B Souweine, 01/2008 abords vasculaires pour l’épuration extra-rénale SRLF 2008 cathéter de dialyse en réanimation (CD) Bertrand Souweine Clermont-Ferrand.

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1 B Souweine, 01/2008 abords vasculaires pour l’épuration extra-rénale SRLF 2008 cathéter de dialyse en réanimation (CD) Bertrand Souweine Clermont-Ferrand

2 B Souweine, 01/2008 4% des patients en réanimation sont traités par EER (IRA)

3 B Souweine, 01/2008 Taux d’utilisation des cathéters de dialyse (CD) 99 patients avec CVC et CD* 1584 j en réanimation 1177 jours de CVC : 0.74 877 jours de CD : 0.54 sous groupe de patients particuliers étiologie : sepsis gravité : >50% mortalité en réa > 60%mortalité hospitalière *, Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

4 B Souweine, 01/2008 infection dysfonction thrombose traumatique infection

5 B Souweine, 01/2008 Micro-organismes présents sur la surface interne et/ou externe du CD Responsables d’une infection locale ou générale infection locale : infection de site : pus site d’entrée ou tunnelite infection générale : sepsis / bactériémie associée ou liée au CD Événement pertinent bactériémie +++ Attention aux définitions infection de CD

6 B Souweine, 01/2008 1 bactériémie pour 20 colonisations morbi-mortalité ? 997 DC pendant 6702 jours

7 B Souweine, 01/2008 intraluminale extraluminale < 15-20 j longue durée ? CD nombreuses manipulations Germes de la flore commensale cutanée ; CGP ++ Modes de colonisations des CD

8 B Souweine, 01/2008 Agents étiologiques des infections de CD Colonisation de DC Cocci à Gram + : 50 à 70% Staph doré < 10% Staph coag neg : > 50% Bactériémies liées aux DC Cocci à Gram + : > 90% Staph doré > 90%

9 B Souweine, 01/2008 bactériémie périphérique et même germe identifié sur culture CD > 10 3 cfu/mL (15 cfu si « rolling ») culture de site insertion absence d’autre cause à la bactériémie absence de bactériémie mais culture CVC > 10 3 cfu/mL et infection locale pus site d’entrée tunnelite disparition des signes de sepsis au retrait Critères diagnostiques CD retiré validation ?

10 B Souweine, 01/2008 si CD est à l’origine de la septicémie inoculum dans la lumière du CD > inoculum circulant relation quantité inoculum / rapidité de croissance hémocultures simultanées sur CD et en périphérie délai différentiel > 120 mn rapport hémoculture CD/Périphérique > 5 absence d’autre cause à la bactériémie Critères diagnostiques CD en place validation ?

11 B Souweine, 01/2008 une hémoculture par lumière ?

12 B Souweine, 01/2008

13 Outils diagnostiques de l’infection de CD hémocultures multilumières : laquelle choisir aspiration endoluminale toujours réalisable ? hémoculture unique à Staphylocoque coagulase négative ? comment affirmer la similitude des SCN : pulsotype ?

14 B Souweine, 01/2008 culture qualitative (trop peu spécifique) culture semi-quantitative –+ si > 15 cfu/ml Maki et al. N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309 culture quantitative portion endo et extra-luminale –ultrasonication Sherertz et al – J Clin Microbiol 1990 –vortexage dans 1 ml de RL stérile Brun-Buisson - Arch Int Med 1987; 147:873 Culture de CD (CD retiré)

15 B Souweine, 01/2008 pas d’étude de validation sur CD simple lumière / multilumière ! signification d’une culture négative si CD imprégné anti-infectieux ? chez le patient sous AB ? signification de la culture de CD

16 B Souweine, 01/2008 Souweine et al, Intensive Care Med 2007

17 B Souweine, 01/2008 1, Souweine Crit Care Med 1999; 2, Harb Intensive Care Med 2005; 3, Chatzinikolaou AM J Med 2003, 4, Souweine Am J Kidney Dis 2006; Klouche Am J Kidney Dis 2007, 8, Parrienti, ICAAC 2007 6 études sur les cathéters de dialyse en réanimation données hétérogènes

18 B Souweine, 01/2008 CD Réa + CD Dialyse + - +/- - intraveineux Seldinger patients personnels protocole usage / manipulation durée autres équipements CVC Réa + - +

19 B Souweine, 01/2008 dans la vraie vie en réanimation, CVC et CD même épidémiologie Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

20 B Souweine, 01/2008 Procédures de prévention Pose et manipulation des CVC CD « Full barrier precaution » (asepsie chirugicale) désinfection chirurgicale gants stériles blouse stérile manches longues masque calot draps stériles Antisepsie cutanée

21 B Souweine, 01/2008 Procédures de prévention : cf CVC nombre de manipulations Viale P JHI 1999;40:8 ouvertures non stériles Ena J ICHE 1992;13:15 politique de prévention [éducation, surveillance, restitution… ] Maas A JHI 1998;40:211 Eggiman P Lancet 2000;355:1864 Warren DK CCM 2003;31:1959 personnel qualifié et entraîné Soifer NE Arch Intern Med 1998;158:473 charge en soins : ratio IDE / patient Fridkin SK ICHE 1996;17:150

22 B Souweine, 01/2008 Occlusion du site d’insertion réduit les infections type de pansement compresse : saignement/suintement au point d’insertion transparent : surveillance visuelle du point d’insertion compresse peut-être plus pratique pour CD crème anti-infectieuse : non Pansement antiseptique : à voir rythme de réfection du pansement (?) Pansement

23 B Souweine, 01/2008 Procédures de prévention Pose et manipulation des CVC CD « Full barrier precaution » (asepsie chirugicale) surveillance au moins des bactériémies restitution audit de pratiques

24 B Souweine, 01/2008 Antisepsie cutanée Solution alcoolique +++++ chlorhexidine +++ polyvidone iodée ++

25 B Souweine, 01/2008 a, femoral vs subclavian site ; b, P <0.001 code 2-5 a 19.8% vs 4.5% b 20 vs 3.7 /1000 CVC/dys thrombosis a 21.5% vs 1.9% b CVC dans la vraie vie, choix du site d’insertion

26 B Souweine, 01/2008 Recommandations classiques : éviter la voie fémorale ! CVC courte durée DOKI (CD en dialyse chronique)

27 B Souweine, 01/2008 dans la vraie vie, choix du site d’insertion Harb ICM 05, Souweine AJKD 06, Klouche AJKD 07

28 B Souweine, 01/2008 Souweine et al, Am J Kidney Dis 2006

29 B Souweine, 01/2008 internal jugular versus femoral Number of subject at risk Femoral 290 152 59 18 08 Jugular 276 157 65 28 17 for short term dialysis catheters: no difference Parienti ICAAC 2007 pas d’argument pour récuser fémoral / jugulaire

30 B Souweine, 01/2008 CD double lumière vs 2 CD simples lumières similitude des critères d’infection ? similitude des risques ? 2 ponctions et 2 points d’émergence

31 B Souweine, 01/2008

32 En fait une seule CRB ! CRI : 4 CAS, 2 CAB, 1CRB CRI = 14.3/1000catheter days Uncoated DC with PCC = 32.4 /1000catheter days !

33 B Souweine, 01/2008 durée de cathéterisation des CD en réanimation (7 +/- 6 jours)

34 B Souweine, 01/2008 REMOVAL DC AS SOON AS CD IS NO LONGER NEEDED

35 B Souweine, 01/2008 Remplacement systématique du CD à un temps donné ?

36 B Souweine, 01/2008 Closed bars, dialysis catheters (N=151); open bars, central venous catheter (N=230) Souweine Crit Care Med 1999 DC and CVC durations were both associated with catheter infection: p <0.001 and p =.04 Le taux d’infections liées au CD augmente avec le temps Pas d’augmentation du risque au cours du temps P =.23

37 B Souweine, 01/2008 Suspicion d’infection ? 15% des causes de retrait de CD* *, Harb 2005

38 B Souweine, 01/2008 7/48 sont colonisés (14,5%) 2/48 sont infectés (BLC), (4%) Souweine Am J Kidney Dis 2006

39 B Souweine, 01/2008 suspicion d’infection de CD approche pratique En réanimation suspicion d’infection de CD retrait fréquent + changement de site indiscutable si sepsis sévère… IRA (bras protégé), capital vasculaire précieux ++ bactériémie et maintien du CD : jamais sans risque changement sur guide : peu de données mais des questions quand débuter AB ? seuil diagnostic de la culture que faire du 2ème CD si 1 er CD positif ?

40 B Souweine, 01/2008 Symptômes choc endocardite autre foyer identifié Terrain autre matériel endovasculaire neutropénie – greffe… Agent étiologique bactériémie documentée S. aureus, candida (?) Urgence au retrait

41 B Souweine, 01/2008 AB : 7 jrs absence d’endocardite entérobactéries/SCN absence de matériel endovx S. aureus, P. aeruginosa ou candidémie matériel endovasculaire imunodépression AB : 14 jrs Bactériémie liée au DC que faire au retrait DC absence de bactériémie et culture de DC positive sepsis persistant apyrexie Pas d’AB

42 B Souweine, 01/2008 Prévention Multimodule programs to improve infection control measures surveillance education quality management strategies New devices biomaterials antiseptic dressings CVC locks Multimodule programs to improve infection control measures surveillance education quality management strategies

43 B Souweine, 01/2008

44 favors CGCfavors PVI

45 B Souweine, 01/2008 4.7% vs 13.7% [95%CI = 0.34 (0.13-0.91)]

46 B Souweine, 01/2008 5% PVI EtOH70% vs biseptine (0.25%CHG + benzalkonium chloride +4% benzylic OH+) Skin desinfection >30 sec twice! CRBSI: P=0.09…

47 B Souweine, 01/2008 Raad 1997 : No company, including Cook Critical Care, was directly or indirectly involved in the design of the study, collection or analysis of the data, or the decision to submit the report for publication. Darrouiche 1999: Supported by funds from Cook Critical Care, Bloomington, Indiana; the Department of Veterans Affairs, Washington, D.C.; and the University Cancer Foundation at the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston. Impregnation of catheters with minocycline and rifampin is described in two patents that are the property of Baylor College of Medicine and the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston. Dr. Darouiche (an employee of Baylor College of Medicine) and Dr. Raad (an employee of the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center) are coinventors of the two patented methods. Both patents were licensed by Cook Critical Care, Bloomington, Indiana, with royalty rights to Baylor College of Medicine and the University of Texas M.D. Anderson Cancer Center. The inventors receive a percentage of the royalties according to the official policies of each academic institution. None of the authors, including Dr. Darouiche and Dr. Raad, have other financial links to Cook Critical Care or other catheter-manufacturing companies.

48 B Souweine, 01/2008

49 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005