CAS n° 1 Monsieur P. Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération.

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1 CAS n° 1 Monsieur P

2 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient.

3 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quel diagnostic précis évoquez vous et pourquoi ?

4 Toxoplasmose cérébrale dans le cadre d’une découverte de VIH Toxoplasmose : Argument de fréquence Signes de localisation Aggravation rapidement progressive VIH: Terrain : trace d’injection évocatrice de toxicomanie Lésions évocatrices de Kaposi Poly adénopathies AEG Candidose oropharyngée

5 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quels examens demandez vous pour confirmer votre diagnostic et décrivez les résultats attendus pour chacun d’entre eux ?

6 Sérologie VIH 1 et 2 après accord du patient: positive Typage lymphocytaire: T4< 200 Sérologie toxoplasmose: immunisation ancienne TDM cérébral avec injection: hypodensités uniques ou multiples, avec prise de contraste périphérique en cocarde, effets de masse, œdème péri- lésionnel, localisées au niveau hémisphère gauche et vermis cérébelleux.

7 TOXOPLASMOSE CEREBRALE ScannerIRM

8 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Votre patient s’avère être toxicomane et avoir un taux de lymphocytes CD4 égale à 10, quels sont les autres diagnostics que vous auriez pu évoquer ?

9 Cryptococcose Abcès à Nocardia Embols septiques sur endocardite Tuberculose cérébrale Lymphome cérébral Abcès à pyogènes Tumeur primitive ou secondaire

10 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale et la surveillance de ce patient dans les 4 premiers jours ?

11 4. Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale et la surveillance de ce patient dans les 4 premiers jours? Hospitalisation en urgence dans un service spécialisé Conditionnement du patient: Pose d’une VVp Traitement anti toxoplasmose per os Antibiothérapie PYRIMETHAMINE (MALOCIDE) 100mg pendant 2 jours puis 50 mg + SULFADIAZINE (ADIAZINE) 6 g/j 4à 6 semaines Acide folinique 25mg/J TTT anti œdémateux: corticothérapie Hydratation abondante et diurèse alcaline Surveillance clinique: rash, dextro, TA Surveillance biologique: iono, numération formule sanguine Traitement de la candidose buccale: TRIFLUCAN 200mg/j 10 jours Prévention des complications de décubitus

12 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quelle est votre prise en charge dans un deuxième temps (thérapeutique, mesures associées, surveillance)

13 5. Quelle est votre prise en charge dans un deuxième temps (thérapeutique, mesures associées, surveillance)? Thérapeutiques: Prophylaxie secondaire: MALOCIDE/ADIAZINE demi dose acide folinique 50mg/s prophylaxie anti MAC: AZADOSE TTT du Kaposi Instauration d’un TTT antirétroviral Mesures associées: Déclaration obligatoire Prise en charge 100% Proposition de dépistage de l’entourage Proposition sevrage toxicomanie Education du patient (comportement à risque, rapports protégés) Vaccination Surveillance: Efficacité et tolérance clinique, biologique et imagerie: TTT anti toxo ARV (typage lymphocytaire et charge virale) TDM cérébral avec injection à 15 jours

14 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Vous avez donc décider d’instaurer un traitement anti rétroviral pour votre patient, quelles sont les principales classes thérapeutiques actuelles ?

15 6. Vous avez donc décider d’instaurer un TTT anti rétroviral pour votre patient, quels sont les classes thérapeutiques actuelles? Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Inhibiteurs de protéase Inhibiteurs de fusion Inhibiteurs de l’intégrase Inhibiteurs du récepteur CCR5

16 CYCLE DE REPLICATION DU VIH

17 ANTIRETROVIRAUX Inhibiteurs de la fusion Inhibiteurs du récepteur CCR5 Inhibiteurs de la transcriptase inverse Nucléosidiques Non nucléosidiques Inhibiteurs de l’intégrase Inhibiteurs de la protéase

18 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quelles sont les associations classiquesque l’on peut utiliser pour un premier traitement ?

19 7. Quelles sont les associations classiques que l’on peut utiliser pour un premier traitement? 2 INRT + 1 IP 2 INRT + 1 INNRT

20 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières semaines. L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome cérébelleux statique apparu ce jour. Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis plusieurs mois selon le patient. Quelles informations lui donnez vous vis à vis des risques de transmission du VIH et les précautions à envisager ?

21 8. Quelles informations lui donnez vous vis à vis des risques de transmission du VIH et les précautions à envisager? Informations: Transmission sanguine Transmission sexuelle Transmission materno- fœtale et allaitement Précautions: Rapports protégés avec utilisation de préservatifs Pas de partage de seringue Ni d’objets contondants (rasoirs …)

22 CAS n° 2 Madame M

23 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

24 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Quelles sont les hypothèses diagnostiques infectieuses expliquant la symptomatologie récente de cette patiente en les classant selon le type d’agent infectieux en cause? quelle est l’hypothèse la plus probable?

25 Quelles sont les hypothèses diagnostiques infectieuses expliquant la symptomatologie récente de cette patiente en les classant selon le type d’agent infectieux en cause? Quelle est l’hypothèse la plus probable? Pneumopathie bactérienne : tuberculose, mycobactérie atypique, germes intra cellulaires Pneumopathies virales VRS, grippe, CMV Pneumopathie parasitaire pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose Pneumopathies fongiques candida, aspergillus Pneumocystose

26 PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE

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29 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Quels examens demandez vous?

30 NF plaquette iono, urée, créat, bilan hépatique, LDH gazométrie Lavage bronchoalvéolaire avec bactério, virologie, mycologie et parasito pour recherche de pneumocystis BK crachats pendant 3 jours Hémoculture 3 séries Hémoculture sur milieu spécial (hémoculture BK) Antigénémie CMV ou PCR CMV dans le sang Sérologie CMV, toxoplasmose, aspergillus chlamydiae, mycoplasme, fièvre Q Antigénémie aspergillaire Prélèvements nasal et pharyngé pour recherche de virus Echographie cardiaque Consultation cardio

31 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Malgré tous vos efforts et les critères formels d’hospitalisation, la patiente ne souhaite pas rester hospitalisée, quelle est votre prise en charge?

32 Malgré tous vos efforts et les critères formels d’hospitalisation, la patiente ne souhaite pas restée hospitalisée, quelle est votre prise en charge? Traitement per os BACTRIM forte 6cp/j 3 semaines corticothérapie per os 1mg/kg si hypoxémie PaO2 < 70 mm Hg surveillance clinique et biologique

33 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Elle refuse le LBA. Elle revient vous voir après 10 jours car elle est de nouveau fébrile à 39° alors qu’elle était apyrétique à 48H, quelle hypothèse diagnostique envisagez vous en premier lieu?

34 Elle refuse le LBA. Elle revient vous voir après 9 jours car elle est de nouveau fébrile à 39° alors qu’elle était apyrétique à 48H, quelle hypothèse diagnostique envisagez vous en premier lieu? Allergie au BACTRIM

35 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Quelles sont les deux alternatives thérapeutiques?

36 Atovaquone: WELLVONE Aérosol de pentamidine: PENTACARINAT

37 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans, une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans. Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à 60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3. Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours. Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours. L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La saturation en air ambiant est de 85%. La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral. Son ami vient vous voir car il a effectué un dépistage en ville qui s’avère positif (sérologie positive en ELISA et confirmée par Western Blot). Quel bilan initial lui demandez vous?

38 7. Son ami vient vous voir car il a effectué un dépistage en ville qui s’avère positif (sérologie positive en ELISA et confirmée par Western Blot). Quel bilan initial lui demandez vous? Typage lymphocytaire T CD4 – CD8 ARN VIH (Charge virale) plasmatique Test génotypique de résistance VIH et détermination du sous-type VIH Numération formule plaquette, bilan hépatique, fonction rénale Bilan lipidique, glycémie à jeun Sérologie VHB, VHC, VHA, VHE Sérologie syphilis Sérologie toxoplasmose Sérologie CMV IDR Radiographie pulmonaire

39 CAS n° 3 Monsieur C

40 Vous suivez Mr C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

41 Quelles pathologies envisagez vous chez ce patient (sans y faire figurer les anomalies cliniques et biologiques du patient )? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

42 Quelles pathologies envisagez vous chez ce patient (sans y faire figurer les anomalies cliniques et biologiques du patient )? Infectieuses bactériennes Diarrhée cholériforme agents banals Tuberculose digestive Infectieuses virale Colite à CMV Infectieuses parasitaire Cryptosporidiose, microsporidiose, isoospora belli Infectieuses fungique Candidose digestive Non infectieuse: Effets secondaires des ARV Lymphome/ kaposi Acidose lactique dans le cadre d’une cytopathie mitochondriale

43 Quels examens demandez vous pour avancer dans le diagnostic? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

44 Quelles examens demandez vous pour avancer dans le diagnostic? Coproculture KOP avec recherche spécifique BK selles Antigénèmie CMV/ PCR CMV dans le sang Sérologie CMV Hémoculture mycobactérie Coloscopie avec biopsie multiples et recherche spécifique Lactates

45 La coloscopie met en évidence des lésions ulcérées diffuses. Quel diagnostic principal suspectez vous? Quels sont les examens et leur résultats qui vont confirmer votre diagnostic? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

46 La coloscopie met en évidence des lésions ulcérées diffuses. Quel diagnostic principal suspectez vous? quels sont les examens et leur résultats qui vont confirmer votre diagnostic? Colite à CMV Antigénémie CMV ou PCR CMV positive Sérologie positive en Ig G Biopsie colique: inclusions virales intranucléaires et PCR CMV positive

47 COLITE A CMV

48 Quelles autres localisations peut on retrouver? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

49 Quelles autres localisations peut on retrouver? Oculaire : rétinite Neurologique : Neuroméningée, myélite, polyradiculonévrite Digestive : Oesophagite, cholangite Pulmonaire

50 RETINITE A CMV

51 Quelle est votre prise en charge initiale de ce patient? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

52 Quelle est votre prise en charge initiale de ce patient? Hospitalisation en urgence dans un service spécialisé Isolement de contact Pose d’une VVP Ré équilibration hydroélectrolytique :Hydratation abondante et alcalinisation Perfusion de KCL PSE sous surveillance scopée TTT anti viral intraveineux ganciclovir CYMEVAN 5 mg/kg/12H foscavir :FOSCARNET 90mg/kg/12h) 15 jours à 3 semaines Arrêt de la trithérapie Prévention des complication de décubitus Surveillance clinique et biologique (NFS)

53 A J8 de traitement, le patient présente une Hb 8.5g/100ml, leucocyte 3000/mm3, plaquettes 80000/mm3 Quelles sont les hypothèses diagnostiques? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

54 A J8 du traitement, le patient présente une Hb 8.5g/100ml, leucocyte 1000/mm3, plaquettes 80000/mm3 Quelles sont les hypothèses diagnostiques? Toxicité du CYMEVAN Autres pathologies associées: Leishmaniose viscérale Tuberculose disséminée Infection CMV disséminée Myélodysplasie liée au VIH

55 Deux mois plus tard, le patient vous est amené par sa famille car il présente des troubles du comportement d’apparition progressive avec ralentissement psychique et des troubles de la mémoire. Vous réalisez un TDM cérébral avec injection ainsi qu’une PL qui ne retrouve pas d’anomalie. Quelles sont les deux hypothèses diagnostiques les plus probable? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

56 Deux mois plus tard, le patient vous est amené par sa famille car il présente des troubles du comportement d’apparition progressive avec ralentissement psychique et des troubles de la mémoire. Vous réalisez un TDM cérébral avec injection ainsi qu’une ponction lombaire qui ne retrouvent pas d’anomalie. Quelles sont les deux hypothèses diagnostiques les plus probables? LEMP Encéphalite VIH

57 LEMP

58 Votre infirmière se pique à 10H avec une aiguille creuse dont elle vient de se servir pour piquer votre malade? Dans l’heure qui suit cet accident, où la dirigez-vous ? Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) + KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires. Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75, fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j. Le bilan biologique met en évidence K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/ mm3 CRP 30 CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

59 Votre infirmière se pique à 10H avec une aiguille creuse dont elle vient de se servir pour piquer votre malade? Dans l’heure qui suit cet accident, où la dirigez-vous ? Service d’Accueil des Urgences Service de Maladies Infectieuses référent Service de Médecine du Travail