Lecture critique des essais cliniques. But Juger de : - La validité scientifique - L’intérêt clinique Modifier ou ne pas modifier la pratique.

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1 Lecture critique des essais cliniques

2 But Juger de : - La validité scientifique - L’intérêt clinique Modifier ou ne pas modifier la pratique

3 Objectifs Évaluer la fiabilité et la pertinence clinique d’un résultat d’essai clinique

4 Trois dimensions La lecture critique s’effectue suivant trois dimensions : La validité interne : le résultat est-il réel et fiable? La cohérence externe : le résultat est-il concordant avec les autres connaissances sur le sujet? La pertinence clinique et sa représentativité : Ce résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en pratique et est-il extrapolable?

5 1.VALIDITE INTERNE Ecarter un faux positif dû au hasard - Réalité statistique Ecarter un faux positif dû à un biais Faux positif : argument en faveur de l’efficacité d’un traitement en réalité sans effet.

6 Réalité statistique des résultats Voir si la différence est statistiquement significative (p  0.05, risque  de faux positif) exemple : sur 100 cas observés, 5 seront positifs = faux positifs

7 Réalité statistique Ecarter un risque d’inflation du risque  par répétition des analyses - pour les analyses intermédiaires une méthode de contrôle de l’inflation du risque alpha doit être utilisée (méthode d’O’Brien-Fleming) - Si présence de plusieurs bras dans l’étude : ajustement statistique par la méthode de Bonferroni.

8 Méthode de bonferroni Ajustement de l’erreur de type I : chaque test sera réalisé au niveau de signification  /n

9 Limite de la méthode Perte de puissance

10 Réalité statistique Le résultat avancé pour démontrer l’efficacité a-t-il été obtenu sur le critère principal? Le résultat n’est pas issu d’une analyse en sous-groupe? Les intervalles de confiances rattachés aux principaux résultats sont-ils donnés?

11 Absence de biais Dépend de : - la méthode utilisée - sa capacité à éviter différents biais - la qualité de la réalisation de l’étude

12 Biais de confusion Exemple : Conclure à l’effet du traitement par une comparaison avant / après l’évolution du patient peut-être liée à de nombreux facteurs confondants tel que l’évolution spontannée, l’effet placebo, traitements associés… Ce qui met à l’abris de ce biais : UN GROUPE CONTROLE

13 Biais de sélection Exemple : répartition des patients en fonction de la gravité de leur maladie ou en fonction, du sexe, ou encore de l’âge…. Ce qui met à l’abri de ce biais : RANDOMISATION CENTRALISÉE Possibilité de vérifier en fin d’étude si les groupes sont comparables : âge, sexe, pathologie….

14 Exemple Cholestérolémie Jours Cholestérolémie Jours ? Effet réel Ttt + régime Placebo + régime Ttt + régime Placebo + régime

15 Biais de suivi (ou de réalisation) Exemple : on soigne mieux un groupe que l’autre, les résultats ne sont pas analysés au même endroit… Ce qui met à l’abri de ce biais : LE DOUBLE AVEUGLE OU DOUBLE INSU Lecture centralisée

16 Biais d’attrition Exemple : Perte de patients en cours d’étude perdus de vue Ce qui met à l’abri de ce biais : L’ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER  Le nombre de patients randomisés = nombre de patients analysés.

17 ITT, per protocole Analyse en intention de traiter (ITT) : - analyse de tous les patients randomisés quelque soit le traitement reçu, l’observance, le motif de retrait du patient de l’étude. Analyse per protocole : - Analyse uniquement des patients en totale conformité avec le protocole.

18 Exemple : le critère de jugement n’est pas recherché de la même manière entre les deux groupes de traitement. Ce qui met à l’abri de ce biais : LE DOUBLE AVEUGLE OU LE BOUBLE INSU Biais d’évaluation

19 Essai contrôlé, randomisé, en double aveugle Randomisation Gpe T Gpe C Gpes comparables Biais de sélection Biais d’attrition Maintient de la comparabilité Biais de réalisation Critère Biais d’évaluation ITT Double aveugle

20 2.COHERENCE EXTERNE Le résultat est-il confirmé par d’autres études? La méta-analyse de ces essais montre-t-elle une absence d’hétérogénéité? Le résultat est-il cohérent avec les connaissances fondamentales? (physiopathologiques, étude d’observation…)

21 3.PERTINENCE CLINIQUE Le résultat représente-t-il un bénéfice clinique intéressant en pratique et est-il représentatif des patients vus en pratique?

22 Critère de jugement Le critère de jugement doit être unique, pertinent cliniquement et doit correspondre à l’objectif thérapeutique du traitement

23 Taille de l’effet Le résultat de l’effet doit correspondre à un effet suffisamment important du point de vue clinique. La précision de l’estimation doit être suffisante pour éliminer un effet trop petit pour être cliniquement pertinent.

24 Patients inclus Cf. Critères inclusions + exclusions La définition de la pathologie utilisée dans l’essai est-elle conforme aux critères diagnostics habituels? Les patients sont-ils représentatifs de ceux qui sont vus en pratique médicale courante? Y a-t-il eu une sélection excessive sur le sexe, l’âge, les comorbidités, etc?

25 Traitements comparés L’effet a-t-il été déterminé par rapport à un comparateur adapté, placebo ou traitement de référence validé? Si l’essai est contre placebo, existe-t-il vraiment aucun traitement ayant fait preuve de leur efficacité contre placebo? Si l’essai est contre traitement de référence, ce traitement a-t-il montré son efficacité dans des essais thérapeutiques?

26 Traitements concomitants Le traitement a-t-il été utilisé dans un contexte de soins similaires à celui de la pratique quotidienne?

27 Effets indésirables et balance bénéfice risque La balance bénéfice risque est acceptable?