Actes marqueurs Bertrand Souweine DIUMI Grenoble avril 07.

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1 Actes marqueurs Bertrand Souweine DIUMI Grenoble avril 07

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3 Valorisation en Réanimation

4 comparaison des suppléments

5 EVOLUTION DES SUPPLEMENTS avant 15/03/06 du 15/03/06 au 31/08/06 depuis le 01/09/06 Réanimation 833,24 €824,91 €833,16 € Soins intensifs 417,12 €412.95 €417,08 €

6 Nécessité impérieuse de renseigner IGS 2 Présence d’au moins un acte marqueur Supplément de Réanimation

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8 Mode d’emploi du score Principe : affecter la valeur des 24 premières heures la plus rentable dans le score Valeur absente du dossier = valeur Nle (compter 0 point)

9 PaO2/FiO2 : VM (VNI ou VMI) ou CPAP, valeur nadir du rapport Compter 0 si patient sans VM ni CPAP

10 Diurèse : si patient < 24 heures, faire calcul pour 24 heures Ex: 1L/8h = 3L/24h

11 GCS : Prendre la valeur la plus basse des 24 ères heures. Si patient sédaté, prendre le score estimé avant sédation

12 - Sida: HIV + au stade SIDA (PCP, Kaposi, LNH, Toxo…), pas le taux de CD4 ++ - Hémopathie maligne: lymphome, leucémie aiguë, myélome - Cancer métastatique : métastases prouvées (chirurgie, scanner…).

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14 Type d'admission - Malade chirurgical: opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation - Malade chirurgical non programmé: malade ajouté à la liste du programme opératoire dans les 24 heures qui précèdent l'intervention - Malade chirurgical programmé: malade dont l'intervention était prévue au moins 24 heures à l'avanc - Malade médical: malade non opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux.

15 Remarques malade reste < 24 heures - noter les valeurs les plus rentables / chaque élément, - calculer la diurèse des 24h / diurèse observée Si arrêt cardiaque, compter - rythme cardiaque à 0 (11 points), - pression systolique nulle (13 points), - score de Glasgow inférieur à 6 (26 points).

16 Nécessité impérieuse de renseigner IGS 2 Présence d’au moins un acte marqueur Supplément de Réanimation

17 Raccourci : relation défaillance / suppléance

18 Actes marqueurs : acte de suppléance

19 Principaux actes marqueurs en réanimation adulte Circulatoire Respiratoire Néphrologie Hématologie Divers

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23 Principaux actes marqueurs en réanimation adulte Dopa ou Dobu > 8 g /Kg /min ou adré ou noradré Remplissage vasculaire > 50 ml / Kg en moins de 24 h VM + PEP ≤ 6 et/ou Fi02 ≤ 0,6 si occurrence >2jours VM + PEP > 6 et/ou FiO2 > 0,6 VNI > 2h/12h pour insuffisance respiratoire aigue VNI continue EER discontinue pour IRA EER discontinue pou IRA PIC /24h Transfusion de CG >1/2 masse sanguine /24h Transfusion de 2 PSL non CG pour CIVD Échange plasmatique en situation aiguë Suppléance hémodynamique et ventilatoire coma dépassé pour P.O.

24 Exhaustivité du recueil des actes marqueurs et de leurs occurrences Comptabilité analytique Échelle d’activité Raisonnement analogue pour CCAM Logique des Pôles Outils informatiques

25 A tout à l’heure pour les GHS

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27 Valorisation en réanimation GHS

28 GHS Séjour Multi-unité Répartition du tarif du GHS Calcul interne d’établissement Séjour Mono-unité GHS affecté à l’unité

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30 RUM 1: DP 1 DAS 1 DAS 2 DAS 3 DAS4 RUM 2: DP 2 DAS 1 Acte classant DAS 3 DAS 4 RUM 3: DP 3 DAS 1 DAS 2 DAS 3 DAS 4 RUM 4: DP 4 DAS 1 DAS 2 Acte classant mineur DAS 4 RSS DP DAS

31 Multi-unité CMA / CMAS

32 RSS DP DAS CMD GHS

33 ARH Vérification des codes

34 Décret sanction

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38 Algorithme de choix du DP en multiunité

39 Algorithme de choix du DP DDS <24 h (une nuit) : CM 24

40 DDS deux nuits ou plus Un des DP ou DAS contient VIH, oriente vers polytraumatisme ou greffe RSS orienté d’emblée vers CMD 25-27 Autres DP/DAS permettant éventuellement CMAS infection, dénutrition, défaillance… CMD 25 = VIH [4379.73€ - 12437.28€] CMD 26 = Polytraumatisme [5240.40€ - 18541.43€] CMD 27 = Transplantation [cell souches 3223€ - Poumon 63546.65€] Algorithme de choix du DP en multi-unité DDS <24 h (une nuit) : CM 24

41 Absence VIH, polytraumatisme ou greffe dans DP ou DA Algorithme de choix du DP en multiunité et > 1 nuit Acte classant non mineur (bloc opératoire) Aucun / RUM avec acte classant Exclusion des RUM avec code Z sauf Z515 Un seul RUM sans code Z en DP (sauf Z515), DP de ce RUM ≥ 1 RUM sans code Z ou avec Z 515, DP du RUM à DDS la plus longue DP du dernier RUM chronologique Acte opératoire mineur ≥ 1 RUM sans code Z ou avec Z 515, DDS les + longues identiques Un seul RUM avec acte opératoire mineur, DP de ce RUM ≥ 1 RUM avec acte opératoire mineur ou aucun Un seul / RUM DP, GHS éventuellement modulé par CMA/CMAS > 1 / RUMDP RUM acte classant DDS la plus longue Présence de DR

42 Situation de multi-unité / réanimation DP de réanimation rarement DP du RSS DP et DAS de réanimation confèrent CMA et CMAS ++++ Compte tenu des règle d’exclusion, exhaustivité +++ Liste de 601 CMAS Choc, Insuf respi aiguë, Insuf rénale aiguë Infections Hémorragie IDM, EP, ….

43 Cas du mono-séjour en réanimation Choix du DP et des DAS fondamental

44 Quelques règles de codage Diagnostic Principal: motif de prise en charge ayant mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours de l’hospitalisation déterminé en fin de séjour

45 Choix du DP Affection aiguë Diagnostic précis en DP et non la défaillance Coder le symptôme en DP en l’absence de diagnostic Coder le (s) symptôme (s) en DAS pour CMA ou CMAS Affection chronique Coder le symptôme en DP Si la cause de la défaillance est connue coder l’étiologie en DP Coder l’affection chronique en DAS

46 Choix du DP Séquelle Nature de la séquelle en DP Épilepsie séquellaire d’AVC Épilepsie en DP Séquelle d’AVC en DAS Notion de séquelle en DAS Complications des actes de soins Coder la nature de la complication en DP Coder la notion de complication de soins [T80- T88] en DAS si un code unique décrivant la nature et la notion de complications de soins n’existe pas Thrombose prothèse artérielle fémoro-poplité Thrombose en DP Complication de prothèse en DAS

47 Effet nocif des médicaments Effet indésirable Substance Indication appropriée Administrée correctement respect de l’indication et de la posologie Symptôme est en DP, La iatrogénicité en DA ([Y40-Y59] IMV ou accidentelle Intoxication en DP [T42-] Défaillance en DAS Caractère volontaire ou accidentel DAS [XX]

48 GHS ordre de grandeur

49 Algorithme de choix du DP en multi-unité DDS <24 h (une nuit) : CM 24

50 CMD 01 <2 j, sans acte opératoire de la CMD 01 CMD 04 <2 j, sans acte opératoire de la CMD 04 CMD 05 <2 j, sans acte opératoire de la CMD 05 Infarctus du myocarde avec décès : séjours <2 j CMD 05 <2 j, sans acte opératoire de CMD 05 + anesthésie CMD 11 <2 j, sans acte opératoire de la CMD 11 CMD 18 <2 j, sans acte opératoire CMD 21 <2 j, sans acte opératoire Effets toxiques des médicaments et autres produits <2 j Autres décès <2 j 535,61 547,94 566,35 1060,1 604,02 529,54 590,2 591,69 570,08 1155,99 Séjours < 2 jours ; CM 24

51 25: maladie due au VIH, une complication infectieuse 25: maladie due au VIH, >1 complication infectieuse 25: maladie due au VIH avec décès 26: traumatismes multiples graves, sans CMAS 26: traumatismes multiples graves, + CMAS 26: intervention pour trauma multiples graves, sans CMAS 26: intervention pour trauma multiples graves, + CMAS 5313,70 7747,73 12226,07 5240,40 11045,58 11256,82 18851,43 CMD 25-27

52 CMD27 autogreffes de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation rénales CMD27 transplantation pancréatiques CMD27 autogreffe de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation hépatique CMD27 transplantation cardiaque CMD27 transplantation pulmonaire CMD27 allogreffe de cellules souches hématopoïétiques CMD27 transplantation pulmonaire 3 223,00 15 689,33 20 955,17 22 853,81 38 797,75 39 255,89 48 393,22 57 559,83 63 546,65 CMD 25-27

53 01: SNC ; (0-46) 06: TD ; (0-35) 07: système hépatobiliaire et pancréas ; (0-40) 08: musculosquelettique / conjonctif, non trauma ; (0-43) 10: endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles ; (3-34) 11: reins et des voies urinaires + CMAS (3-35) 16: sang et organes hématopoïétiques ; (5-33) 17: myéloprolifératives /tumeurs siège ? ou diffus ; (0-46) 18: maladies infectieuses / parasitaires, +/- acte ; (3-47) 21: traumatisme, allergies et empoisonnements ; (0-30) 7007,37 5797,79 6498,29 6761,69 5061.79 5749,43 6514,57 10974,2 7845,93 5164.38 Affections non chirurgicales + CMAS <Borne inf ; 50% du GHS >Borne sup forfait journalier en sus GHS (300€ en moyenne)

54 04: pneumonies/pleurésies banales, âge >17 + CMA (4-31) 04: infection/inflammation respi, âge >17 + CMA (6-42) 04: OAP (non cardiogénqiue) et détresse respi aiguë (0-31) 05: insuf cardiaque et états de choc circulatoire + CMA (4-28) 05: arrêt cardiaque (0-27) 05: endocardite aiguë ou subaiguë (0-54) 09: infection/inflam peau/sous-cutané +CMA ou >69 (4-28) 12: infection/inflam génital masculin + CMA ou >69 (3-20) 13: infection/inflam génital féminin + CMA ou >69 (0-17) 4567,57 6365,43 5447,67 3924,68 4644,99 8246,83 4122,05 3124,10 2688,18 affections non chirurgicales de CMD sans CMAS

55 Choc septique Quelques exemples en réanimation

56 Coder choc septique renvoie vers septicémie, si on code choc… en DAS sans coder d’autres DAS de CMAS on reste dans le GHS 6759 (>17 ans) [5423,27€] et on ne bascule pas dans le GHS 6762 [7845,93€] (règle des exclusions). Message: coder si possible {DAS} pour essayer d’obtenir la CMAS de la CMD18 (autre défaillance, site de l’infection, dénutrition…) Si infection de site (pneumonie, arthrite, pyélo…) + choc. Toujours coder choc septique (ou septicémie si HC+) en DP et site de l’infection et autres défaillances en DAS car CMAS de la CMD18 est la plus rentable Choc septique

57 Complications du traitement d’un cancer Quelques exemples en réanimation

58 Si cancer peut-on coder le cancer en DP pour avoir la CMAS de la CMD 17? [10974,2€] Non car les moyens mobilisés en réa sont le + souvent utilisés pour traiter la complication du K et non le cancer lui-même. Donc étiologie de la complication en DP et notion de cancer en DAS Complication traitement d’un cancer

59 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Quelques exemples en réanimation

60 Exacerbation aiguë de BPCO 1) Étiologie non claire: OAP (non cardiogénique)/DRA en DP Autres défaillances et BPCO en DAS GHS 1120 [5447,67€] vs GHS 1111 [4616,57€] Suppose absence acte classant chirurgical monounité réa ou DDS réa > DDS des autres RUM

61 Exacerbation aiguë de BPCO 2) étiologie précise: étiologie = DP autres défaillances (DRA, choc….) et BPCO en DAS Insuf cardiaque CMD05 ; GHS 1667 [3924,68€] EP en DP; CMD05 ; GHS 1115: [4649,02€] IDM sans complication CV en DP; 3599,99€ IDM + complication CV en DP; Sort vivant: 3801,24€ si décès: 3402,41€ Pneumopathie en DP; DRA en DAS (CMA) GHS 1106: 4567,57€ ; GHS 1109: 6365,43€ 3) Si plusieurs étio essayer de rester dans la CMD04++ Sauf si choc septique fuir en CMD 18: 7845,93€

62 Exacerbation aiguë de BPCO 3) Le patient passe en pneumo sera codé BPCO (CMD04) 4) DP du RSS DP de pneumo est retenu si DDS pneumo la plus longue La réanimation: DAS < DP ou DAS de réa GHS 1111: 4616,57 € et non GHS 1110: 2844,85€ DP de réa retenu > pneumo si DDS réa la plus longue

63 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque Quelques exemples en réanimation

64 Séjour < 48h (1 nuit +++) ; CM24 GHS 8307 IDM avec décès, séjour <2j [1060,10€] GHS 8309 autre décès, séjour <2j [1155,99€] Séjour 2 nuits ou plus Coder l’étiologie Ne coder arrêt cardiaque que si absence d’étiologie; en pratique code « arrêt cardiaque en DP est rare » Arrêt cardiaque

65 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Quelques exemples en réanimation

66 Intoxication aux psychotropes avec coma et ventilation mécanique. OBLIGATION de coder intoxication psychotrope en DP, la défaillance respiratoire et le coma en DAS. de coder en DAS le traitement en cause (T42-) de coder le caractère volontaire ou accidentel de l’intoxication chapitre XX IMV

67 Intoxication psychotropes + coma et VM OBLIGATION de coder intoxication psychotrope en DP, la défaillance respiratoire et le coma en DAS. de coder en DAS le traitement en cause (T42-) de coder le caractère volontaire ou accidentel de l’intoxication chapitre XX Attention, coma = CMA et non CMAS. Si omission DRA en DAS, GHS 7553 [2823,55€] et non GHS 7550 [5164,38€] Si séjour hospitalier MCO <2 nuits: CM24: 591,69€… Pas de borne inférieure sur GHS 7550… IMV

68 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Polytraumatisme Quelques exemples en réanimation

69 Polytrauma CMD 26 Deux GHS non chirurgicaux et 2 GHS chirurgicaux Poids des CMAS Décrire en DP et en DAS les lésions traumatiques +++ Utiliser le code polytrauma « lésions trauma de plusieurs partie du corps en DAS Ne pas omettre les DAS de défaillances…. CMAS+++

70 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Polytraumatisme Chirurgie Quelques exemples en réanimation

71 Chirurgie Entrée directe en réa sans hospitalisation préalable Défaillance en lien direct avec acte chirurgical DP=acte chirurgical, défaillance=DAS (CMA/CMAS) Défaillance sans lien direct avec acte chirurgical codé sur RUM de réa (entrée directe en réa ou acte en cours de séjour de réanimation) DP<>pathologie à l’origine de la chirurgie, DAS=acte chirurgical, GHS « erreur » Sous valorisé mais valorisé [GHS 9900] 5728.50€

72 Chirurgie Entrée en réa en post opératoire patient hospitalisé en chirurgie auparavant Acte chirurgical: codé par le service de chirurgie En réa ≥ 1 complication conduit en réa DP: défaillance qui mobilisera le plus de soins le reste en DAS Absence de défaillance (DP=SPO) le reste en DAS

73 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Polytraumatisme Chirurgie Transplantation Quelques exemples en réanimation

74 Transplantation Ce n’est pas le DP transplantation qui oriente vers la CMD 27 mais l’acte chirurgical +++

75 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Polytraumatisme Chirurgie Transplantation PMO Quelques exemples en réanimation

76 Prélèvement multi-organes EQMF003 Suppléance hémodynamique et ventilatoire coma dépassé pour P.O. acte marqueur : supplément de réanimation n’oriente pas vers le GHS PO Donneur d’organe: Z 52, n’oriente pas vers GHS Acte prélèvement d’organe qui oriente vers GHS

77 Choc septique Complications du traitement d’un cancer Exacerbation aiguë de BPCO Arrêt cardiaque IMV Polytraumatisme Chirurgie Transplantation PMO Infection nosocomiale Quelques exemples en réanimation

78 Septicémie sur cathéter CMD 18 DP: Septicémie (A419) DAS: Complication de dispositifs (T857) Caractère nosocomial (Y92) CMAS +++

79 Valorisation en réanimation IGS 2, actes marqueurs, unité autorisée Privilégier l’étiologie de la défaillance motivant l’admission en réanimation Règles évolutives

80 http://www.atih.sante.fr PMSI MCO SSR HAD PSY Présentatio Documenation Classification des GHM

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83 DÉFINITION DES VARIABLES Age : Age du patient en années selon le dernier anniversaire. Urée sanguine : Prendre la valeur la plus élevée en mmol/L ou g/L. Globules blancs : Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) selon l'échelle de score. Kaliémie : Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/L selon l'échelle de score. Natrémie : Prendre la plus mauvaise valeur (haute ou basse) en mEq/L selon l'échelle de score. Bicarbonatémie : Prendre la valeur la plus basse en mEq/L. Bilirubine : Prendre la valeur la plus haute en micromol/Lou mg/L (uniquement chez les patients ictériques). Score de Glasgow : Prendre la valeur la plus basse des 24 premières heures. Si le patient est sédaté, prendre le score estimé avant la sédation par interrogatoire du médecin ou analyse de l'observation. Type d'admission - Malade chirurgical: malade opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation - Malade chirurgical non programmé: malade ajouté à la liste du programme opératoire dans les 24 heures qui précèdent l'intervention - Malade chirurgical programmé: malade dont l'intervention était prévue au moins 24 heures à l'avance. - Malade médical: malade non opéré dans la semaine qui précède ou suit l'admission en réanimation. Les malades de traumatologie non opérés sont considérés comme médicaux. Pathologie - Sida: malade HIV positif avec des complications cliniques telles qu'une pneumonie à Pneumocyctis, un sarcome de Kaposi, un lymphome, une tuberculose, une infection à toxoplasme. - Maladie hématologique maligne: lymphome, leucémie aiguë, myélome multiple. - Cancer métastatique : dont les métastases ont été prouvées par chirurgie, scanner ou tout autre méthode. Remarques Si le malade reste moins de 24 heures - noter les valeurs les plus défavorables de chaque élément, - calculer la diurèse des 24 heures en fonction de la diurèse observée. En cas d'arrêt cardiaque, compter - un rythme cardiaque à 0 (11 points), - une pression systolique nulle (13 points), - un score de Glasgow inférieur à 6 (26 points).

84 Raccourci : relation défaillance / suppléance

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