Cirrhose et complications (item 228) Abrégé Masson HGE (CDU-HGE)

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1 Cirrhose et complications (item 228) Abrégé Masson HGE (CDU-HGE)

2 Définition 15 000 Dc / an Anatomopathologique Fibrose mutilante
Nodules de régénération Conséquences : Hypertension portale Insuffisance hépatique Carcinome hépatocellulaire

3 Biopsie Hépatique : score METAVIR
F1 F 2 F3 F4

4 Diagnostic positif Circonstances de découverte Cirrhose compensée
Cirrhose décompensée : complications

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6 Eléments cliniques du diagnostic
Signes d’HTP Signes : splénomégalie, VO, Circulation veineuse collatérale abdominale etc… Complications  Hémorragie digestive par rupture VO Ascite Encéphalopathie

7 Eléments cliniques du diagnostic
Signes d’IHC Ictère Encéphalopathie Autres : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme, syndrome d’hypercinésie circulatoire (tachycardie) Aspect du foie : bord < tranchant

8 Eléments biologiques du diagnostic
4 syndromes biologiques hépatiques Cytolyse : ASAT, ALAT Cholestase : GGT, Phosphatase alcaline Inflammation : gglobuline, bloc bg Insuffisance hépatocellulaire : TP, bilirubine, albumine HTP : signes d’hypersplénisme (bi ou tricytopénie)

9 Eléments para-cliniques
Imagerie : Echographie (aspect bosselé), Scanner, IRM : circulation veineuse collatérale Gastroscopie : signes d’hypertension portale Ponction biopsie hépatique fibrose Activité nécrotico-inflammatoire Stéatose, cholestase

10 Diagnostic étiologique
Alcool (50-75 % cas) Interrogatoire du malade, famille, médecin traitant, quantifier en g/j ou verres/j Signes cliniques : varicosité des pommettes, hypertrophie des parotides, NORB, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, maladie de Dupuytren, polynévrite Biologie : alcoolémie, alcoolurie, macrocytose, AST/ALT > 1, GGT, CDT PBH : Stéatose, Corps hyalin de Mallory, hépatite alcoolique TRT : Corticoïdes (hépatite OH grave) (Score de Maddrey > 32)

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14 Etiologies Virales Autres B et C Hémochromatose Hépatite auto-immune
CBP Médicaments Wilson Déficit alpha 1 antitrypsine Idiopathique (Obésité+++, IMC)

15 Pronostic Score MELD : créatinémie, INR, Bilirubinémie
Score de Child Pugh Ascite encéphalopathie Bilirubine (35-50 mmol/l) albumine (28-35 g/l) TP (40-50 %) Score MELD : créatinémie, INR, Bilirubinémie Carcinome hépatocellulaire : Echographie, AFP tous les 6 mois

16 TRT de la cirrhose Pas de TRT de la cirrhose
Prévention des VO : B bloquant non CS +++ TRT de la cause : alcool : sevrage ++++

17 Varices oesophagiennes

18 HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO
Circonstances de découverte Hématémèse, rectorragie, mélaena (TR), Anémie ferriprive Apprécier la gravité Rechercher signes de choc

19 HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO
Mettre en place les premiers éléments de surveillance et de réanimation 4 tuyaux (fonction de l’état clinique) double voie veineuse sonde urinaire sonde gastrique intubation (coma hépatique) Remplissage macromolécules en attendant transfusion isogroupe isoRh Médicaments vasoactifs (terlipressine, somatostine)

20 HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO
Bilan : Groupe sanguin, RAI, Constantes usuelles, bilan hépatique Surveillance : scope cardiaque, saturation, pouls, TA, température , diurèse, conscience

21 HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO
Quand le malade est stabilisé : Gastroscopie lavage de l’estomac, Erythromycine VO : saignement actif, signes rouge ou clou plaquettaire Médicaments vasoactifs (somatostatine, terlipressine) Sclérose ou ligature VO, TIPS en cas d’échec du contrôle Autres TRT Antibiothérapie prophylactique : Quinolone +++ Prévention de l’encéphalopathie : Lactulose Traitement de l’ascite Prévention du sevrage alcoolique Prévention du Gayet Wernicke : Vit B1

22 Varices oesophagiennes

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24 HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO
A distance Eradication des VO Sevrage de l’alcool Dépistage du CHC

25 ASCITE Physiopathologie Vasodilatation splanchnique
Hypovolémie relative Rétention hydrosodée Diminution filtration glomérulaire Insuffisance rénale : Syndrome hépatorénal

26 Ascite Diagnostic Ponction exploratrice Positif
Gradient albumine sang – ascite > 11g/l PNN > 250/mm3 = ILA Culture Cellules atypiques Triglycérides (ascite chyleuse)

27 Ascite TRT Prise en charge des autres complications de la cirrhose +++
régime désodé (2-3 g NaCl) Aldactone ± Furosémide Surveillance : poids (500 g/j), iono sang, urée et créatinémie Prise en charge des autres complications de la cirrhose +++

28 Ascite - complications
Infection du liquide d’ascite Ponction ascite : bandelette urinaire (diagnostic minute), 250 PNN/mm3 TRT : C3G pendant 5 jours Pronostic +++, transplantation hépatique à discuter Prophylaxie : Ciflox 750 mg /sem ou Noroxine 400 mg 2 fois/jour

29 Ascite - complications
Ascite réfractaire Résistante : Aldactone 400 mg/j et lasilix 160 mg/j Intolérance aux diurétiques Paracentèse : albumine : 7g/l ascite TIPS à discuter Transplantation hépatique à discuter

30 Ascite - complications
Syndrome hépato rénal Insuffisance rénale fonctionnelle (malgré remplissage) Type 1 et 2 Vasoconstricteurs Transplantation hépatique à discuter

31 Encéphalopathie hépatique
Diagnostic positif Clinique : Triade (astérexis, syndrome extra-pyramidal, foetor hepaticus) Gravité Stade I : inversion du rythme nycthéméral Stade II : Troubles de la conscience Stade III : Coma EEG : Ralentissement de l’activité électrique Ammoniémie veineuse et artérielle

32 Diagnostic de la cause Infections +++ ILA Diurétiques Tranquillisants
Hémorragie digestive (TR) Troubles ioniques HAA Insuffisance hépatique grave

33 Encéphalopathie TRT Lactulose TRT des autres complications

34 Autres complications de la cirrhose
Insuffisance gonadique Troubles cardiorespiratoires Hypoxie (effet shunt) HTAP (CI transplantation hépatique) Carcinome hépatocellulaire +++

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