Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances Mécaniques Moyen et Long terme Pr Olivier Chavanon Chirurgie Cardiaque.

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1 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances Mécaniques Moyen et Long terme Pr Olivier Chavanon Chirurgie Cardiaque CHU Grenoble

2 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 CEC, Gibbon, 1953 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

3 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 1966 : De Bakey ; malade 37 ans, temporaire, 10 jours… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

4 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 1982 : De Vries ; Barney Clark, survie 112 jours… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

5 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Survie du patient jusqu’à récupération ou transplantation cardiaque Restaurer et/ou préserver les grandes fonctions vitales Objectifs Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

6 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Cahier des charges complexe –Débit suffisant –Biocompatibilité des matériaux (sang / tissus) –Adaptation anatomique –Source d’énergie –Durabilité 60 pulsations /mn pendant 1 an : 32 millions de cycles “ Marché ” potentiel important Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

7 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

8 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Substitut ventricule Paracorporel/Implanté Pneumatique/Electrique Pulsatile/Continu Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

9 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 O2O2 CO 2 CEC ECMO Cœur artificiel Substitut ventricule Paracorporel/Implanté Pneumatique/Electrique Pulsatile/Continu Remplacement du cœur Pneumatique/Electrique Pulsatile Standard/Longue durée Pré-hépariné Continu Généralités Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

10 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

11 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Gauche Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

12 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Généralités Droite Bi-ventriculaireGauche Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

13 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Mise en place d’une assistance circulatoire : sur quels critères ?

14 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Classiques hémodynamiques –IC < 2 l/mn/m² –PAS < 90 mm Hg –Pressions de remplissage > 20 mm Hg –Diurèse < 30 ml/h Evolution clinique +++ Nécessité d’augmenter les doses d’inotropes Ne pas trop attendre... sous traitement médical optimal Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

15 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Autres facteurs –Pathologie en cause IC chronique ou aiguë Atteinte uni ou biventriculaire –Chances de récupération Contexte clinique Echocardiographie –Terrain Age Tares associées, patient infecté Volonté du patient… –Défaillances liées au bas-débit : cerveau, foie, rein, poumons Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

16 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 En aigu… ECMO puis VAD « Bridge to bridge » « Bridge to Recovery » « Bridge to Transplant » Quels critères ? Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Bilan…, réfléchir…

17 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Différents types d’assistances

18 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Attente de Transplantation Attente de Récupération Implantation de longue durée Autres : ECMO Différents types d’assistances Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

19 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Transplantation Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

20 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 16,8 % des patients greffés en 2005 * Allongement délai sur liste 1993 – 1995, médiane : 3,3 mois * 2002 – 2003, médiane : 5,2 mois * Sujet jeune, IC terminale Détérioration hémodynamique Menacé à court terme Attente de Transplantation : “ bridge ” * Rapport Agence Biomédecine : Prélèvement et greffe en France en 2005 Mortalité liste d’attente * 2001 :13,6 % 2005 :8,8 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

21 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pas de contre-indications à la TC Pas de défaillance d’organe grave Retour à domicile possible (console portable) Date de la transplantation –après stabilisation clinique : 1 mois –si possible pas trop tardivement (complications) Attente de Transplantation : “ bridge ” Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

22 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Super Urgence –Nationale –2 fois 48 heures Type 1 Type 2 La « SU »… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

23 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Récupération Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

24 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Post-cardiotomie –0,5 % des CEC –< une semaine : ECMO Myocardites virales –Littérature : case-report –1 semaine à 3 mois… Intoxications médicamenteuses –< une semaine : ECMO Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Assistance Circulatoire en Attente de Récupération

25 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Implantation de longue durée Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

26 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Implantation de longue durée « Destination therapy » I mplantation définitive Alternative à la TC… Rééducation, Soutient psychologique Logistique… Rééducation, Soutient psychologique Logistique… Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

27 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

28 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Les différents systèmes

29 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 CEC : ECMO CEC oxygénateur circuit pré-hépariné installation facile durée : 1 semaine CEC oxygénateur circuit pré-hépariné installation facile durée : 1 semaine Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

30 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes centrifuges : Biomédicus Débit non pulsé Paracorporelle Uni ou bi-ventriculaire Disponibilité, Simplicité Coût faible Durée courte Débit non pulsé Paracorporelle Uni ou bi-ventriculaire Disponibilité, Simplicité Coût faible Durée courte Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

31 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes axiales « percutanées » micro-moteurs déportés en intra-cavitaire Impella Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

32 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Ventricules pneumatiques paracorporels Coque polycarbonate, 65 ml Valves mécaniques Uni ou bi-ventriculaire > 3000 implantations Fiabilité +++ Coque polycarbonate, 65 ml Valves mécaniques Uni ou bi-ventriculaire > 3000 implantations Fiabilité +++ Pression d’activation Dépression Durée de systole Fréquence Synchrone / asynchrone Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007 Thoratec

33 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

34 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

35 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Thoratec Ventricules pneumatiques paracorporels Console portable : 9 kg Console TLC-II driver Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

36 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 IVAD Ventricules pneumatiques implantables Uni ou bi-ventriculaire > 250 implantations Uni ou bi-ventriculaire > 250 implantations Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

37 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Uni-ventriculaire Microbilles de titanium : néointima Valves biologiques Pas d’anticoagulants : aspirine Uni-ventriculaire Environ 3000 implantations Uni-ventriculaire Microbilles de titanium : néointima Valves biologiques Pas d’anticoagulants : aspirine Uni-ventriculaire Environ 3000 implantations Ventricules électriques implantables HeartMate XVE Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

38 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Pompes axiales implantables Turbine électrique Débit continu, pas de valve Uni-ventriculaire Peu encombrant +++ Pas de chambre de compliance Turbine électrique Débit continu, pas de valve Uni-ventriculaire Peu encombrant +++ Pas de chambre de compliance Heart-Mate II Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

39 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Ventricules électriques implantables Pompe centrifuge implantable Uni ou biventriculaire Débit pulsatile Pompe centrifuge implantable Uni ou biventriculaire Débit pulsatile Heart-Mate III Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

40 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Jarvik-7 CardioWest Ancien Jarvik, pneumatique Plusieurs centaines implantés Ancien Jarvik, pneumatique Plusieurs centaines implantés Cœurs artificiels totaux Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

41 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Électrique, induction transcutanée Contraction des ventricules en opposition de phase Pas de chambre de compliance Problème du volume… Électrique, induction transcutanée Contraction des ventricules en opposition de phase Pas de chambre de compliance Problème du volume… Cœurs artificiels totaux Abiocor Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

42 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Choix du matériel

43 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Durée, type d’assistance –Récupération / Transplantation / Définitif Uni ou bi-ventriculaire Taille du patient systèmes implantables : SC > 1,5 m² Éviter de mélanger différents systèmes Éviter les changements de matériel Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

44 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 AC récupération En général, durée courte –ECMO ++ Myocardite –Ventricule pneumatique externe –ECMO ? Si probabilité récupération faible > bridge Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

45 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 AC en pont à la transplantation Défaillance gauche isolée –Ventricule pneumatique para/intracorporel –Ventricule électrique implantable –Pompe axiale implantable… Défaillance globale : Ass. Bi-ventriculaire –Ventricule pneumatique para/intracorporel –Cœur artificiel total (CIV, IA, valve mécanique) Choix du matériel Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

46 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Les complications

47 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Saignement Infection Thrombo-embolie Défaillance mécanique Défaillance droite Défaillance multi-viscérale … Complications 20 – 50 % 12 – 55 % 7 – 47 % 10 % 10 – 20 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

48 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Résultats

49 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 « Bridge to bridge » –Sur 131 ECMO de 1995 à 2005 (Hoefer, Ann Thorac Surg, 2006) 28 implantations (après 2 à 3 jours d’ECMO) –Défaillance aigue : 12 –Décompensation ICC : 8 –Post-cardiotomie : 8 Résultats –« Bridge to Recovery » : 3 (11%)m = 24,3 jours –« Bridge to Transplant » : 11 (39 %)m = 77 jours –Décès : 14 (50 %)m = 34 jours Recul : m = 39 mois Résultats Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

50 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Récupération : “ Post-cardiotomie ” –ECMO fémoro-fémorale 219 patients (Doll, Ann Thorac Surg, 2004) –60 % sevrés (m = 2,8 jours) –24 % quittent l’hôpital Résultats Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

51 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Attente de Transplantation –133 Heartmate II, en attente de TC (Miller, NEJM, 2007) Résultats 42 % 36 % 19 % 79 % Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

52 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00 061218243036424854 Months Post Enrollment Percent Survival HeartMate (n=68) Medical (n=61) P=0,0151 Résultats Implantation longue durée : REMATCH –Patients classe IV, non éligibles pour TC Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

53 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

54 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

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56 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

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58 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

59 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

60 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

61 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

62 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

63 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

64 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

65 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007

66 Suppléances mécaniques moyen et long terme, Pr Chavanon, 13/09/2007 Suppléances mécaniques, moyen et long terme, O Chavanon, 13/09/2007