotiques Mise en place d’une antibiothérapie si S. pyogenes prévention des complications (RAA) limitation de la dissémination à l’entourage accélération de la guérison (24 h) Moyens diagnostiques Clinique peu discriminante Tests de diagnostic rapide (TDR) du S. pyogenes (Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge) La prévention des complications loco-régionales par l’ATBthérapie n’est pas clairement établie

10 Tests de diagnostic rapide du Strepto A = Doctor’s test
Principe : test immuno-chromatographique rapide détectant les antigènes de paroi spécifiques de S. pyogenes Performances VPN ≥ 96% ; VPP ≥ 90%, Spécificité ≥ 95%, Sensibilité ≥ 90% → Tests d’élimination du diagnostic d’angine à S. pyogenes Rapidité (environ 5 min) et simplicité = diagnostic immédiat au cabinet du médecin Indications Chez l’enfant à partir de 3 ans Chez l’adulte si clinique évocatrice: score Mac-Isaac >=2 VPN : valeur prédictive négative (« si le résultat d’un test est négatif, alors la probabilité de ne pas avoir la maladie et/ou le microorganisme est de… ») VPP : valeur prédictive positive (« si le résultat d’un test est positif, alors la probabilité d’avoir la maladie et/ou le microorganisme est de… »)

11 Exemple de Doctor’s test

12 Diagnostic bactériologique : prélèvement de gorge
Peu réalisé en pratique (délai de 1-2 j) Intérêts Non indiqué dans la prise en charge des angines à strepto A (Recommandations de bonne pratique Nov AFSAPPS) Isolement de S. pyogenes et autres  Obtention de l’antibiogramme Prélèvement Écouvillonnage des amygdales Éviter tout contact salivaire Avant antibiothérapie 2 écouvillons (Examen direct + Mise en culture)

13 Antibiothérapie des angines à S. pyogenes
Indications : TDR+ S. pyogenes toujours sensible aux b-lactamines !!! Traitement historique : pénicilline V pdt 10 j Traitement de référence : amoxicilline pdt 6 j (1 g x 2/j) Alternatives : si allergie pénicillines : C2G ou C3G orales pdt 4-5 j si CI b-lactamines: Macrolides pdt 3 à 5 j Actuellement: résistance <10%  antibiogramme non nécessaire Traitement symptomatique : Antalgiques Antipyrétiques

14 Récapitulatif : recommandations de bonne pratique (Afssaps, 2011)
Score Mac Isaac:

15 Angines pseudo-membraneuses

16 Origine virale = EBV Clinique = Mononucléose infectieuse Diagnostic
Asthénie profonde + fièvre + adénopathies + angine Guérison spontanée en 3-4 semaines avec asthénie prolongée Diagnostic Notion de contage (maladie du baiser) Syndrome mononucléosique (non spécifique) MNI-test Sérologie EBV Traitement Symptomatique (antalgiques + antipyrétiques) + Repos !!! Pénicilline A contre-indiquée (éruption cutanée)

17 Origine bactérienne = Corynebacterium diphtheriae
Clinique = Diphtérie Angine + fébricule + adénopathies + dysphonie + toux et voix rauque (croup) Complications toxiniques : atteintes myocardique, neurologique et rénale Urgence diagnostique et thérapeutique !!! Diagnostic Signes cliniques + mauvaise ou absence de vaccination +++ Séjour en zones d’endémie (PVD et Europe de l’est) Plvt de gorge en urgence avec information du laboratoire +++ Traitement Sérothérapie + ATBthérapie (pénicilline G ou A pdt 14 j) Hospitalisation et vaccination systématiques Maladie à déclaration obligatoire à la ARS atteintes myocardique (syndrome malin secondaire de Marfan, risque de décès brutal), neurologique (paralysies de localisations variées) et rénale

18 Calendrier vaccinal 2012

19 Angines ulcéro-nécrotiques

20 Angine de Vincent Généralités Clinique Diagnostic Traitement
Forme la plus fréquente (mauvaise hygiène buccodentaire) Association fusospirochétienne (Fusobacterium + spirochète appelé Treponema vincenti) Clinique Ulcération unilatérale profonde, recouverte de membranes grisâtres Fièvre + odynophagie latéralisée + adénopathie + Haleine fétide Diagnostic Examen clinique + contexte Prélèvement de gorge pour Examen direct uniquement Traitement ATBthérapie : pénicilline V ou métronidazole (Flagyl®) pénicilline V pdt 10 j

21 Chancre syphilitique Clinique Diagnostic Traitement
Absence de signes généraux Ulcération peu profonde, peu douloureuse, indurée Adénopathie satellite unilatérale, indolore Diagnostic Pas de prélèvement de la lésion Sérologie syphilis Traitement ATBthérapie : pénicilline retard en 1 injection IM Recherche d’autres IST + traitement partenaire(s) !!!! RQ : devant une angine ulcéro-nécrotique traînante, il faut évoquer une hémopathie, une agranulocytose ou un cancer amygdalien

22 Angines vésiculeuses Étiologie toujours virale (entérovirus, Herpes simplex virus) Diagnostic clinique uniquement Herpangine (coxsackie A) Enfants de 1 à 7 ans (épidémies estivales) Fièvre + pharyngite + vésicules + muqueuse inflammatoire Traitement symptomatique, guérison spontanée Syndrome pied-main-bouche (coxsackie A16, entérovirus 71) Stomatite + éruption maculovésiculeuse mains et pieds Angine herpétique Gingivostomatite Soins de bouche + aciclovir si primo-infection

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