Intro : justification de l’étude ETT : examen disponible facilement, non invasif, polyvalent Puissant et attrayant outil diagnostic et de suivi => explosion.

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2 Intro : justification de l’étude ETT : examen disponible facilement, non invasif, polyvalent Puissant et attrayant outil diagnostic et de suivi => explosion en 10 ans Représente 50% des imageries cardiaques 1,1 millions de $ aux USA en 2010 => Mésusage +++

3 Intro : objectifs Publication en 2007 puis 2011 de critères de bonne utilisation (AUC) pour : – Conserver des soins de qualités – Prendre des décisions médicales justifiées – Améliorer les chiffres de santé publique American College of Cardiology foundation, American Society of Echocardiography

4 Objectifs double 1) Evaluer la proportion d’ETT appropriées/pertinentes et celles non appropriées 2) Evaluer l’impact clinique dans ces deux groupes

5 Méthodes Etude descriptive retrospective, enquête de prévalence Population source : patients ayant eu une ETT entre le 1 er et 30 avril 2010 at The university of Texas southwestern medical center Critères de non inclusion: ETT non contributives,données médicales manquantes, ETT post transplantation ou appareillage Infos issues du dossier médical

6 Méthodes Evaluation des critères d’utilisation des ETT : – Cotées selon un score allant de 1 à 10 fonction de leurs pertinence – Basées sur les AUC de 2011 – Réparties en 3 groupes : appropriées, inappropriées, douteuses « uncertain » Procédure d’évaluation en aveugle par 2 cardiologues voir 3 en cas de désaccord

7 Méthodes Evaluation de l’impact clinique : – Classé en 3 groupes: changement actif de soins, continuation des soins, pas d’impact – ETT responsables d’un changement actif analysées en ss-groupe en fonction du caractère approprié ou non de l’indication – Changement actif de soins coté de 5-très utile, à 1-inutile et dangereux pour le patient – Procédure identique

8 Impact clinique: définition:

9 Résultats: description de la pop. 617 ETT sélectionnées et 533 inclues Méd. interne et cardiologie sont les spé les plus demandeuses (38,5% et 31,2% des ETT) 58% de femmes, âge moyen de 58 ans, 57% de patients hospitalisés, majorité de caucasiens

10 Résultats:

11 Résultats: Critères d’utilisation ETT appropriées (selon AUC 2011): 91.8% ETT inappropriées: 4.3% Motif uncertain: 3.9% Pas de différence appropriée/inappropriée selon la provenance de la demande Motifs plus souvent appropriés chez les patients hospitalisées qu’ambulatoire (95.7% vs 86.5% p<0.01)

12 Résultats: Impact des résultats de l’ETT en fonction de l’indication: Parmi les 10 AUC les plus fréquents (>65% des ETT) : – 2 étaient associées à un changement de PEC dans plus de 50% des cas: (AUC 18 et 52) Suspicion d’endocardite, Réévaluation d’une HTAP connue avec des modifications cliniques – 3 étaient associées à moins de 25% de changement de PEC: (AUC 1, 34 et 91) évaluation des traitements cardiotoxiques, suspicion de valvulopathie ou de cardiopathie congénitale, Symptômes cardiologiques

13 Résultats: Impact des résultats de l’ETT en fonction de l’indication:

14 Résultats: Impact clinique Changement actif de PEC : 31.8% Poursuite de la même PEC : 46.9% Pas de changement : 21.3% Parmi les ETT modifiant la PEC : – 18.9% cotées 4 à 5 soit très utile – 6% cotées 1 à 2 soit inutile/dangereux

15 Résultats: impact clinique Facteurs associés à l’absence de changement de PEC : – Patients gériatriques – Patients hospitalisés – Services de réanimation thoracique et de chirurgie (39% et 31% des ETT contre 12% en cardiologie)

16 Résultats: Impact clinique Pas de différence sur l’impact clinique en fonction du caractère approprié ou pas de la demande d’ETT: – 32.2 vs 21.7% de changement de stratégie thérapeutique après l’ETT (p=0.29)

17 Résultats : Impact clinique et critères d’utilisation

18 Résultats: Impact clinique Parmi les patients ayant une ETT de référence (n=226), la nouvelle ETT permet : – 37.2% de changement de PEC – 40.7% de continuation de la PEC – 22.1% d’absence de changement Parmi les patients ayant une première ETT (n=309): – 27.8% de changement de PEC – 51.5% de continuation de la PEC – 20.7% d’absence de changement

19 Discussion: 91.8% des ETT étaient appropriées : seulement 1/3 ont conduit à une modification thérapeutique, 50% une continuation de PEC et moins de 20% aucun changement Pas de corrélation entre ETT permettant une modification de PEC et ETT qui présente une indication appropriée Autant de soins actifs au décours de l’ETT parmi les ETT appropriées et inappropriées

20 Discussion: Examen non invasif et facile d’accès => « ETT facile ». +85% d’ETT en 10 ans Suivi de patient par des ETT annuelles sans preuve de bénéfice clinique, 1 patient = dizaines d’ETT… La moitié des ETT ne modifient pas la PEC 21% d’ETT inutiles soit 230 millions de dollars aux USA Intérêt d’un pré-screening par la clinique +/- biologie, pour certaines indications validées (suivi de valves, de chimio…) ?

21 Discussion: Pas d’impact de la publication des AUC en 2011 sur le caractère approprié ou non de l’indication, pas de modification des pratiques Procédure de validation d’un AUC biaisée : – Se base sur des études de cohorte observationnelles (faible niveau de preuve) – Est réalisée par un comité d’expert loin des réalités cliniques

22 Discussion: Limites de l’étude Caractère rétrospectif Dossier médicaux = infos incomplètes, biais de sélection Modification de PEC ne signifie pas forcément meilleure PEC pour le patient (seulement 18.9% d’ETT jugées d’utile à très utile), Surestimation Etude monocentrique peu représentative (centre de cardio tertiaire et Américain, ETT payantes++) Faible prévalence des ETT inappropriées limite la puissance statistique de l’étude

23 Conclusion: 9 ETT sur 10 étaient appropriées Pourtant seulement 1/3 des ETT ont amené un changement dans la PEC. Les AUC tels qu’ils sont définis sont inefficaces Les solutions a envisager : – Education du médecin sur les tenants et les aboutissants de chaque examen d’imagerie – Codifier le remboursement de l’ETT avec l’impact positif qu’elle a eu dans la PEC – Rechercher des alternatives à l’ETT (BNP/ Clinique etc…) de même qualité.