Actualités 2013 en mucoviscidose Anne Prévotat, CRCM adulte Lille 28 novembre 2013.

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1 Actualités 2013 en mucoviscidose Anne Prévotat, CRCM adulte Lille 28 novembre 2013

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3 IVACAFTOR

4 Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. ARJCCM 2013, 187, 1219-25 - 6-11 ans - poids ≥ 15 kg - ≥ 1 mutation G551D - VEMS 40-105% -TT habituel sauf aérosols SSH - 6-11 ans - poids ≥ 15 kg - ≥ 1 mutation G551D - VEMS 40-105% -TT habituel sauf aérosols SSH

5 Ivacaftor N=26 Placebo N=26 Masculin Âge Poids BMI Z-BMI/âge VEMS < 70% [70-90%] > 90% Test de la sueur CFQ-R enfant CFQ-R parent 35% 8,9 ans 31,8 kg 17,1 0,09 84,7% 4 (15%) 12 (46%) 10 (38%) 104,3 78 81 62% 8,9 ans 30 kg 16,8 0,08 83,7% 8 (31%) 6 (23%) 12 (46%) 104,8 80 81 Caractéristiques des patients Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. ARJCCM 2013, 187, 1219-25 Pas de différence entre les 2 groupes

6 Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. ARJCCM 2013, 187, 1219-25 A J15: +12,6% p < 0,001 A J15: +12,6% p < 0,001 A S48: +10 % p < 0,001 A S48: +10 % p < 0,001

7 S24: +1,9 kg p < 0,001 S24: +1,9 kg p < 0,001 A S48: +2,8 kg p < 0,001 A S48: +2,8 kg p < 0,001 Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. ARJCCM 2013, 187, 1219-25

8 J15: - 54,3 mmol p < 0,001 J15: - 54,3 mmol p < 0,001 Davies JC, Wainwright CE, Canny GJ, et al. ARJCCM 2013, 187, 1219-25

9 Cellules thyroïdiennes de rat exprimant des mutations gating de CFTR Addition d’ivacaftor au milieu de culture Augmente de 30 à 118% la probabilité d’ouverture du canal CFTR Cellules thyroïdiennes de rat exprimant des mutations gating de CFTR Addition d’ivacaftor au milieu de culture Augmente de 30 à 118% la probabilité d’ouverture du canal CFTR Yu H et al, J Cyst Fibros 2012 Ivacaftor, a CFTR Potentiator, in Cystic Fibrosis Patients Who Have a Non- G551D-CFTR Gating Mutation: Phase 3, Etude KONNECTION ( VX-770-111)

10 Décembre 2012Juin 2013 VEMS ( L)2.074.63 VEMS (%)4496 CVF (L)5.766.93 CVF (%)83121 Patient de 22 ans Mutation G551D, autre mutation non identifiée Colonisation à SARM 2 épisodes de primo-colonisation Pseudomonas aeruginosa Avant ivacaftor: 2 à 3 cures d’antibiotiques par voie orale par an Patient de 22 ans Mutation G551D, autre mutation non identifiée Colonisation à SARM 2 épisodes de primo-colonisation Pseudomonas aeruginosa Avant ivacaftor: 2 à 3 cures d’antibiotiques par voie orale par an Avant/Après ivacaftor Altes T, NACFC 2012

11 Avant/Après ivacaftor

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13 Questions qui persistent avec ivacaftor: Disparition des bronchectasies? Facteurs prédictifs de réponse au traitement? Questions qui persistent avec ivacaftor: Disparition des bronchectasies? Facteurs prédictifs de réponse au traitement?

14 ATTEINTE RESPIRATOIRE DU JEUNE ENFANT

15 Sly PD, Gangell CL, Chen L, et al; the AREST CF Investigators. N Engl J Med. 2013 May 21 50 à 70 % des enfants de 3 à 5 ans ont des bronchectasies Objectif: certains marqueurs de l’inflammation à 3 mois sont ils des facteurs prédictifs de survenue de bronchectasies à l’âge de 3 ans? 50 à 70 % des enfants de 3 à 5 ans ont des bronchectasies Objectif: certains marqueurs de l’inflammation à 3 mois sont ils des facteurs prédictifs de survenue de bronchectasies à l’âge de 3 ans? -127 enfants dépistés par dépistage néonatal -Surveillance dans le programme AREST CF -TDM thoracique à 3 mois, 1, 2 et 3 ans, scorage des bronchectasies à 1 an et 3 ans -LBA sous AG à M3, 1, 2 et 3 ans hors exacerbation avec bacterio, virologie, mycologie et mesure de l’activité neutrophile élastase -127 enfants dépistés par dépistage néonatal -Surveillance dans le programme AREST CF -TDM thoracique à 3 mois, 1, 2 et 3 ans, scorage des bronchectasies à 1 an et 3 ans -LBA sous AG à M3, 1, 2 et 3 ans hors exacerbation avec bacterio, virologie, mycologie et mesure de l’activité neutrophile élastase

16 Sly PD, Gangell CL, Chen L, et al; the AREST CF Investigators. N Engl J Med. 2013 May 21 Prévalence des bronchectasies: 29% à 3 mois 61% à 3 ans Prévalence des bronchectasies: 29% à 3 mois 61% à 3 ans La présence d’une activité neutrophile élastase dans le LBA est associée à la présence de symptômes respiratoires La présence d’une activité neutrophile élastase dans le LBA est associée à la présence de symptômes respiratoires

17 Facteurs de risque de développement de bronchectasies - Iléus méconial - Symptômes respiratoires - Activité elastase dans LBA - Trappage aérique au scanner Facteurs de risque de développement de bronchectasies - Iléus méconial - Symptômes respiratoires - Activité elastase dans LBA - Trappage aérique au scanner L’infection n’est pas un facteur de risque en analyse multivariée

18 Facteurs de risque de bronchectasies persistantes à 1 an et à 3 ans: – Activité élastase neutrophile – Pas l’infection bactérienne Facteurs de risque de bronchectasies persistantes à 1 an et à 3 ans: – Activité élastase neutrophile – Pas l’infection bactérienne - Rôle prédominant de l’inflammation précoce dans l’apparition des bronchectasies: Traitement inhibant l’activation des neutrophiles ou l’activité neutrophile élastase pour prévenir les bronchectasies?

19 Infectiologie respiratoire

20 Etude randomisée en double aveugle Patients ≥ 6 ans, VEMS ≥ 40% Colonisation Pseudomonas aeruginosa Cycles de 28 jours 105 patients inclus Objectifs: décrire la tolérance et l’efficacité de 4 doses d’Arikace Etude randomisée en double aveugle Patients ≥ 6 ans, VEMS ≥ 40% Colonisation Pseudomonas aeruginosa Cycles de 28 jours 105 patients inclus Objectifs: décrire la tolérance et l’efficacité de 4 doses d’Arikace 280 mg, n=21 560 mg, n=36 105 patients randomisés Arikace n=69 Placebo n=36 70 mg, n=7 140 mg, n=5 Clancy JP, Dupont L, Konstan MW et al, 8 june, Thorax 2013

21 Fréquence des effets secondaires identiques dans les 5 groupes Bonne concentration dans les expectorations, faible concentration plasmatique Fréquence des effets secondaires identiques dans les 5 groupes Bonne concentration dans les expectorations, faible concentration plasmatique J 56: +12% VEMS P=0,003 J 56: +12% VEMS P=0,003 p=0,007 Pas de changement des CMI amikacine p=0,007 Pas de changement des CMI amikacine Clancy JP, Dupont L, Konstan MW et al, 8 june, Thorax 2013

22 Etude prospective janvier 2011-Mars 2013 Objectif: étudier l’efficacité, la tolérance et la faisabilité d’un protocole d’éradication du SARM chronique Avec une biantibiothérapie par voie orale et une décolonisation nasale. Etude prospective janvier 2011-Mars 2013 Objectif: étudier l’efficacité, la tolérance et la faisabilité d’un protocole d’éradication du SARM chronique Avec une biantibiothérapie par voie orale et une décolonisation nasale. Au moins 3 ECBC positifs sur les 6 derniers mois 11 patients inclus Rifampicine 15mg/kg/J et acide fusidique 30 mg/kg/j Ou acide fusidique et clindamycine Ou rifampicine et clindamycine 6 mois Décolonisation nasale: Mupirocine dans les 2 narines 3x/jour pendant 5 jours Douche à la chlorhexidine 1x/jour pendant 5 jours Décolonisation nasale: Mupirocine dans les 2 narines 3x/jour pendant 5 jours Douche à la chlorhexidine 1x/jour pendant 5 jours Vanderhelst E et al, J Cyst Fibros 2013

23 Eradication: Au moins 3 ECBC négatifs après 6 mois de suivi Vanderhelst E et al, J Cyst Fibros 2013 A 6 mois: 1 récidive 50 % des patients étaient colonisés à SARM depuis plusieurs années (18 mois-9 ans)

24 Faut-il éradiquer le SARM et comment ? Aucune étude sélectionnée 3 études en cours de recrutement Faut-il éradiquer le SARM et comment ? Aucune étude sélectionnée 3 études en cours de recrutement Lo DKH, Hurley MN, Muhlebach MS, Smyth AR Traitement du SARM persistant chez des pts CF ≥ 12 ans AeroVanc (poudre) x 2/j placebo Etude de phase II Randomisée en double aveugle contre placebo pour évaluer AeroVanc pour le traitement du SARM persistant chez les patients CF Critère de jugement principal: diminution de la charge bactérienne 28 jours Mars 2014

25 Traitement du SARM persistant chez des pts CF ≥ 12 ans : Rifampicine + Bactrim + Vancomycine inhalée (250mgx 2/j) Rifampicine + Bactrim + placebo inhalé 28 jours PMEP: persistant methicillin resistant SA eradication protocol STAR-too:early methicillin resistant SA therapy in cystic fibrosis Traitement précoce du SARM, patients CF de 4 à 45 ans Rifampicine + Bactrim ou Minocycline 14 jours Rifampicine + Bactrim ou Minocycline 14 jours Systématique Exacerbations Lo DKH, Hurley MN, Muhlebach MS, Smyth AR Mars 2015 Décembre 2014

26 Etude de cohorte longitudinale, 1997-2008, 687 patients Objectif: Impact de l’infection chronique à Stenotrophomonas maltophilia sur la mortalité ou le recours à la transplantation pulmonaire. – 44 patients colonisés chronique à S.maltophilia – 21 patients colonisés de manière intermittente – 622 patients: jamais de S.maltophilia identifié Pendant le suivi: – 95 patients transplantés – 49 décès Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013 144 évènements

27 Caractéristiques des patients dans la première année de suivi Infection chronique à S.maltophilia: ≥ 2 ECBC positifs à S.maltophilia dans les 12 derniers mois Colonisation intermittente: 1 ECBC positif ou LBA dans l’année Infection chronique à S.maltophilia: ≥ 2 ECBC positifs à S.maltophilia dans les 12 derniers mois Colonisation intermittente: 1 ECBC positif ou LBA dans l’année Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013

28 J Cyst Fibros, 2013 Infection chronique à S.maltophilia Courbe de survie (sans transplantation) pendant la durée de l’étude En fonction du statut de colonisation à S.maltophilia au début de la période de suivi Courbe de survie (sans transplantation) pendant la durée de l’étude En fonction du statut de colonisation à S.maltophilia au début de la période de suivi Waters W et al, J Cyst Fibros, 2013

29 Analyse multivariée, après ajustement sur le VEMS J Cyst Fibros, 2013 Colonisation chronique à Stenotrophomonas maltophilia: X3 le risque de mortalité ou de recours à la transplantation pulmonaire Risque plus élevé que la colonisation à B.Cepacia

30 Wang M et al, J Cyst Fibros 2013 Etude rétrospective Danoise, jan 2000 à déc 2011 Impact d’une antibiothérapie précoce sur Achromobacter lors de sa mise en évidence? Etude rétrospective Danoise, jan 2000 à déc 2011 Impact d’une antibiothérapie précoce sur Achromobacter lors de sa mise en évidence? 457 patients suivis dans le centre 47 primo-infections Achromobacter 25 antibiotiques inhalés 22 pas d’antibiotiques inhalés Ceftazidime, 2g X 2/J Colimycine 2MU x2/j TOBI 300 mg X 2/j Ceftazidime, 2g X 2/J Colimycine 2MU x2/j TOBI 300 mg X 2/j 5,2 % en 2000 11,4 % en 2011 5,2 % en 2000 11,4 % en 2011 + cure ATB IV

31 38 % achromobacter xylosoxidans p<0,01 Wang M et al, J Cyst Fibros 2013

32 Flight WG, Thorax oct 2013 Etude prospective, longitudinale, monocentrique Objectif: déterminer l’incidence et l’impact clinique des virus respiratoires chez des adultes CF, visites tous les 2 mois pendant 12 mois Virus identifiés par PCR virale à chaque visite.30% des prélèvements sont positifs Dans 40 % des exacerbations la PCR virale est positive Identification d’un virus associé à une augmentation du risque d’exacerbation (OR=2,19) Dans 40 % des exacerbations la PCR virale est positive Identification d’un virus associé à une augmentation du risque d’exacerbation (OR=2,19)

33 Objectif: déterminer la prévalence des virus respiratoires chez les patients adultes traités pour une exacerbation entre décembre 2008 et novembre 2009. Cas: Cure IV et PCR nasopharyngée virale positive Contrôle: Cure IV, PCR virale négative Comparer la sévérité de ces exacerbations avec les EA non virales Objectif: déterminer la prévalence des virus respiratoires chez les patients adultes traités pour une exacerbation entre décembre 2008 et novembre 2009. Cas: Cure IV et PCR nasopharyngée virale positive Contrôle: Cure IV, PCR virale négative Comparer la sévérité de ces exacerbations avec les EA non virales 482 exacerbations, 180 patients 42 patients PCR +: 29 Rhinovirus 7 influenza H1N1 5 patients: autres Prévalence de 9,7% Etherington C. J Cyst Fibros jul 2013, S 1569-1993

34 chute du VEMS plus importante, récupération moindre Amélioration du VEMS avant-après ATB: Mieux dans le groupe contrôle Amélioration du VEMS avant-après ATB: Mieux dans le groupe contrôle Paramètres inflammatoires plus marqués Délai de survenue de la prochaine exacerbation plus court Nombre de jours d’antibiotiques dans l’année suivante plus important Délai de survenue de la prochaine exacerbation plus court Nombre de jours d’antibiotiques dans l’année suivante plus important

35 Exacerbations virales Nécessité de renforcer les mesures d’isolement en période hivernale Vaccination antigrippale annuelle > 6 mois, patients et famille Nécessité de renforcer les mesures d’isolement en période hivernale Vaccination antigrippale annuelle > 6 mois, patients et famille Etherington C. J Cyst Fibros jul 2013, S 1569-1993 Flight WG, Thorax oct 2013 Robinson KA, Cochrane Review 2012 VRS: intérêt du pavilizumab? Rhinovirus: efficacité d’un traitement par interféron? Grippe: intérêt d’un traitement par oseltamivir 1 étude randomisée, 186 enfants Saison VRS: 1 injection/ mois de pavilizumab 15mg/kg vs placebo Pendant 5 mois Pas de différence d’hospitalisation pour bronchiolite ou mortalité 1 étude randomisée, 186 enfants Saison VRS: 1 injection/ mois de pavilizumab 15mg/kg vs placebo Pendant 5 mois Pas de différence d’hospitalisation pour bronchiolite ou mortalité

36 Activité physique

37 42 patients >12 ans, VEMS >35% Groupe musculation(ST) n=17 Centre de fitness, accès gratuit pendant 1 an 3x/semaine 30-45 min conseils 1x/sem par un coach: comment faire les exercices, adaptation de la charge Groupe Endurance (AT) n=12 Entrainement centre de fitness ou domicile (choix du patient) 3x/semaine 30-45 min 65% V02 pic Charge augmentée de 10% par mois si possible Groupe Contrôle n=15+10 Garder une activité physique constante pendant la 1 ère année Accès gratuit à un centre de fitness l’année suivante Appel 1X/mois pour connaître le niveau d’adhésion au programme de REE Si questions/problème d’adhésion: passage au domicile Appel 1X/mois pour connaître le niveau d’adhésion au programme de REE Si questions/problème d’adhésion: passage au domicile 6 mois Appel pour encourager les patients au maintien d’activité 6 derniers mois Kriemler S, J cyst Fibros 2013 Dec ; 12; 714-20

38 Objectif: Impact sur le VEMS Patients vus à 3, 6, 12 et 24 mois avec EFR complètes, EFX. En comparaison au groupe contrôle, Dans les groupes « intervention », on trouve un meilleur VEMS à 3, 6 et 12 mois Cet effet se maintient à 2 ans dans le groupe « musculation » Kriemler S, J cyst Fibros 2013 Dec ; 12; 714-20

39 ΔCVF ΔVO2 ΔVR/CPT ΔWatts VEMS et VO 2 : 2 paramètres corrélés à la mortalité VR/CPT: paramètre de distension corrélé à la dyspnée VEMS et VO 2 : 2 paramètres corrélés à la mortalité VR/CPT: paramètre de distension corrélé à la dyspnée Les effets du réentrainement se perdent à 18 et 24 mois: Poursuite du coaching au long cours? Intérêt d’avoir un EMS dans chaque CRCM Les effets du réentrainement se perdent à 18 et 24 mois: Poursuite du coaching au long cours? Intérêt d’avoir un EMS dans chaque CRCM Amélioration de la distension à 6 mois Amélioration de V02 et de la charge à 6 et 12 mois Kriemler S, J cyst Fibros 2013 Dec ; 12; 714-20

40 Kinect vous laisse les mains libres pour profiter de vos jeux et de vos divertissements sans aucune contrainte (aucune manette n’est requise). Comment pérenniser l’activité physique? 24% des adultes CF ont une AP régulière Comment pérenniser l’activité physique? 24% des adultes CF ont une AP régulière Evaluation par l’auto-questionnaire de St Etienne qui est bien corrélé à la DEE

41 Xbox: Programme de fitness simple, nécessitant une coordination simple et activités variées: boxe, gym, yoga, danse… 2 séances d’une heure à 24 h minimum d’intervalle et max 10 jours Pendant les séances: Mesure de FC, Sp02, dyspnée selon échelle de Borg. Puis EFX maximale avec mesure de V02. Xbox: Programme de fitness simple, nécessitant une coordination simple et activités variées: boxe, gym, yoga, danse… 2 séances d’une heure à 24 h minimum d’intervalle et max 10 jours Pendant les séances: Mesure de FC, Sp02, dyspnée selon échelle de Borg. Puis EFX maximale avec mesure de V02. Objectif: déterminer l’intensité de l’exercice réalisé avec un jeu vidéo comparé à une EFX

42 S’entrainer avec une Xbox permet de réaliser un exercice presque maximal: 86% FC max (73-96%) Exercice de haute intensité: équivalent à 6.1 METs S’entrainer avec une Xbox permet de réaliser un exercice presque maximal: 86% FC max (73-96%) Exercice de haute intensité: équivalent à 6.1 METs Peu de données sur le REE Mais un exercice d’intensité d’au moins 60 % de la VO2 est suffisant Peu de données sur le REE Mais un exercice d’intensité d’au moins 60 % de la VO2 est suffisant

43 NUTRITION

44  objectif: déterminer l’impact du statut nutritionnel à 4 ans sur l’évolution clinique et la survie à 18 ans  Etude prospective observationnelle, registre CFF  3142 patients nés entre 1989 et 1992  Stratification selon le poids/âge (P/A) à 4 ans Yen EH, Quinton H, and Borowitz D. J Pediatr, 2013;162(3):530-535 P/A à 4 ans> 50eme p associé à une taille Et un VEMS meilleurs jusqu’à l’âge de 18 ans (vitesse de déclin du VEMS identique ) P/A à 4 ans> 50eme p associé à une taille Et un VEMS meilleurs jusqu’à l’âge de 18 ans (vitesse de déclin du VEMS identique ) Meilleur P/A à 4 ans associé à un meilleur pic statural pubertaire, ++ si P/A ≥ 50è p ♂♀♂♀ Taille VEMS

45 Yen EH, Quinton H, and Borowitz D. J Pediatr, 2013;162(3):530-535 Complications et survie à 18 ans sont significativement associées au P/A à 4 ans Meilleure survie chez les patients ayant un meilleur statut nutritionnel à 4 ans Survie selon la taille P/A à 4 ans n %BMI perc Taille perc Poids perc VEMS % Exacerb % ≥1 Hospi (j/an) PA % Diabète % Survie % <10 ème 10-<25 ème 25-<50 ème ≥ 50 ème 16,3 19 28,8 35,8 25,2 31,2 35,9 47,6 15,5 24,6 33,1 49,3 14,2 23,3 31,3 49,2 68,9 74,1 77,4 80,2 36,8 30,2 31,6 29,4 9,2 8,4 6,8 6,9 61,7- 66,9 18-18,4 14,2 82,6 89 92,4 96,6 p < 0,05 p < 0,001   NS   Intérêt d’une intervention nutritionnelle précoce ++ et de recommandations Objectif 50è percentile ?

46 Mycobactéries atypiques

47 Qui se colonise à M.avium et qui à M.abscessus? Comparaison des caractéristiques des patients infectés à M.abscessus (n=50) et M.avium (n=23) Recherche des facteurs de risque d’infection par une étude cas-témoins 1582 patients 41 CRCM Janvier 2004 à Déc 2004 1 ECBC positif minimum 50 patients colonisés à M.abscessus 40/50 ATS (80%) 23 patients colonisés à M.avium 17/23 ATS (74%) Critères ATS: 1.Cliniques 2.Radiologiques 3.Microbiologiques Critères ATS: 1.Cliniques 2.Radiologiques 3.Microbiologiques Incidence 4,6% 68% abscessus 31% avium

48 -¾ des patients colonisés à MAC ont plus de 16 ans - 90 % des patients colonisés à M.abscessus ont une mucoviscidose diagnostiquée avant l’âge de 10 ans -¾ des patients colonisés à MAC ont plus de 16 ans - 90 % des patients colonisés à M.abscessus ont une mucoviscidose diagnostiquée avant l’âge de 10 ans

49 Facteurs associés à l’infection à MAC (n=13/23) Catherinot E et al, J Cyst Fibros. 2013 Jan; 12 : 74-80

50 Facteurs associés à l’infection à M.abscessus (n=30/50) Facteurs de risqueCas (n=30)Témoins (n=60)ORp VEMS < 40%2/26 (7%)10/56 (18%)0,040,05 Aspergillus14/30 (46%)18/58 ( 31%)60,03 Au moins une cure d’antibiotiques IV 23/29 (80%)34/57 (60%)13,70,01 CTC inhalés8/30 (26%)26/58 (45%)0,060,03 Catherinot E et al, J Cyst Fibros. 2013 Jan; 12 : 74-80 Les cures antibiotiques favorisent elles l’émergence de Mycobacterium abscessus?

51 -Etude cas-témoins -30 cas infectés à M.abscessus selon les critères ATS 2007 -60 témoins appariés sur âge, sexe et centre de suivi L’azithromycine pourrait compromettre la réponse de l’hôte à l’infection mycobactérienne/ augmentation du risque d’infection sur le modèle murin

52 Pas d’association entre: -Corticothérapie inhalée -RhDNase -Azithromycine Et une infection à M.abscessus Pas d’association entre: -Corticothérapie inhalée -RhDNase -Azithromycine Et une infection à M.abscessus

53 Binder AM, Am J Respir Crit Care Med, 188, 807-812 Exclusion: Patients colonisés avant 2010 Colonisés avec plusieurs NTM ou une autre espèce p<0.05 p<0.01 L’émergence d’une colonisation à mycobactéries n’est pas associée à la prise d’azithromycine en 2010, et dans les 5 ans précédents.

54 11 patients : culture positive Mycobactéries non tuberculeuses 52 patients transplantés entre 1994 et 2011 2 patients exclus de l’étude 9 patients infectés selon les critères ATS (17%) 5 patients ont une infection active à M.abscessus Critères ATS 2007 1.Cliniques 2.Radiologiques 3.Microbiologiques Critères ATS 2007 1.Cliniques 2.Radiologiques 3.Microbiologiques Qvist T, Transplantation proceedings 45, 342-345, 2013

55 Pas de décès attribués à l’infection à Mycobacterium Abscessus Qvist T, Transplantation proceedings 45, 342-345, 2013

56 Tous les patients ont une infection active (ATS) 11 patients reçoivent un traitement anti-M.abscessus IV avant la greffe 6 patients ont 3 ECBC positif au direct au moment de la greffe Décès: Aucun imputable à M.abscessus Etude rétrospective 1992- 2012, USA ≥ ECBC positif à M.abscessus avant la greffe Traitement: 6 sem post greffe -Cefoxitine -Amikacine -Clarithromycine 13 patients inclus Etude rétrospective 1992- 2012, USA ≥ ECBC positif à M.abscessus avant la greffe Traitement: 6 sem post greffe -Cefoxitine -Amikacine -Clarithromycine 13 patients inclus Lobo J, Clin Transplant Jul Aug 2013, 24; 523-9

57 10/13 patients vivant à 1 an 5/10 patients vivants à 5 ans 10/13 patients vivant à 1 an 5/10 patients vivants à 5 ans En comparaison à 154 patients non infectés transplantés En comparaison à 154 patients non infectés transplantés

58 TRANSPLANTATION PULMONAIRE

59 Am J Respir Crit Care Med 187:1335-40, Jun 2013 704 patients inscrits sur liste de greffe entre mai 2005 et Février 2009 473 patients transplantés, 454 analysés 704 patients inscrits sur liste de greffe entre mai 2005 et Février 2009 473 patients transplantés, 454 analysés 3 mois: 96% 6 mois: 93% 12 mois:88% 3 ans:68 % Egan TM, Am J Transplant 2006

60 Marchand C et al, Rev Mal Respir, In press 19 CRCM - Analyse simultanée de 3 acteurs impliqués dans la décision de transplantation pulmonaire - Patients inclus: ≥ une consultation au centre de greffe - - Choix d’un aidant 19 CRCM - Analyse simultanée de 3 acteurs impliqués dans la décision de transplantation pulmonaire - Patients inclus: ≥ une consultation au centre de greffe - - Choix d’un aidant

61 3 périodes clés identifiées: - La période pré greffe - L’intervention elle même - La période post greffe 3 périodes clés identifiées: - La période pré greffe - L’intervention elle même - La période post greffe Marchand C et al, Rev Mal Respir, In press

62 Freins: risques liés à l’intervention Motivations: liées aux améliorations attendues et aux perspectives de projet en post-greffe Questionnements: tous les domaines Marchand C et al, Rev Mal Respir, In press

63 Difficultés des médecins: principalement sur la période pré-greffe Marchand C et al, Rev Mal Respir, In press Patients: Manque d’information/informations trop superficielles Importance de varier les supports et techniques d’information EDUCATION THERAPEUTIQUE PRE TRANSPLANTATION+++ Utiliser la carte conceptuelle comme support Intérêt des rencontres entre patients greffés et patients pré-greffe Patients: Manque d’information/informations trop superficielles Importance de varier les supports et techniques d’information EDUCATION THERAPEUTIQUE PRE TRANSPLANTATION+++ Utiliser la carte conceptuelle comme support Intérêt des rencontres entre patients greffés et patients pré-greffe Médecins: Actions de formation continue et de supervision pour améliorer leur pratique en lien avec la proposition de transplantation

64 PRONOSTIC

65 Objectif: créer un score pronostic avec: -Paramètres utilisés en pratique clinique -Paramètres sur lesquels on peut avoir un impact thérapeutique -Prédictif sur une période définie Objectif: créer un score pronostic avec: -Paramètres utilisés en pratique clinique -Paramètres sur lesquels on peut avoir un impact thérapeutique -Prédictif sur une période définie Etude prospective, monocentrique, 49 patients entre 2004 et 2009 A la fin 2010, patients rétrospectivement classés dans le groupe: Evolution favorable Evolution défavorable: décès ou transplantation pulmonaire Cohorte de « validation »: patients du registre CF irlandais de 2005 à 2010 Etude prospective, monocentrique, 49 patients entre 2004 et 2009 A la fin 2010, patients rétrospectivement classés dans le groupe: Evolution favorable Evolution défavorable: décès ou transplantation pulmonaire Cohorte de « validation »: patients du registre CF irlandais de 2005 à 2010 Evolution favorable n=36 Evolution défavorable n=13 Age 21.0121.89 VEMS 83%40%p<0.05 Exacerbations 1.271.54p=0.02 IMC 20.619.6 Pente de décroissance du VEMS sur les 6 ans McCarthy C et al, Chest 2013; 143(5):1358-1364

66 Modélisation mathématique mettant en évidence 4 valeurs prédictives de l’évolution des patients, pour créer un score pronostic: A Age B BMI L Lung function=VEMS E Exacerbations Nombre d’exacerbations plus important dans le groupe « évolution défavorable » McCarthy C et al, Chest 2013; 143(5):1358-1364

67 370 patients, registre irlandais 2005 -2010 370 patients, registre irlandais 2005 -2010 n=34 n=336 ABLE score ≥ 5: 26% de risque de décès ou de transplantation dans les 4 ans McCarthy C et al, Chest 2013; 143(5):1358-1364 2.61± 2.15 5.21 ± 1.3 P<0.001

68 Objectif: - décrire 6MWT, cohorte de patients adultes (distance, Sp02) -déterminants de la limitation à la marche et de la désaturation - 6MWT: facteur prédictif de mortalité/transplantation? Objectif: - décrire 6MWT, cohorte de patients adultes (distance, Sp02) -déterminants de la limitation à la marche et de la désaturation - 6MWT: facteur prédictif de mortalité/transplantation? Etude rétrospective Octobre 2000 à Janvier 2012 286 adultes Suivi médian après le 6MWT: 723 jours Etude rétrospective Octobre 2000 à Janvier 2012 286 adultes Suivi médian après le 6MWT: 723 jours Martin C et al, Respiratory medicine 2013 228 (80%) non transplantés 40 (14%) transplantés 18 (6%)décédés

69 Distance moyenne: 526 m La distance parcourue au 6MWT est corrélée au VEMS (r=0.43, p<0.001) Distance moyenne: 526 m La distance parcourue au 6MWT est corrélée au VEMS (r=0.43, p<0.001) Mais hétérogénéité au sein d’un groupe fonctionnel respiratoire 458m 522 m 574m VEMS < 30% 30≤VEMS < 60% VEMS ≥ 60% Martin C et al, Respiratory medicine 2013 La distance au 6MWT prédictive de décès ou de transplantation pulmonaire est de 475m (courbes ROC)

70 Tous les patients qui désaturent au 6MWT ont un VEMS ≤ 60% Plusieurs patients avec VEMS<30 % ne désaturent pas Tous les patients qui désaturent au 6MWT ont un VEMS ≤ 60% Plusieurs patients avec VEMS<30 % ne désaturent pas Distance< 475 m au 6MWT: prédictif décès/transplantation Martin C et al, Respiratory medicine 2013 EFX?

71 Grossesse

72 Etude rétrospective 1972-2011 54 grossesses chez 36 patientes: – Comparaison des patientes homozygotes ΔF508 vs les autres génotypes sur Incidence de diabète pendant la grossesse (CFRD ou diabète gestationnel) Evolution de la grossesse et du nouveau-né – Comparaison de l’effet du diabète sur la grossesse et l’évolution néonatale Etude rétrospective 1972-2011 54 grossesses chez 36 patientes: – Comparaison des patientes homozygotes ΔF508 vs les autres génotypes sur Incidence de diabète pendant la grossesse (CFRD ou diabète gestationnel) Evolution de la grossesse et du nouveau-né – Comparaison de l’effet du diabète sur la grossesse et l’évolution néonatale Giacobbe LE et al, Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1394-9. Les patientes ΔF508 homozygotes ont-elles une incidence de diabète gestationnel élevée?

73 Comparaison des patientes ΔF508 homozygotes vs autres génotypes 26% de diabète gestationnel dans toute la population (5% population générale) - Plus de diabète dans le groupe homozygote ΔF508 -Poids de naissance plus bas chez les patientes homozygotes ΔF508 - Pas de différence de mortalité maternelle entre les 2 groupes - Pas de différence entre les 2 groupes sur: Extraction fœtale instrumentale Césarienne Giacobbe LE et al, Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1394-9.

74 - Plus souvent de ruptures prématurées de membrane et de prématurité -Poids moyen de naissance plus bas dans le groupe diabète - Plus souvent de ruptures prématurées de membrane et de prématurité -Poids moyen de naissance plus bas dans le groupe diabète Clinical care guidelines for cystic fibrosis related diabetes. 2010 -Faire une HGPO systématique dans les 6 mois précédent la grossesse -Rechercher un diabète gestationnel entre la 12 ème et la 16 ème et entre la 24 ème et la 28 ème semaine de grossesse par une HGPO -Si diabète gestationnel: faire une HGPO entre la 6 ème et la 12 ème semaine post-partum Clinical care guidelines for cystic fibrosis related diabetes. 2010 -Faire une HGPO systématique dans les 6 mois précédent la grossesse -Rechercher un diabète gestationnel entre la 12 ème et la 16 ème et entre la 24 ème et la 28 ème semaine de grossesse par une HGPO -Si diabète gestationnel: faire une HGPO entre la 6 ème et la 12 ème semaine post-partum Effet du diabète sur la grossesse ΔF508 homozygote: Echographie cervicale obstétricale à 18-20 semaines de grossesse puis toutes les 4 semaines? ΔF508 homozygote: Echographie cervicale obstétricale à 18-20 semaines de grossesse puis toutes les 4 semaines? Giacobbe LE et al, Obstet Gynecol. 2012 Dec;120(6):1394-9.

75 MERCI DE VOTRE ATTENTION