Relais entéral précoce en réanimation ? Pr Olivier MIMOZ Réanimation chirurgicale polyvalente CHU de Poitiers.

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1 Relais entéral précoce en réanimation ? Pr Olivier MIMOZ Réanimation chirurgicale polyvalente CHU de Poitiers

2 Avantages théoriques de la voie entérale Indolore (vs IM ou S/C) Sure (vs IV) –Infections –Phlébite –Apports liquidiens excessifs Economique (forme galénique, consommable, temps infirmier, durée de séjour hospitalier…)

3 Coûts (€) IVPer os Levofloxacine (500 mg)177 Ciprofloxacine (400 mg)3216 Fluconazole (400 mg)4412 Voriconazole (200 mg)16043

4 Molécules utilisables ß-lactamines Aminosides Glycopeptides Fluoroquinolones Imidazolés Azolés Amphotéricine B Caspofungine

5 Molécules utilisables ß-lactamines Aminosides Glycopeptides Fluoroquinolones Imidazolés Azolés Amphotéricine B Caspofungine

6 Pré-requis Equivalence théorique d’efficacité et de tolérance (indices PK-PD) Etudes pharmacocinétiques spécifiques Etudes cliniques

7 Temps (h) Log 10 CFU P. aeruginosa /ml TobramycineTicarcillineCiprofloxacine 64 CMI 16 CMI 4 CMI 1 CMI 1/4 CMI témoins Craig 1991

8 T>CMI Temps (h) Log 10 CFU/cuisse Amikacine 15 mg/kg cinétique humaine Témoins P. aeruginosa

9 Paramètres PK-PD ASC C max C min CMI T > CMI (h) Temps Concentration ASC 0-24 /CMI QI = C max /CMI

10 ASC 0-24 /CMI Microbiologique Clinique Patients guéris (%) Forrest 1993

11 QI et sélection de mutants (P. aeruginosa, modèle PD) Blaser 1991

12 Objectifs (fluoroquinolones) Concentration au pic identique (si relais très précoce) ASC identique

13 Dissolution Vidange gastrique Débit sanguin hépato-splanchique Absorption digestive

14 Médicament, forme galénique pH gastrique (stabilité, absorption) Tolérance gastro-intestinale Co-administration avec des aliments ou d’autres médicaments Vitesse du transit gastro-intestinal Fonction iléale Débit sanguin hépato-splanchnique (15- 20% du débit cardiaque) Facteurs de variabilité

15 Absorption du paracétamol après laparotomie PréopératoirePostopératoire C max (mg/l) 30  316  3 T max (min) 35  10119  34 Kennedy 1996

16 Lactulose/ L-rhamnose urinaire Johnston 1996 Sains (%)Sepsis (%) 3  123  19 Perméabilité intestinale augmentée

17 L-rhamnose/3-O-Méthyl-D- glucose urinaire Johnston 1996 Sains (%)Sepsis (%) 28  814  7 Fonction intestinale altérée

18 Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine Mimoz et al, Intensive Care Med 1998 IV 400 mg NG 750 mg Cmax (mg/l)4.1 1.5 - 7.4 2.3 0.7 - 5.8 ASC (mg.h/l)10.3 3.3 - 34.6 8.4 3.6 - 53.4

19 Concentrations plasmatiques Mimoz et al, Intensive Care Med 1998

20 Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine Mimoz et al, Intensive Care Med 1998 Médiane : 44%

21 Biodisponibilité entérale de la ciprofloxacine (n = 5) De Marie et al, Intensive Care Med 1998 IV 400 mg NG 750 mg Cmax (mg/l)6.8 3.9 - 9.8 3.2 1.8 - 4.6 ASC (mg.h/l)19.3 11.8 – 26.7 19.1 10.8 – 27.5

22 Variabilité de l’absorption dépend aussi De la dose administrée Plaisance, AAC 1987 Du type de nutrition entérale Du site d’administration (sondes naso - gastrique ou -duodénale, jéjunostomie) Healy, AAC 1996 De la formulation galénique

23 Composition de différents mélanges nutritifs (mg/100 ml) EntérodripNormoréalNutrisonOsmoliteSustacal Na4002004005289 K35055037594154 Cl?725625180? Ca2252002505041 Mg100 20020? Fe2.57100.91.6 Zn2.55100.1?

24 Ciprofloxacine par voie entérale Mimoz (n = 12) De Marie (n = 5) Debon (n = 10) Cmax (mg/l) 2.3 0.7 - 5.8 3.2 1.8 - 4.6 3.5 1.5 - 5.9 AUC (mg.h/l) 8.4 3.6 - 53.4 19.1 10.8 – 27.5 24.7 12.9 – 36.2

25 Etudes cliniques Aussi efficace Réduction des coûts Réduction de la durée de séjour En dehors de la Réanimation….. Solomkin, Ann Surg 1996 Rhew, Chest 1998

26 En pratique Alimentation entérale prolongée bien tolérée (intermittente ?) Infection maîtrisée. Souche très sensible (Q1 ère G S) Hémodynamique stable sans inotrope Forme galénique adaptée Etudes pharmacocinétiques ayant évaluées les interactions molécules – soluté nutritionnel Attention à la perméabilité de la sonde