Ministère de la Santé Institut de formation aux carrières de santé Rabat Promotion 2004-2006 Section : Surveillants des services de santé COUVERTURE MEDICALE.

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1 Ministère de la Santé Institut de formation aux carrières de santé Rabat Promotion 2004-2006 Section : Surveillants des services de santé COUVERTURE MEDICALE DE BASE La loi 65-00 Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

2 PLAN Introduction I- Les objectifs de la CMB II- Les principes fondamentaux de la CMB III- Sources de financement de la CMB IV- Les catégories concernées par l’AMOB V- Les prestations garanties par la CMB VI- La gestion de la CMB Conclusion Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

3 Introduction Amélioration de l’état de santé de la population Envergure de financement du système de santé Réforme financière  la loi 65-00 Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

4 I- Les objectifs de CMB Objectif : Améliorer et élargir l’accès aux soins. Moyens : - Améliorer le financement de la santé. - Réduire la contribution directe des ménages. Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

5 II- Les principes fondamentaux de la CMB La solidarité nationale, L’équité, L’égalité la non discrimination dans l’accès aux soins. Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

6 Universalité aux soins a travers la progressivité de la CMB fondée sur deux piliers : 1. Une assurance maladie obligatoire de base (AMO), 2. Une régime d’assistance médicale (RAMED), Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

7 III- Les sources de financement de la CMB Les cotisations des salariés et des employeurs, Le taux de cotisation Pour le secteur public : 5% de l’ensemble de la rémunération, répartie à raison de 50% à la charge d’employeur et 50% du salaire entre 70 et 400dh mensuel, Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

8 Pour le secteur privé : 5% de l’ensemble des rémunération : 3% à la charge de l’employeur, 2% à la charge du salarié. Pour le RAMED : l’Etat, les CL et les cotisations annuelles des bénéficiaires Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

9 IV- Les catégories concernées par l’AMO Les fonctionnaires et agents des collectivités locales,… Les personnes adhérents à CNSS, Les titulaires de pensions des deux secteurs public et privé, Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

10 Les travailleurs indépendants, exerçants une profession libérale, Les anciens résistants et membres de l’armée de libération, Les étudiants de l’enseignement supérieurs public et privé Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

11 Les bénéficiaires –L’assuré, –Les membres de sa famille qui ne sont pas bénéficiaires à titre personnel, –Le ou les conjoints, –Les enfants jusqu’à l’âge de 21 ou 26 ans en cas de poursuite d’études supérieures, –Les enfants de l’assuré atteints d’un handicap physique ou mental, Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

12 Les catégories visées par la première étape La loi 65-00 vise dans une première étape l’AMO au profit des salariés et titulaires de pensions des deux secteurs public et privé. Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

13 LE SYSTEME DE COUVERTURE MEDICALE DE BASE AMORAMED Solidarité sociale Système contributif 1 ère étape Régime couverture médicale de base pour les salariés et titulaires de pension des secteurs public et privé- 1 ère étape Régime couverture médicale de base pour les salariés et titulaires de pension des secteurs public et privé- 2 ème étape - travailleurs indépendants et professions libérales - résistants et anciens membres de l’armée de libération - Étudiants 2 ème étape - travailleurs indépendants et professions libérales - résistants et anciens membres de l’armée de libération - Étudiants Les économiquement faibles Les économiquement faibles Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

14 V- Les prestations garanties par la CMB Les caractéristiques Large panier de prestations pour les assurés du secteur public Couverture de base avec des taux différenciés par pathologie ou groupe de pathologies Bonne couverture des gros risques (exonération totale ou partielle de la part restant à la charge de l’assuré) Possibilité de recours à l’assurance complémentaire Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

15 PANIERS DE SOINS PRESTATIONS FONDEMENT CNSSCNOPS PRESTATIONSTAUXPRESTATIONSTAUX Loi 65-00 Charte d'Agadir du 04/01/05 Décrets 733- 736 et 737 ALD/ALC à titre ambulatoire ou hospitalier 90% Actes m é dicaux et param é dicaux ambulatoires Hospitalisation M é dicaments Soins bucco-dentaires Lunetterie m é dicale, dispositifs m é dicaux et implants Proth è se et orth è se m é dicale Orthodontie 80% 80% 90-100% 70%PPMG 80% forfait Enfant âge ≤ 12 ans 70 % y compris le médicament Grossesse, accouchement et suites HOSPITALISATION Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

16 SOINS ET SERVICES NON COMPRIS DANS LE PANIER DE PRESTATIONS ASSURES DES DEUX SECTEURSASSURES CNSS Soins et servicesFondementSoins et serviceFondement Chirurgie esthétique les cures thermales l'acunpuncture, la mésothérapie, l'homéo-pathie médecine douce Article 7 et 8 de la loi 65-00 Tous les soins ambulatoires,non pour enfants et adultes âge < à 12 ans Loi 65-OO Charte d'Agadir/ 4 janvier 2005 L'orthodontie pour adules Le transport sanitaire Les médicaments non compris dans la liste admise (publiée par le ministre de la santé) Les prothèses, orthèses, implants et dispositifs médical non compris dans la liste Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

17 AMO – IMPERATIFS DE REGULATION ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ __ OUTILS DE RÉGULATION Liste des médicaments remboursables Liste des prothèses, orthèses, dispositifs médicaux et implants remboursables Le forfait pour certaines prestations Le conventionnement Avance des frais Carnet de santé Fatma LIKHALFI 2 ème cycle SSS

18 MODE DE PAIEMENT MODE PREVU POUR L’ASSURE MODE PRECONISE POUR L'HOPITAL ET SERVICES SANITAIRES REMBOURSEMENT ARTICLE 11 DE LA LOI 65.00 A l'acte sur la base des nomenclatures des actes professionnels forfait par pathologie ou par groupe homogène de maladies dotation globale ou prépaiement capitation forfait y compris pour les prestations de jour A l'acte pour certaines prestations Autres : à examiner PRISE EN CHARGE ARTICLE 15 LOI 65.00 Prise en charge directe par l’OG / l'AMO de base Avance des frais des prestations par l'assuré ou le bénéficiaire à charge pour lui d'obtenir le remboursement des frais par l’OG/AMO TIERS PAYANT Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

19 VI- La gestion de la CMB Est confiée aux organismes ci -après : La CNSS La CNOPS L’encadrement est assuré à l’ANAM Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

20 SYSTEME DE CMB cadre institutionnel. Gestion RAMED Gestion AMO CNOPS CNSS ANAM ANAM Encadrement et régulation Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

21 AMO RAMED Couverture médicale de base Régimes  Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants droit (Première étape)  Travailleurs indépendants et Professions libérales  Anciens résistants  Étudiants (Etapes suivantes)  Personnes démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie Bénéficiaires Cotisations salariales et patronales  Etat et Collectivités locales  participation des bénéficiaires Financement Secteur public CNOPS Secteur privé CNSS ANAM Gestion financière du RAMED Organismes gestionnaires ANAM  Conduire les négociations relatives aux conventions avec les prestataires de soins  Veiller à l’équilibre financier du régime  Proposer les mesures de régulation et de maîtrise des dépenses de soins Encadrement et régulation Schéma du système de couverture médicale Fatma LIKHALFI 2eme cycle SSS

22 MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION