Principes de prise en charge des Gliomes cérébraux

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1 Principes de prise en charge des Gliomes cérébraux
Dr A Beschet Neurologue CH Valence Ceor 20/05/2014

2 Gliomes Tumeurs primitives et intracérébrales de caractères évolutifs variables et donc pronostics différents selon le grade histologique. Pas métastases cérébrales. Pas tumeur extra cérébrale (méningiome).

3 TUMEURS CEREBRALES GRADING
Degrés malignité Pronostic Survie post-opératoire Exemple intracérébral Exemple extra cérébral Grade I Bénin « guérison » ou 95 % après 10 ans Astrocytome pilocytique ; gangliogliome Méningiome Schwannome Adénome hypophysaire Grade II 50 % après 5 ans Astrocytome ; Oligodendrogliome Méningiome atypique Grade III 50 % après 2 ans Oligo anaplasique Meningiome anaplasique Grade IV 50 % après 12 mois Glioblastome

4 Grading et pronostic = Corrélation imparfaite

5 Evaluation radiologique des gliomes
Une approche de la réalité qui ne remplace pas l’histologie

6 Grading est HISTOLOGIQUE
Au final c’est l’histologie qui tranche pour grading définitif et reste incontournable avant toute prise en charge secondaire thérapeutique. Attention au matériel histologique disponible Biopsie =/= Exérèse large

7 Les gliomes en France 3 000 nouveaux cas de glioblastomes (grade IV-OMS), 800 à de gliomes anaplasiques (grade IIIOMS) 500 à 700 de gliomes diffus de bas grade (grade IIOMS). NB: AVC/an et Décès par AVC en 2010

8 Glioblastome (1) épidémiologie
Gliomes les plus fréquents: 3000cas / an (5 a 15/ par an) Age médian: 53 ans (45-70) Incidence en augmentation chez les sujets âgés Incidence en augmentation depuis les années 1970 a 2000 ?

9 Glioblastome Presentation anatomo-radiologique GLIOBLASTOME (2)
Bouvier, EMC 2005

10 Glioblastome (3) Clinique = Perte d’autonomie
Déficits Cognitifs Troubles de mémoire, attention, désorientation, anosognosie Déficits Emotionnels Du fait de la Maladie et du handicap de la tumeur Déficits Fonctionnel Aphasie, trouble moteur, équilibre… Des le départ ou selon évolution et séquelles induits par les traitements qui sont lourds

11 GLIOBLASTOME (4)Comment affirmer le diagnostic ?
Et débuter le traitement ? = discuter exérèse neuro-chirurgicale dans la mesure du possible ou sinon biopsie stéréotaxique ET APRES ? Association Radio-chimiothérapie concomitante = STUPP

12 Glioblastome (5) TRAITEMENT = STUPP Gold standard depuis 2005 IK >70 et Age <70 le protocole de Stupp TMZ=TEMOZOLOMIDE=TEMODAL* Stupp et al, N Engl J Med 2005;352: RT= RT=RADIOTHERAPIE

13 Stupp résultats à 4 ans

14 GLIOBLASTOMES (6) Pronostic Variable
Classe RPA Definition Duree mediane de survie % survie a 1 an 3 ans % de survie a 5 ans III IK > 90 < 50 ans 17,1 mois 70 % 20 % 14 % IV 11,2 mois 46 % 7 % 4 % V+VI Age > 50 IK<70 7,5 mois 28 % 1 % 0 %

15 Biologie moléculaire Gliomes facteurs pronostiques
Co délétion 1p19q IDH1 MGMT P53

16 Des marqueurs moléculaires de la sensibilité aux traitements
des glioblastomes  ? La MGMT (O6-méthylguanine DNA méthyltransférase) Hegi et al, N Engl J Med 2005;352:

17 GLIOBLASTOME Que proposer a la rechute ?
Chirurgie et chimio in situ (GLIADEL) Pas de ré irradiation ! Sauf si récidive a distance des champs d’irradiation initiale 2eme ligne de traitement chimio = AVASTIN (anti-angiogenique)

18 Patiente 59 ans, crise convulsive Nov 2006
Exérèse Glioblastome Nov 2006 ; IK 100% Radio-chimiothérapie type Stupp 20/12/06 au 02/02/07 2 cures adjuvantes Temodal Mars et avril 2007 Mai 2007 : aphasie et HTIC 12 cures avastin/Campto (réponse jusqu’en Mai 2008, décès en octobre) 7/11/06 27/02/07 2/05/07 12/07/07 13/09/07 J Honnorat

19 AVASTIN (Bevacizumab)
Anti-angiogenique. Thérapie ciblée Ac monoclonal anti VEGF Le traitement de la récidive pour l’instant pas d’AMM  a valider en RCP même si indiqué dans les référentiels Plus de Campto avec mais plutôt Nitroso-uree de type Belustine Le meilleurs anti œdémateux (Remplace les corticoïdes en fin d’evolution) Radionécrose ( 4 cures)

20 « Histoire naturel d’un Gliome initialement de bas grade »

21 Pas de Biopsie la plupart du temps car trop risquée

22 Progression ou pas ? CAS 1 Cas 2 CAS 3 Cas 4

23 Cas 1. GBM évolution à 18 mois après RTCT (asymptomatique)

24 Cas 1 = Progression tumorale
Confirmé par IRM a 2 mois

25 Cas 2. GBM évolution à 12 mois après RTCT (déficit)

26 B = Radionécrose IRM de contrôle 3 ans plus tard après diagnostic initiale de reprise évolutive et d’orientation en soins palliatifs.

27 Cas 3. Oligo III évolution à 4 mois après RTCT (céphalées)

28 Cas 3. Pseudo-progression post RTCT
Poursuite du TEMODAL car asymptomatique

29 Cas 4. GBM évolution à 8 ans après RT et CT (crises)

30 Cas 4. Pseudo-progression péri-ictale
prise de contraste contemporaine de crises subintrantes chez un patient long survivant après radiothérapie

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