Biomarqueurs pronostiques en réanimation Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008.

Présentation au sujet: "Biomarqueurs pronostiques en réanimation Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008."— Transcription de la présentation:

1 Biomarqueurs pronostiques en réanimation Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008

2 Introduction Indicateur d’un processus biologique (au sens large) Domaines d’utilisation variés : criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale…

3 Introduction Intérêt croissant en médecine, recherche active Champs d’application larges: infectiologie, cardiologie, cancérologie, neurologie, hépato-gastro-entérologie… Outil de stratification diagnostique ou pronostique et outil d’évaluation thérapeutique

4 Introduction Patients de réanimation d’horizons variés Très nombreux biomarqueurs potentiels

5 Plan Sepsis SDRA BPCO Insuffisance rénale aiguë

6 Sepsis

7 Procalcitonine (PCT)

8

9 Valeur ponctuelle précoce Sepsis sévère: seuil de 6 ng/ml: Se 87,5%, Sp 45% Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9 VAP: seuil de 1 ng/ml: Se 83%, Sp 64% Luyt CE et al. AJRCCM 2005: 171: 48-53 Mais problème de spécificité…

10 Valeur ponctuelle précoce Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

11 Valeur ponctuelle précoce Non applicable aux patients chirurgicaux Dahaba A et al. BJA 2006; 97: 503-8 Szakmany T et al. Can J Anaesth 2003; 50: 1082-3 Exclusion des patients chirurgicaux seuil 6 ng/ml: Se 76%, Sp 72,7% Clec’h C et al. CCM 2006; 34: 102-7

12 Cinétique Beaucoup plus fiable Paramètre propre à chaque patient +++ Delta de PCT = facteur pronostique en soi: OR de survie associé à un delta négatif de 5,67 Seligman R et al. Crit Care 2006; 10 (5): R125

13 Cinétique Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:396-402

14 Cinétique Clec’h C et al. CCM 2004; 32: 1166-9

15 Cinétique

16

17 sTREM-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells)

18 Valeur ponctuelle précoce 63 patients de réanimation infectés (dont la moitié en choc septique) Seuil à 180 pg/ml: Se 86%, Sp 70% Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

19 Cinétique survived died Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

20 Biomarqueurs cardiaques et sepsis

21 Troponines Littérature riche et homogène Pas de valeur seuil pronostique unique Mais augmentation des troponines = FDR de mortalité Maeder M et al. Chest 2006; 129:1349-66 (revue)

22 Peptides natriurétiques Moins de données Mais rôle pronostique probable 58 pneumopathies communautaires: seuil de 282 pg/ml: Se 89%, Sp 76% Mueller C et al. J Intern Med 2005; 258: 391-3

23 Cytokines

24 IL-6 Marqueur pronostique précoce seuil de 999,5 pg/ml: Se 71,4%, Sp 76,5% Fraunberger P et al. Shock 2006; 26: 10-2 Utile à la sortie+++ Cohorte de 1799 patients sortis vivants après pneumopathies: inflammation infra-clinique reflétée par des taux élevés d’IL-6 = FDR de mortalité à un an (CV, infections, I rénale, K) Yende S et al. AJRCCM 2008; 177: 1242-7

25 SDRA

26 La quête du Graal Très nombreux marqueurs testés, sans succès (IL-6, IL-8, IL-10, NO, sTNFR1, sTNFR2…) Pittet JF et al. AJRCCM 1997; 155:1187-205 Pneumoprotéines: - protéines associées au surfactant (SP-A, SP-B, SP-D) - antigènes associés aux mucines (KL-6) - protéine des cellules de Clara (CC-16)

27 La protéine des cellules de Clara Semble avoir un réel intérêt pronostique Association des taux sanguins avec la mortalité chez 27 patients avec SDRA: médiane de 8,9 µg/l chez les survivants vs 19,9 µg/l chez les non survivants Lesur O et al. ICM 2006; 32: 1167-74

28

29 BPCO

30 Champ de recherche actif Multitude de candidats biomarqueurs Études peu concluantes MA: 600 études, 150000 patients BPCO Tendance pronostique de: - 2 marqueurs dans les sécrétions (neutrophiles et IL-8) - 2 marqueurs sériques (TNFα et CRP) Franciosi LG et al. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19: 189-99

31 Résultats prometteurs 167 patients BPCO avec VEMS à 40% hospitalisés pour exacerbation aiguë Test de l’intérêt pronostique potentiel de 3 biomarqueurs (PCT, CRP et copeptine) Stolz D et al. Chest 2007; 131: 1058-67

32

33 Résultats prometteurs RCT multicentrique sur 289 patients BPCO avec VEMS à 48% Test de l’efficacité de corticoïdes inhalés + salmétérol sur les taux sériques de biomarqueurs spécifiques (SP-D) et non spécifiques (CRP, IL-6) Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

34 Résultats prometteurs Réduction significative du taux de SP- D par rapport au placebo mais pas des taux de CRP ni d’IL-6 Réduction du taux de SP-D associée à amélioration clinique et du VEMS Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177: 1207-14

35 Insuffisance rénale aiguë

36 Diagnostic Cystatine C sérique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 Ahlstrom A et al. Clin Nephrol 2004; 62: 344-50 IL-18 urinaire spécifique mais peu sensible Parikh CR et al. JASN 2005; 16: 3046-52

37 Pronostic Cystatine C Augmentation > 50% des taux sériques permet de prédire le recours à l’EER avec Se de 82% et Sp de 93% chez des patients RIFLE F Cystatine C urinaire (Se 92%, Sp 83%) Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 Autres: protéines et enzymes tubulaires (N- acétyl-β-D- glucosaminidase -NAG-, RBP, α-1 microglobuline)

38 Pronostic Mortalité: Cystatine C peu discriminante IL-18 urinaire ++, tant en réanimation adulte que pédiatrique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: 1115-22 Washburn KK et al. Nephrol Dial transplant 2008; 23: 566-72

39 A l’avenir…

40 Cardiologie SCA: - troponines avec test ultra-sensible - growth differentiation factor (GDF) 15 - heart-type fatty acid binding protein (H-TFABP) - thrombus precursor protein - myeloid-related protein (MRP)14 ICC: - chromogranine - adiponectine - galectine 3 - osteoprotegerine Progéniteurs endothéliaux circulants

41 Sepsis Matrix metalloproteinase 9 (modèle porcin de choc septique) Castellheim A et al. Scand J Immunol 2008; 68:75-84 Progéniteurs endothéliaux circulants Tsaganos T et al. BMC Infect Dis 2006;6: 142

42 SDRA Pneumoprotéines Progéniteurs endothéliaux circulants Burnham EL et al. AJRCCM 2005; 172: 854-60

43 Conclusions Multitude de biomarqueurs candidats Faible proportion utilisable en routine Intégration dans une démarche globale Coût/efficacité Pas de biomarqueur idéal Recherche très active

44 DISCUSSION Je vous remercie de votre attention…