A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 Madame, Monsieur le Pr é sident,

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1 A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 Madame, Monsieur le Pr é sident, L’entité gestionnaire que vous représentez adhère actuellement à la FEHAP et vous souhaitez faire adhérer une structure qui en dépend. Nous vous prions de trouver ci-joint le dossier d ’ adh é sion à notre F é d é ration compos é des pi è ces suivantes à compl é ter : ­ les caract é ristiques de (ou des) (la) structure(s) ­ le formulaire de cotisation pour l ’ ann é e en cours ­ le bulletin d ’ abonnement à la revue « Perspective Sanitaires et Sociales » et aux circulaires FEHAP ­ votre demande d ’ adh é sion sign é e par le Pr é sident de l ’ organisme gestionnaire Pour votre information, nous joignons au pr é sent envoi : ­les statuts, le r è glement int é rieur et la charte de la FEHAP ­les derni è res é ditions de : Perspectives Sanitaires et Sociales la lettre du Pr é sident la lettre de l ’ Observatoire é conomique, social et financier et vous en souhaitons bonne r é ception. Le service adhésion de la FEHAP DOSSIER D’ADHESION A LA FEHAP

2 A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 POUR MIEUX VOUS CONNA Î TRE Rappel du code adhérent de l’entité gestionnaire A N° FINESS g é ographique CODE SIRET.................................................................................... ……………………………………. CODE A.P.E.................................................................................... ……. ……………………………… Date de cr é ation ………………… NOM DE LA STRUCTURE............................................... ……………………............................................................................................................................... …………………….......................................... Adresse N°................. Rue......................................................................................................................................................................................................................................................................... Code Postal........................ Commune.......................................................................................... T é l......................................... Fax........................................ Mail de la structure.................................................. …............... Site Web de la structure.................................................. …............... Nombre total de lits ……..et/ou places.…….et/ou malades trait é s….….et/ou élèves….…. NOM DU DIRECTEUR(TRICE).................................................................................. ………………….. (afin de faciliter nos futurs é changes, il serait souhaitable, sauf opposition de votre part, que nous disposions de votre nom au sein de notre fichier adh é rents*). Mail de la direction..................................................…............... L’entité gestionnaire est-elle propriétaire des murs de la structure ?  OUI  NON *Conform é ment aux dispositions de la Loi relative à l ’ informatique, aux fichiers et aux libert é s, les personnes physiques disposent d ’ un droit d ’ acc è s et de rectification des donn é es nominatives communiqu é es. Ce droit s ’ exerce sur simple demande aupr è s du si è ge de la FEHAP. Les informations nominatives (concernant les personnes physiques) sont destin é es à la FEHAP et sont facultatives. CARACT É RISTIQUES DE LA STRUCTURE En cas de structures multiples, remplir un questionnaire par structure

3 A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 VOTRE COTISATION 2014 NOM ET ADRESSE DE LA STRUCTURE : …………………………………………………………………………………………………………………. VOTRE SITUATION AU 1er JANVIER 2014 Nombre total de lits ……. et de places …….……. Nombre de consultations, d ’ examens ou de soins pr é vus pour 2014 …………………… Pour les C.M.P.P., nombre d ’ actes ……………………………………………… Pour les instituts de formation, nombre d’élèves ……… ……………………… D é penses totales pr é visionnelles 2014 (total classe 6) A = …………………………………… POUR CALCULER VOTRE COTISATION 2014, VOUS EFFECTUEZ LES 3 OP É RATIONS SUIVANTES : A x 8,05/10 000 B1 = ………………………………………………… Nombre de lits et places x 11,11 € B2 = ………………………………………………… Nombre de lits et places x 36,72 € B3 = ………………………………………………… Le montant de votre cotisation 2014 est é gal au montant interm é diaire, c ’ est- à -dire celui compris entre le moins é lev é et le plus é lev é de ces trois r é sultats. Toutefois, le montant obtenu ne peut être inf é rieur à la cotisation minimale 2014 fix é e à 355.52 € * COTISATION 2014 : ………………………………………………… MODALITES DE CALCUL POUR LES CONSULTATIONS ET EXAMENS : Il est rappel é que le nombre de lits à prendre en consid é ration pour le calcul des cotisations comprend - en ce qui concerne les é tablissements d ’ hospitalisation - non seulement les lits agr éé s mais aussi les lits correspondant aux consultations, la conversion s ’ op é rant sur les bases suivantes : - 1 lit pour 1 000 consultations, examens ou soins jusqu ’à 30 000 consultations par an - 1 lit pour 2 000 consultations, examens ou soins au-del à des 30 000 premi è res consultations par an MODALITES DE CALCUL POUR LES C.M.P.P. : 250 actes = 1 lit * Aucune cotisation ne peut être inférieure à celle correspondant à un établissement de 32 lits payant une cotisation par lit au taux minimal – Titre I article 2 aliéna 5 du Règlement Intérieur. COMMENT LA CALCULER ?

4 A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 La revue « Perspectives Sanitaires et Sociales » : 6 num é ros par an + 2 hors-s é ries ainsi que les suppl é ments relatifs à la l é gislation et la r é glementation sanitaire, sociale et m é dico- sociale et du travail, aux Avenants à la Convention Collective Nationale du 31 octobre 1951 et à leurs commentaires, ainsi que le suppl é ment : la lettre de l ’ Observatoire Economique, Social et Financier. - le 1er abonnement (dont T.V.A. à 2,10%) : = 220,00 € - le(s) ……… abonnement(s) suppl é mentaire(s) (dont T.V.A. à 2,10%) x 120,00 € = …,.. € TOTAL ABONNEMENTS 2014 = …………………………………………. € NOM DE LA STRUCTURE ……………….. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… NOM DU RESPONSABLE ……………………………………………………………………………………… ADRESSE DE LA STRUCTURE …………....... ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL ……………………… COMMUNE ………………………………………………………….. DATE ………… / ………… /20 ………… Signature et Cachet de la structure ABONNEMENT LES PUBLICATIONS DE LA FEHAP Les diverses publications de la FEHAP ne sont pas comprises dans la cotisation. Pour recevoir la revue « Perspectives Sanitaires et Sociales » et ses suppléments (circulaires de la Direction Relations du Travail, circulaires transversales, lettres de l’Observatoire économique, social et financier …), veuillez remplir ce bulletin d’abonnement.

5 A RETOURNER À LA FEHAP - Service Adhésion 179 rue de Lourmel - 75015 Paris - tél. O1 53 98 95 00 - fax : O1 53 98 95 02 Monsieur le Pr é sident, Apr è s avoir pris connaissance de l ’ article 5 des statuts de la FEHAP et de votre lettre de pr é sentation, nous vous prions de bien vouloir enregistrer notre demande d ’ adh é sion à la F é d é ration des Etablissements Hospitaliers et d ’ Aide à la Personne Priv é s Non Lucratifs. Le montant de notre cotisation au titre de l ’ exercice en cours, calcul é e conform é ment à la note que vous nous avez adress é e, s ’é l è ve à : Cotisation ………………….. euros Abonnement ……….………… euros Montant total ………………….… euros R é gl é par ch è que bancaire ou postal, à l’ordre de la FEHAP Nous vous prions de bien vouloir accuser r é ception de la pr é sente et nous faire part de la d é cision du Conseil d ’ Administration de la FEHAP en nous confirmant notre adh é sion à la F é d é ration. Veuillez agr é er, Monsieur le Pr é sident, l ’ expression de nos sentiments distingu é s. Date ……… / ……… /20 ……… Signature du Pr é sident de l ’ organisme gestionnaire DEMANDE D ’ ADHESION Code Adhérent de l’organisme gestionnaire : Nom de la structure faisant le demande d’adhésion : ……………………………………………………… Nombre de lits, places, actes et élèves : ……………………………………………………… DOSSIER D’ADHESION A LA FEHAP