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Publié parCoraline Carrière Modifié depuis plus de 8 années
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Syndrome douloureux régional complexe Emmanuel David service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHRU Rouen
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Terminologie Algodystrophie Algo-neuro-dystrophie Rhumatisme neuro-trophique Ostéoporose transitoire
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Historique Causalgie de Weir Mitchell (1864) Atrophie de l’os de Sudeck (1900) Ostéoporose post-traumatique de Fontaine et Hermann (1933) Syndrome épaule main de Steinbrocker (1947) Maladie de Sudeck-Leriche …. SDRC (1995) Stanton-Hicks et al. Pain 1995;63:127-33 EMC,App Loco 14-286-A-10,1999 Kokian (1989)
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Définition Caractérisé par une douleur évolutive d’une extrémité, ou d’une partie du corps, par une hyperesthésie, avec présence de troubles vasomoteurs et trophiques. Douleur post-traumatique quel que soit la structure anatomique lésée. Douleur qui apparaît disproportionnée par rapport au stimulus initial.
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Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) Type 1: pas d’atteinte nerveuse Type 2 : atteinte nerveuse (causalgie)
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Physiopathologie Couplage dysfonctionnel entre les efférences somatiques et les afférences nociceptives (périphérique et central) Phénomènes de sensibilisation Modifications des propriétés neuro- secrétoires :libération substance P, cytokines
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Traumatisme avec ou sans lésion nerveuse Informations erronées SNC Dysfonction efférents /afférents DOULEUR Dysfonction système sympathique Troubles trophiques Troubles vasomoteurs Scadding JW Textbook of pain 1999 835-49 Signes neurologiques
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Mac bride A., Atkins R. Complex regional pain syndrome. Current orthopaedics (2005)19,155-165
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Incidence 37% après fractures extrémité inférieure radius Atkins R.M et coll. Features of algodystrophy after Colles’ fracture JBJS Br 72-B 105-110 30% après fractures fractures tibia 41% à 3 mois après PTG, 19% à 6 mois Mac bride A., Atkins R. Complex regional pain syndrome. Current orthopaedics (2005)19,155-165
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Clinique Femme (4/1) âge Facteurs déclenchants: traumatologie, chirurgie, médecine Une seule extrémité: pied +++
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Douleur Allodynie, hyperesthésie Œdème Troubles vasomoteurs: couleur, température Hyperhidrose Troubles trophiques: peau, poils, ongles Troubles moteurs
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Veldman et al. Signs and symptomes of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993;342:1012-6 Douleur 93% Couleur 92% Œdème 69% Température 92% Hypersthésie 76% Atrophie cutanée 40% Hyperhydrose 47%
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Bruehl S. et al Psychological differences between RSD and non-RSD chronic pain patients Pain, 67(1996) 107-114
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Facteurs psychologiques Lynch ME. Pain 1992 49:3,337-347 : pas d’évidence De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9 : pas de personnalité monolithique prédisposante, en revanche développement anxiété. "Susceptibilité multicausale "
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De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9
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Tableau clinique Classique oPhase 1: inflammatoire ↔ 8 à 30 jours oPhase 2: dystrophique ↔ 3 à 6 mois oPhase 3: atrophique ↔ après 6 mois ± séquelles Atypique
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Formes selon le terrain Enfant o1 à 8% des traumatismes oFille, membre inférieur, clinique fruste, forme froide d’emblée opas de déminéralisation sur radiographies même tardives dans 67.5% Grossesse o Clinique non spécifique, pas de traumatisme o Hanche, primipare, 6 mois ϫ o HyperTG, IRM (Hypo T1, Hyper T2) o Evolution favorable De Crouy AC et al. Ann Réadap Méd Phys 1999;42:95-9 Poncelet C. et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 86 (1999) 55-63
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Paraclinique Radiographies Scintigraphie IRM EMG Densitométrie, thermographie,…
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Radiographies Délai 3-4 semaines Déminéralisation homogène ou hétérogène Respect interligne +
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Scintigraphie Analyse des 3 temps (vasculaire, tissulaire, osseux), comparative Diagnostic précoce, extension de la maladie, évolution, pronostic
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IRM Hyposignal T1 Hypersignal T2 Séquences avec annulation du signal graisseux ± injection de gadolinium Lechevalier D. et al. Revue du Rhumatisme 71 (2004)830-831
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Traitement 1. Douleur ↔ antalgiques 2. Troubles vaso-moteurs ↔ ttt vaso-actifs 3. Restituer la fonction ↔ rééducation MULTIDISCIPLINAIRE
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Médicaments Antalgiques AINS Corticothérapie Vitamine C Calcitonine Biphosphonates Griséofluvine ß bloquants Pas d’AMM
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Bloc / ALR Lidocaine, guanéthidine, buflomédil,naropeine,… Mesures associées Répétition, ou injection continue
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Neurostimulation Stimulation transcutanée (TENS) Stimulation cordons postérieurs de la moelle
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Rééducation Règle de la non douleur oMobiliser oDrainer oMaintenir la fonction oDécharge précoce Topiques antalgiques
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Prise en charge psychologique Douleur prolongée ↔ retentissement psychologique Psychothérapie Médicaments: tranquillisants, antidépresseurs
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Actualités dans le traitement des algodystrophies JM Berthelot ;Revue du Rhumatisme 73(2006) 881-886 Bloc sympathique: plutôt en phase froide Vitamine C : 500 mg/ j Efficacité des biphosphonates, et de la calcitonine
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Actualités dans le traitement des algodystrophies JM Berthelot ;Revue du Rhumatisme 73(2006) 881-886 Corticoides au début 30mg/j Gabapentine (Neurontin®) Carbamazépine (Tégrétol®): petite efficacité↔effets indésirables Nouvelle piste: rééducation en miroir
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Evolution Zyluk A. Journal of Hand Surgery (BR) 1998 23B:1:20-23
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Evolution Pronostic favorable, durée ? Complication: dystonie d’attitude Morelet A. et al. Revue du rhumatisme 72 (2005) 433-435 oStade avancé du SDRC oInterêt des injections intrathécales de baclofène
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Conséquences professionnelles 16 patients dont 5 AT 4/16 absence de reprise de travail à 18 mois Délai moyen de reprise : 10.5 mois ± 5.5, (13.5 ± 5.2 pour les AT) 1 reclassement et 7 adaptations de poste Comorbidité, séquelles du traumatisme, statut socio-professionnel, bénéfices secondaires “...rechercher la meilleure solution possible de substitution des incapacités...” Dautry et al. Ann. Réadaptation Méd Phys 2001; 44:89-94
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Conclusion Chirurgie « atraumatique » Prise en charge précoce multidisciplinaire Stopper le cercle vicieux de la douleur
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