Assistance circulatoire de courte durée

Présentation au sujet: "Assistance circulatoire de courte durée"— Transcription de la présentation:

1 Assistance circulatoire de courte durée
Dr Michel Durand Réanimation Cardiovasculaire et Thoracique

2 Introduction Fréquence de l’insuffisance cardiaque
Mortalité élevée de l’insuffisance cardiaque réfractaire 60 % (SHOCK Trial registry J Am Coll Cardiol 2000)

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4 Moyens Assistance circulatoire
Durée prolongée  intervention chirurgicale En attente de transplantation Définitive «Destination» Récupération tardive Durée brève  percutanée Impella CEC

5 Impella Pompe axiale Mise en place Percutanée par voie fémorale
Chirurgicale

6 Impella Moteur électrique relié par un câble électrique à un contrôleur externe Ligne de purge contenant du glucosé à 40 % et de l’héparine (2500 UI / 50 ml), vitesse de purge de l’ordre de 5 ml/h, pression de perfusion 300/700 mmHg => lubrification et héparinisation du moteur Vitesse de pompe : 33000/min, sevrage obtenu par diminution de la vitesse de rotation

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9 Indications de l’Impella
Assistance univentriculaire Gauche => IDM antérieur Droite => Insuffisance cardiaque droite Post CEC Assistance Transplantation cardiaque

10 12 patients Décès 50 % : 2/6 : patients en attente de transplantation
2/3 : myocardites virales 2/3 : après chirurgie cardiaque

11 24 patients traités par Impella
Mise en place chirurgicale après chirurgie cardiaque Incidents techniques : 1 rupture de la ligne de purge imposant l’ablation de la pompe Peu d’hémolyse Mortalité : 54 % Comparable à celle observée dans un groupe historique traité par CPBIA

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13 Utilisation de la CEC Avantages Inconvénients Mise en place percutanée
Assistance bi ventriculaire et respiratoire Transports intra/inter hospitaliers Durée «suffisante» Inconvénients Anti coagulation Risque d’ischémie de membre Disponibilité d’un personnel formé pour la mise en route pour la surveillance

14 Mise en œuvre de l’ECMO Mise en route : assemblage et débullage du système Délais : Perfusioniste sur place 15 minutes Pas de perfusioniste sur place Délai de l’ordre de 30 à 45 min

15 Canulation des vaisseaux fémoraux
Percutanée : canule 17 ou 19 Fr Chirurgicale => installation d’une perfusion distale

16 Surveillance Nécessité d’un cathétérisme artériel pour la surveillance de la pression artérielle  pression continue

17 Surveillance Utilisation d’une pompe non occlusive : Hémodynamique :
Pas de risque de surpression dans le circuit Débit mesuré imprécis Pompe aspirative risque d’emboles gazeux à partir des voies veineuses en particulier centrales risque de désarmoçage Hémodynamique : PAM voisine de 70 mmHg Débit inversement proportionnel à la pression Surveillance échographique Position de la canule veineuse Épanchement péricardique Thrombus intra cavitaire Distension du VG

18 Décharge du VG Dilatation du VG :
Majoration des lésions VG Compromettre la récupération VG Augmenter le risque embolique Echographie => distension des cavités gauche KT droit Observation de la courbe de PA Traitement Rythme efficace Dobutamine Contrepulsion aortique Décharge de l’OG par canule trans septale

19 Respiratoire CEC : Respirateur : FiO2 minimale : 40 %
Débit de gaz frais : 3 à 4 l/min VA/Q = 0,7 à 1 Respirateur : Fc : 6/8 min PEEP : 7 à 10 cm H2O VT = ml/kg FiO2 élevée

20 Surveillance de la coagulation
Circuit hépariné : Doses d’héparine réduite ACT entre 160 et 200 sec imprécision Tca > 2,5 à 3 x le témoin, 3 / jour Surveillance ATIII maintien d’un taux > à 50 % Circuit non hépariné ACT > 400 sec

21 Sevrage Obtenu par diminution progressive du débit d’assistance
Majoration de l’anticoagulation si débit < 2,5 l/min Ne pas descendre en dessous de 1,5 l/min Monitorage hémodynamique et échographique du sevrage Ablation chirurgicale des canules Poursuite de l’anticoagulation, contrôle échographique des vaisseaux fémoraux

22 Complications Saignement du site de canulation
Saignement du site opératoire Intérêt des circuits héparinés permettant de différer l’obtention d’une anticoagulation efficace Changement de l’oxygénateur PaO2/FIO2 < 20 Changement de la pompe centrifuge fréquence ? Pannes mécaniques Débit d’assistance insuffisant

23 Importance réelle de l’hémolyse :
augmentation du temps de saignement témoin du bon fonctionnement du système

24 Indications de l’assistance par CEC
Arrêt cardiaque 2/3 des indications Etiologies diverses Choc cardiogénique IDM Post CEC Dysfonction primaire du greffon Contusion myocardique Embolie pulmonaire Myocardites virales Indications respiratoires SDRA Etat de mal asthmatique Inhalation de fumée Dysfonction primaire du greffon, transplantation pulmonaire Autres : Hypothermie Intoxication cardiotropes Mort encéphalique

25 Contrindications Relatives Absolues Artériopathie périphérique
Insuffisance aortique Dissection aortique Arrêt cardiaque sans témoin Relatives Artériopathie périphérique Diabète Pathologie terminale AVC récent

26 Résultats Expérience de Grenoble
Thèse de Chrystelle Akret 100 patients assistés sur une période de 4,5 ans Sevrage de la CEC : 30 % Survie globale : 21 % Survie si ACR : 10 % Survie si chirurgie cardiaque : 25 %

27 18000 patients opérés /1 centre
219 ECMO (1,2 %) =>Durée moyenne : 3 j 134 (60 %) patients sevrés =>54 patients (25 %) vivants à la sortie de l’hôpital (durée de séjour : 30 j) 37 patients (17 %) vivants à 5 ans

28 Durée d’assistance : 6 jours 4 patients non sevrables et sont DCD
14 patients ayant une myocardite associée à une insuffisance cardiaque sévère FR initial : 10 ± 4 % FR sevrage : 33 ± 7 % Durée d’assistance : 6 jours 4 patients non sevrables et sont DCD => survie : 71 % Suivi à 4 ans : pas de dégradation de la fonction VG Fraction de raccourcissement

29 15 patients => 14 sevrés 6 jours d’assistance Survie : 73 %
Complications : Neurologique Saignement

30 Assistance par CEC : durée moyenne 3 jours Traitement :
7 patients : embolie pulmonaire en choc cardiogénique sévère et/ou ayant présenté un ACR (5 patients ). Assistance par CEC : durée moyenne 3 jours Traitement : Fibrinolyse Inefficace chez 3 patients => chirurgie 4 patients sevrés de l’assistance 3 décès : 1 cancer 1 complication chirurgicale 1 ?

31 Impossibilité d’avoir un débit suffisant : 5 Ischémie de jambe : 2
Complications : Impossibilité d’avoir un débit suffisant : 5 Ischémie de jambe : 2 Saignement au niveau des canules : 9 15 % 40 %

32 Survie 24 %

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34 Survie 12 / 36

35 Durée de réanimation avant mise en route de l’ECMO :
« Duration of cardiopulmonary resuscitation before extracorporeal rescue: how long is not long enough ?» ASAIO J Sep-Oct;51(5):665-7 Durée de réanimation avant mise en route de l’ECMO : 1 patient de 4 ans => 176 min avant mise en route, évolution neurologique satisfaisante 1 nouveau né => 97 min avant mise en route, évolution neurologique satisfaisante Dans notre série : une patiente réanimée 1 heure 30 avant ECMO => évolution neurologique satisfaisante

36 «Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation » J Am Coll Cardiol ;41(2):197 Résultats : Sevrage : 66,7 % Survie de 32 % Survie à long terme : 88 % 57 ACR assistés par CEC : Durée de l’arrêt : 47 ± 13 min Durée de la CEC : 96 ± 88 h

37 31 patients sous ECMO Transport allant de 3 à 200 km Aucun incident notable durant le transport Sevrage de l’ECMO : 64 % Survie : 32 %

38 11 patients TV réfractaire depuis 50 [20-75] min avant la mise en route de l’ECMO Durée de la TV après ECMO : 7 min Durée de l’assistance : 119 ± 69 min Survie : 9 (82 %)

39 10 patients assistés en urgence par ECMO puis LVAD => 3 DC

40 32 patients en choc cardiogénique réfractaire
Gr 1 : 14 avec ACR +/- MOF Gr 2 : 18 sans défaillance viscérale grave Gr 1 : ECMO puis LVAD (7) Survie à 1 an : 43% Survie à 1 an si LVAD : 71 % Gr 2 : LVAD Survie à 1 an : 75 %

41 19 patients ayant eu un bridge ECMO => VAD
50 % de ces patients ont pu être transplantés

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44 Conclusion La place de l’Impella reste à préciser
CEC  Multiples avantages Résultats médiocres si étiologie = ACR Résultats bons si cause réversible Toxique Myocardite Permet la mise en place élective d’une assistance prolongée