TD altération de la fonction visuelle. Dr E. Trichet C.C.A. service du Pr Ridings ophtalmologie.

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1 TD altération de la fonction visuelle. Dr E. Trichet C.C.A. service du Pr Ridings ophtalmologie

2 Madame X, 62 ans se présente avec une gêne visuelle du côté droit depuis 2 mois et un œil rouge du même côté apparu il y a 10 jours. L’interrogatoire rapporte les éléments suivants : ATCD familiaux : RAS, ATCD personnels : asthme mal précisé et une atopie modérée. L’examen ophtalmologique ramène les éléments suivants : acuité visuelle OD : 4/10èmes avec -2, OG 8/10èmes avec +1. L’examen à la lampe à fente correspond à la photo ci dessous jointe. Le fond d’œil est normal.

3 Q1. Détailler simplement les éléments visibles sur la photographie. Expliquer la réfraction présentée par la patiente. acuité visuelle OD : 4/10èmes avec -2, OG 8/10èmes avec +1.

4 Q2. La pression intraoculaire est à 10 mm de mercure à droite et 15 mm de mercure à gauche à l’aplanation. Quel diagnostic ophtalmologique évoquez vous et sur quels arguments ? Quel traitement oculaire proposez-vous ?

5 Q3. Dans le bilan sanguin demandé, on note les anomalies suivantes : enzyme de conversion de l’angiotensine augmentée, lysozyme augmenté. Quelle est votre hypothèse diagnostique la plus vraisemblable? Quel bilan complémentaire (non oculaire et en dehors des examens sanguins et biospiques éventuels) pratiquez-vous pour le confirmer ?

6 Q4. A l’issue de ce bilan, la patiente est mise sous corticoïdes par voie générale à la dose de 1mg/kg/j ce qui permet une amélioration progressive des signes oculaires. Après deux mois, la dose diminue pour être à 15 mg/jour à 6 mois. Un an après, on observe une nouvelle gêne visuelle progressive bilatérale avec une baisse d’acuité visuelle et un éblouissement marqué. L’acuité visuelle est de 2/10èmes à droite et de 5/10èmes à gauche. L’acuité visuelle de près est de Parinaud 2 des deux côtés. Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ? Quelles sont les étiologies possibles ? Quel traitement proposez-vous ?

7 Q5. Deux mois après ce traitement, vous notez une acuité visuelle du côté droit de 8/10èmes avec correction et un oeil non inflammatoire. La pression intra-oculaire vérifiée à deux reprises est à 35 mm de mercure à droite et 15 mm de mercure à gauche. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels sont les examens ophtalmologiques que vous pratiquez ?

8 Q6. Les papilles sont affichées sur la photo 2. Décrivez-les. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les hypothèses étiologiques ?

9 Q7. Quelles sont les classes thérapeutiques à éviter dans ce cas particulier ? Justifiez-vous. Comment surveillerez-vous cette patiente ?

10 Q1. Détailler simplement les éléments visibles sur la photographie. Expliquer la réfraction présentée par la patiente. acuité visuelle OD : 4/10èmes avec -2, OG 8/10èmes avec +1. Rougeur conjonctivale 2 Précipités rétro cornéens 2 Granulomateux 1 Opacité cristallin (cataracte) 2 OD : myopie de -2 dioptries 1 OG : hypermétropie de +1 dioptries 1

11 Q2. La pression intraoculaire est à 10 mm de mercure à droite et 15 mm de mercure à gauche à l’aplanation. Quel diagnostic ophtalmologique évoquez vous et sur quels arguments ? Quel traitement oculaire proposez-vous ? Uvéite antérieure (2) granulomateuse (2) de l’oeil droit (unilatérale) (1) Rougeur conjonctivale 1 Baisse d’acuité visuelle modérée 2 Précipités rétro cornéens 1 Hypotension relative 1 Corticoïdes locaux 3 Mydriatiques 2

12 Q3. Dans le bilan sanguin demandé, on note les anomalies suivantes : enzyme de conversion de l’angiotensine augmentée, lysozyme augmenté. Quelle est votre hypothèse diagnostique la plus vraisemblable? Quel bilan complémentaire (non oculaire et en dehors des examens sanguins et biospiques éventuels) pratiquez-vous pour le confirmer ? Granulomatose 3 Localisation oculaire d’une sarcoïdose 3 Radiographie pulmonaire 2 Scanner thoracique 4 Epreuves fonctionnelles respiratoires 2 IDR 1 Protéinurie des 24 heures 1

13 Q4. A l’issue de ce bilan, la patiente est mise sous corticoïdes par voie générale à la dose de 1mg/kg/j ce qui permet une amélioration progressive des signes oculaires. Après deux mois, la dose diminue pour être à 15 mg/jour à 6 mois. Un an après, on observe une nouvelle gêne visuelle progressive bilatérale avec une baisse d’acuité visuelle et un éblouissement marqué. L’acuité visuelle est de 2/10èmes à droite et de 5/10èmes à gauche. L’acuité visuelle de près est de Parinaud 2 des deux côtés. Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable ? Quelles sont les étiologies possibles ? Quel traitement proposez-vous ?

14 Cataracte 5 Cataracte liée à l’âge 2 Cataracte cortico-induite 3 Cataracte secondaire à l’inflammation oculaire 2 Extraction du cristallin (1) en phacoémulsification (1) avec implant cristallinien (1)

15 Q5. Deux mois après ce traitement, vous notez une acuité visuelle du côté droit de 8/10èmes avec correction et un oeil non inflammatoire. La pression intra-oculaire vérifiée à deux reprises est à 35 mm de mercure à droite et 15 mm de mercure à gauche. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels sont les examens ophtalmologiques que vous pratiquez ?

16 Hypertonie oculaire 5 Examen clinique : gonioscopie 3 examen de la papille optique 3 Examens paracliniques : examen du champ visuel 3

17 Q6. Les papilles sont affichées sur la photo 2. Décrivez-les. Quel est votre diagnostic ? Quelles sont les hypothèses étiologiques ?

18 Asymétrie de l’excavation 3 Chiffrage de l’excavation OD et OG 2 Diminution de l’épaisseur de l’anneau neuro- rétinien 3 Glaucome 5 Glaucome primitif à angle ouvert 1 Glaucome secondaire uvéitique 1 Glaucome secondaire cortisonique 1

19 Q7. Quelles sont les classes thérapeutiques à éviter dans ce cas particulier ? Justifiez-vous. Comment surveillerez-vous cette patiente ? Les bétabloquants à cause de l’asthme 2 Les prostaglandines à cause de l’inflammation 1 Consultation examen des papilles 2 Champ visuels 2