Formulaire d’inscription Camp 2016 Remplir le formulaire et l’envoyer par poste ou courriel. Places limitées - date limite d’inscription : 1er juillet.

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1 Formulaire d’inscription Camp 2016 Remplir le formulaire et l’envoyer par poste ou courriel. Places limitées - date limite d’inscription : 1er juillet 2016. Camp Mammouth / Jeunesse en mission 165 chemin du Collège, Dunham QC J0E 1M0 Canada Tél : 450 295 2744 mammouth@jemdunham.com 1. Information du campeur Prénom Nom Date de naiss. Adresse *Sexe TéléphoneCourriel 2. Information des parents (père, mère ou gardien) Nom complet Téléphone maison Téléphone bureau Autre contact en cas d’urgence Téléphone Inclure une photo récente du campeur. (facultatif) Les photos ne seront pas retournées ( ) Seriez-vous intéressé à recevoir des nouvelles occasionnelles du Camp Mammouth? ouinon 3. Volet (cocher la case qui vous convient) 9 à 12 ans Sports Plein air MF 13-16 ans Plein air VilleCode postal Comment as-tu entendu parler du Camp Mammouth? Des amisFacebook Autre: __________ * Information importante pour l'attribution des chambres. Paintball Sports

2 Formulaire d’inscription Camp 2016 4. Assurance et santé Numéro d’assurance maladie (obligatoire) oui Si jugé nécessaire, peut-on donner des Tylenol à votre enfant? non Votre enfant a-t-il des allergies? Expliquez. Cochez les cases correspondantes si votre enfant souffre de : Trouble d’attention Hyperactivité Convulsion/épilepsie Diabète Otites Asthme Intolérance au lactose Incontinence Saignements de nez Blessures récentes Somnambulisme SVP, insérez une note à part afin de donner tout détail utile relié à vos réponses ci-dessus. 5. Conditions d’inscription 1. Le but du Camp Mammouth est d’offrir aux jeunes un contexte amusant et encourageant où chacun peut avoir du plaisir et bâtir de nouvelles amitiés. Nous demandons que chaque jeune ait une attitude respectueuse et amicale envers les autres campeurs ainsi qu’envers les responsables du camp. 2. Vous comprenez que les jeunes seront exposés à des valeurs chrétiennes dans le contexte du camp. 3. Nous encourageons les jeunes du Camp Mammouth à faire des choix sains en ce qui a trait à leur santé. La consommation de cigarettes, alcool ou drogue par les jeunes n’est pas tolérée. 4. Le Camp Mammouth n’est pas responsable des objets perdus ou volés durant le camp. 5. Nous demandons que chaque jeune prenne soin de l’équipement du Camp Mammouth ainsi que des lieux où se dérouleront les différentes activités. S’il y a lieu de vandalisme, le-s jeune-s concerné-s devront assumer les coûts. 6. Chaque activité du Camp Mammouth fait partie du programme et a été préparée avec soin. Nous demandons que chaque campeur participe à toutes les activités du programme. 7. Nous nous donnons le droit de renvoyer tout campeur qui ne se soumettra pas aux conditions d'inscription mentionnées ci- dessus. 8. Tout jeune qui aurait des poux ne pourra pas venir au camp. Le personnel procédera à la vérification lors de l’arrivée. L’INSCRIPTION NE SERA PAS CONSIDÉRÉE SANS LA SIGNATURE DE L’ENFANT ET DU PARENT. J’ai lu et compris les 2 pages de ce formulaire d’inscription : Signature de l’enfant Signature du parent Date Autres J’autorise le camp Mammouth a publier des photos ou clips vidéo de votre enfant, prises dans le contexte du camp, sur son site web, ses publicités, ses lettres de nouvelles et vidéos, Oui Non J’autorise mon enfant à participer aux activités du camp Mammouth le jour et la nuit Oui Non 6 Dépôt et paiement Un dépôt de 50 $, non remboursable, doit être versé pour confirmer l’inscription. Merci de faire un chèque ou un mandat poste à l’ordre de « Jeunesse en Mission ». Le reste de la somme devra être payée au plus tard à l’arrivée au début du camp.