Imagerie du tube digestif

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1 Imagerie du tube digestif
Sémiologie DCEM1

2 Imagerie de l’estomac et du duodénum
Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Hernie hiatale Ulcères Tumeurs malignes : Adénocarcinomes

3 Estomac - Anatomie Anatomie générale Dimensions variables
- 25/28 cm longueur - 8/12 cm largeur - 600/2000 ml Forme de J majuscule variable

4 Estomac - Anatomie 2. Vascularisation

5 Estomac – Structure et fonctions
Organe non indispensable - Tunique séreuse = péritoine, action de glissement - Tunique musculaire = 3 plans, action mécanique - Plan sous muqueux = carrefour vasculaire, lymphatique et nerveux - Tunique muqueuse = soulevée en larges plis avec glandes pour suc gastrique(fundiques de 4 types : mucus, pariétales pour acide chlorhydrique, eau, électrolytes, principales, endocrines APUD)

6 Duodénum - Anatomie Anatomie générale Fait suite au pylore
Partie proximale de l’intestin grêle 4 parties Reçoit sécrétions bilio-pancréatiques Organe rétropéritonéal

7 Duodénum - Anatomie 2. Vascularisation

8 Duodénum – Structure et fonctions
Organe non indispensable - 4 tuniques - 2 orifices : papille majeure ou grande caroncule à mi hauteur de D2 pour VBP et CPP papille mineure ou petite caroncule 3 cm plus haut pour canal de Santorini

9 Estomac-Duodénum 4. Techniques d’exploration
Imagerie non invasive au second plan supplantée par endoscopies conventionnelles (diagnostique, interventionnelle, écho-endoscopie)

10 Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration
Opacifications digestives - Pratiquées à jeun strict - Baryte normale : simple contraste - Baryte épaisse et insufflation : double contraste - Hydrosolubles en cas de suspicion de fuite extra digestive (période post opératoire +++, …)

11 Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration Echographie transcutanée
- Pratiquée à jeun puis après ingestion d’eau (obtenir une réplétion gastrique et duodénale) - Paroi épaisse de quelques mm, régulière, avec 5 couches - Examen le plus souvent incomplet

12 Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration Echo-endoscopie
- Pratiquée à jeun - Paroi épaisse de quelques mm, régulière, avec 5 couches - Examen de référence pour appréciation extension en profondeur d’une pathologie pariétale

13 Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration TDM
- Pratiquée après remplissage de l’estomac avec eau ou produit de contraste iodé dilué - Paroi épaisse de quelques mm, régulière - Différentes couches non discernables

14 Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration TDM
- Avenir potentiel pour endoscopies virtuelles par TDM (gastro-scanner) - Avenir cependant limité car indication potentielles limitées

15 Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

16 Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

17 Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

18 Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

19 Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

20 Estomac -Duodénum 5. Autres techniques d’imagerie
ASP, radiographies du thorax : Examens inutiles sauf conditions particulières (suspicion perforation avec recherche pneumopéritoine, …) Artériographie : Branches de l’artère coronaire stomachique, de l’artère gastro duodénale A titre thérapeutique uniquement

21 Estomac -Duodénum 6. Hernies hiatales
Migration d’une partie de la grosse tubérosité gastrique au dessus du diaphragme au travers de l’orifice hiatal agrandi congénitalement ou secondairement Trois types : - HH par roulement : cardia en place, rare, pas de prédominance de sexe - HH par glissement : cardia au sommet de la hernie, femmes âgées (95%) - Brachy œsophage acquis, exceptionnel Conséquences : Reflux gastro oesophagien, ..

22 Estomac -Duodénum 6. Hernies hiatales
Radiographie de thorax : Diagnostic évoqué par si hernie volumineuse Opacification digestive : Systématique lors du bilan Evaluation du type, retentissement (recherche RGO) TDM : Bilan anatomique extra digestif eventuel

23 Estomac -Duodénum 7. Ulcères Pathologie fréquente
Topographie plutôt duodénale Complications possibles : hémorragie, sténose, cancérisation Place centrale et quasi exclusive de l’endoscopie

24 Estomac -Duodénum 7. Ulcères Opacification digestive :
N’est plus utilisée Niche = image d’addition entourée d’un halo (oedème) avec convergence des plis

25 Estomac -Duodénum 7. Ulcères Artériographie :
Si ulcère hémorragique et hémostase endoscopique impossible (5% des cas) pour embolisation

26 Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes
- Hommes, 55 ans - Facteurs favorisants : inflammation chronique (ulcère, gastrites), polypes, certains aliments - localisation antro-pylorique +++ - Dissémination locale, lymphatique et hématogène

27 Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes
Diagnostic endoscopique (visualisation directe, biopsie, écho-endoscopie)

28 Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes
Opacification digestive : n’est plus pratiquée végétation (image d’addition), ulcération (image de soustraction), sténose, rigidité

29 Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes TDM :
systématique pour bilan d’extension loco régional et à distance (recherche métastases)

30 Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes
Si sténose symptomatique et pas d’indication opératoire : Mise en place prothèse auto-expansive sous contrôle radiologique

31 Imagerie du jéjunum et de l’iléon
Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Maladie de Crohn Occlusions Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Ischémie

32 Jéjunum et iléon Anatomie générale Jéjunum proximal et iléon distal
6/8 m de long 15/20 mm de diamètre Valvules conniventes Anses reliées au mésentère Se termine par valvule iléo-caecale (« barrière des apothicaires »)

33 Jéjunum et iléon 2. Vascularisation

34 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Place de l’endoscopie limitée au jéjunum proximal et à l’iléon distal ; rôle encore marginal des capsules vidéos et de l’endoscopie entérale double ballon Place prépondérante de l’imagerie non invasive

35 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Echographie
Paroi mesurant moins de 4 mm d’épaisseur péristaltisme conservé Méthode inconstante, dépendante des conditions locales mais pouvant être très performante

36 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Opacifications digestives = Transit du grêle Ingestion ou instillation directe par sonde naso-jéjunale (entéroclyse) de baryte (quelques centaines de ml) et suivi dynamique de la progression de l’index opaque jusqu’au caecum

37 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Opacifications digestives = Transit du grêle Durée de transit : 30 min à 1 heure Plis : 1,5/2 mm d’épaisseur, aspect en feuille de fougère au niveau jéjunal, puis raréfaction à mesure que l’on se rapproche de l’iléon Espace inter plis : moins de 5 mm pour le jéjunum, moins de 15 mm pour l’iléon Espace inter anses : moins de 5 mm en réplétion

38 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
TDM = Plusieurs méthodes possibles - Sans ingestion de liquides (diamètre anses < 30 mm) - Avec ingestion d’eau, de PEG ou de produit de contraste (iode diluée) - Avec injection rapide d’eau via une sonde d’entéroclyse (1500 à 2000 ml) pour distendre anses

39 Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Autres examens - radiographies sans préparation : quelques gaz sans niveau hydro-aériques - artériographie mésentérique supérieure : si hémorragie à visée thérapeutique

40 Intestin grêle 4. Maladie de Crohn
Maladie inflammatoire avec atteinte iléale prédominante Transit du grêle en première intention - Sténoses, dilatations, ulcérations (images d’addition), fistules TDM en seconde intention

41 Intestin grêle 5. Occlusions Arrêt du transit pouvant être
fonctionnelle ou paralytique = pas d’obstacle organique Tout phénomène aigü peut s’accompagner d’une occlusion fonctionnelle, physiologique en post opératoire mécanique = obstacle organique Brides, tumeurs, invagination, hernies, …

42 Intestin grêle 5. Occlusions ASP :
- recherche de niveaux hydro-aériques (clichés en position debout), position centrale dans l’abdomen, plus hauts que larges - peut être pris en défaut

43 Intestin grêle 5. Occlusions Opacifications digestives :
- Inutiles et dangereuses si occlusion de haut grade - Potentiellement intéressantes pour sub occlusions et occlusions intermittentes

44 Intestin grêle 5. Occlusions TDM :
- Examen à réaliser en première intention - Occlusion mécanique complète : pas d’ingestion de liquide ; diamètre > 30 mm ; recherche zone de transition grêle dilaté-grêle plat - Occlusion incomplète : intérêt entéro scanner

45 Intestin grêle 5. Occlusions
Cas particulier de l’invagination intestinale aiguë Pathologie essentiellement pédiatrique Invagination de l’iléon dans le colôn Diagnostic echographique : boudin d’invagination composé de multiples couches digestives Réduction par lavement colique

46 Intestin grêle 6. Tumeurs bénignes leiomyomes Tumeurs conjonctive
Diamètre < 5 cm Homogène, bien limitée, non occlusive, hypervascularisée Diagnostic TDM Lipomes, schwannomes, …

47 Intestin grêle 6. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, lymphomes,…
Diagnostic TDM

48 Intestin grêle 6. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, lymphomes,…
Pose de prothèse sous contrôle radiologique si sténose et chirurgie contre indiquée

49 Intestin grêle 7. Ischémie
Thrombose artérielle mésentérique supérieure, emboles artériels, occlusion avec étranglement, …

50 Intestin grêle 7. Ischémie TDM en première intention
Epaississement ou amincissement paroi, congestion du mésentère, défaut de rehaussement de la densité de la paroi digestive après injection iodée IV,… Artériographie si thrombolyse possible

51 Imagerie du côlon Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Aspects pathologiques Maladies inflammatoires Maladie diverticulaire Tumeurs malignes

52 Côlon Anatomie générale 5 segments :
Caecum avec appendice caecal, Ascendant,Transverse, Descendant, Sigmoïde 1m 35 longueur Diamètre variable (7/8 cm caecum, 3/5 cm sigmoïde) Haustrations coliques Intrapéritonéal

53 Côlon 2. Vascularisation

54 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Place prépondérante de la coloscopie conventionnelle Place émergente de la coloscopie virtuelle par TDM = coloscanner

55 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Echographie
- paroi fine, moins de 5 mm - appendice < 7mm

56 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Opacification rétrograde = lavement Baryte ou hydrosolubles Calibre régulier avec haustrations

57 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux TDM
Sans ou avec injection liquide dans le colon par voie rétrograde Emergence du colo scanner (coloscopie virtuelle) avec insufflation CO2 ou air et préparation colique

58 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner CO2

59 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

60 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

61 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

62 Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

63 Côlon 4. Maladies inflammatoires Appendicite
Echographie en première intention (épaississement paroi, stercolithe, infiltration de la graisse péri appendiculaire, hypervascularisation, douleur au passage de la sonde) TDM si échographie non contributive

64 Côlon 4. Maladies inflammatoires Maladie de Crohn,
Recto colite hémorragique Lavement en première intention si coloscopie impossible ou non contributive TDM si suspicion de complication péri colique (abcès+++, perforation …)

65 Côlon 5. Maladie diverticulaire Diverticulose
TDM en première intention car examen précis de l’atmosphère péri diverticulaire Découverte fortuite le plus souvent Lavement si chirurgie prévue Artériographie si hémorragie

66 Côlon 5. Maladie diverticulaire Diverticulite
TDM en première intention car examen précis de l’atmosphère péri diverticulaire Drainage possible dans le même temps d’un abcès Lavement si chirurgie prévue

67 Côlon 6. Polypes coliques
Examen du colon à la recherche de lésion tumorale bénigne et/ou maligne si signes fonctionnels (sang visible dans les selles+++, …) programme de dépistage par recherche de sang dans les selles (hemocult) facteurs de risques de développer un cancer du colon (atcds familiaux de cancer du colon, atcd de polype…)

68 Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle
- examen de référence - sensibilité pouvant être prise en défaut - résection possible de polype dans le même temps

69 Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle
complication potentielle = perforation

70 Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle
complication potentielle = perforation

71 Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, …
TDM en première intention après endoscopie pour bilan local et à distance (épaississement pariétal, ganglions, métastases hépatiques)

72 Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, …
Lavement éventuel avant chirurgie

73 Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, …
Prothèse auto-expansible sous contrôle radiologique si occlusion, en prévision de la chirurgie (évite la colostomie) ou en situation palliative non chirurgicale

74 Imagerie du rectum et du canal anal
Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Tumeur maligne du rectum Fistules ano périnéales

75 Rectum – Canal anal 1. Anatomie

76 Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Deux méthodes d’imagerie complémentaires : - IRM - Echo-endoscopie

77 Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux IRM

78 Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux
Echo-endoscopie

79 Rectum – Canal anal 3. Tumeur maligne du rectum
Evaluer l’extension en profondeur pour prévoir le schéma thérapeutique

80 Rectum – Canal anal 4. Fistules ano périnéales