DCEM3 Année universitaire Dr Agathe Benoit de Coignac (CCA)

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1 DCEM3 Année universitaire 2011-2012 Dr Agathe Benoit de Coignac (CCA)
Traumatisme psychique chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte (Item 41) DCEM3 Année universitaire Dr Agathe Benoit de Coignac (CCA)

2 Cas clinique 1 Enoncé Madame V. 41 ans, se présente à vous car elle est désespérée…Elle se sent de plus en plus mal. Son travail, qui d’habitude la passionne,ne l’intéresse plus du tout. Elle se sent en danger dans son emploi et c’est ce qui la pousse à consulter. Tout a commencé il y a environ 6 mois, la patiente se rendait dans sa banque quand celle-ci a été braquée. Les voleurs étaient très violents, ont abattu le directeur de la banque et ont molesté plusieurs clients. Depuis la patiente ne s’est plus rendue dans sa banque, ni dans aucune autre banque. La vue même d’une banque lui occasionne une grande angoisse. Il lui arrive de revivre la scène même quand elle est éveillée. Depuis l’évènement elle fait tout un détour en revenant de son travail pour ne pas passer dans la rue de la banque et sursaute au moindre bruit, elle vous avoue même être moins aimante vis-à-vis de ses enfants et de son mari. La poterie qui était son passe temps favori ne l’intéresse plus du tout. Son sommeil est très perturbé à cause de cauchemars. Elle n’a jamais consulté de psychiatre auparavant. Ses seuls antécédents sont des apnées du sommeil, elle est donc suivie par un pneumologue.

3 Question 1 Faites une analyse sémiologique du texte et donnez votre diagnostic. 4 axes Syndrome de répétition traumatique Reviviscences ou flash-back, cauchemars traumatiques Symptômes d’évitement Ne va plus à la banque Réduction nette de l’intérêt pour des activités Sentiment de détachement d’autrui ou de devenir étranger par rapport aux autres Manifestations d’anxiété et d’hypervigilance Troubles du sommeil Retentissement fonctionnement social

4 Question 1 (suite) Évènement potentiellement traumatique: braquage
Exposition importante Décès Chronique : supérieur à 28 jours Diagnostic : ESPT: Etat de stress post traumatique Complication : syndrome dépressif?

5 Rappel de cours : Définition du traumatisme psychique
DSM-IV-TR, CIM 10 : ESPT CFTMEA : syndrome de stress post –traumatique Définitions du DSM-IV-TR, CIM 10 à connaître pour l’ENC CIM 10 : un évènement stressant, exceptionnellement catastrophique, qui provoquerait des symptômes de détresse chez la plupart des individus : Ce n’est pas l’évènement mais l’effet qu’il produit sur le sujet++ Un évènement peut être traumatogène ou non en fonction du sujet Cependant, il existe un niveau d’intensité qui fait que tout sujet est traumatisé: violences intentionnelles (tortures) Deux critère essentiels++(DSM-IV-TR) Nature de l’évènement traumatique: sujet témoin ou confronté à un évènement durant lesquels des sujets ont pu mourir ou menacés dans leur intégrité physique Répercussion sur le sujet : sentiment d’impuissance, d’effroi ou d’horreur, de peur intense

6 État de stress aigu / ESPT
On distingue trois phases Une phase immédiate: 24 premières heures T=O : sidération traumatique Clinicien « Qu’est ce que vous avez ressenti? Patient : « Rien…, j’étais vide,sans pensée, comme une pierre, comme une plante »… Qq mn: manifestations anxieuses+++ Une phase post-immédiate: 2 jours à 28 jours: État de stress aigu Une phase différée : ESPT

7 Phase immédiate Manifestations d’angoisses et réactions DISSOCIATIVES : modifications transitoires de la façon d’être au monde « c’était comme dans un film, dans un rêve… le temps ne passait plus » Fuite panique Comportements automatiques : impression que la personne est là mais cpt détaché, opératoire, absent psychiquement Sidération psychique: état d’hébétude, de stupeur psychomotrice

8 Phase post-immédiate Signes cliniques (DSM): 4 axes++
Syndrome de répétition traumatique Symptômes d’évitement Manifestations d’anxiété et d’hypervigilance Retentissement fonctionnement social

9 Syndrome de répétition traumatique
l’évènement traumatique est constamment revécu: aspects sensoriels++ Répétitions contre la volonté++ répétition à l’identique, pas de modification avec le temps… Reviviscences diurnes Souvenirs envahissants « Flash-back » Syndrome dissociatif Dépersonnalisation Déréalisation: impression d’une moindre conscience de l’environnement Aréactivité émotionnelle Amnésie dissociative: concernant un aspect de l’évènement Cauchemars traumatiques : scène revue par le patient dans sa réalité, sans transformation Ces réactions produisent la même détresse qu’au premier jour Besoin compulsif d’en parler

10 Symptômes d’évitement
Efforts pour éviter les sentiments, les pensées, les conversations liés au traumatisme Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme Réduction nette de l’interet pour des activités Sentiment de détachement d’autrui ou de devenir étranger par rapport aux autres Restriction des affects Sentiment d’avenir « bouché » (par ex: penser qu’on ne pourra pas travailler, se marier…)

11 Symptômes d’hypervigilance et d’anxiété
Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu Irritabilité ou accès de colère Difficultés de concentration Hypervigilance: «État d’alerte permanent » Réaction de sursaut exagéré

12 Répercussions sociales, professionnelles, entourage
Souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d’autres domaines importants. Souvent : hostilité franche peut s’installer vis-à-vis de l’entourage.

13 Question 2 : Quelle est votre prise en charge?
Ambulatoire (ici : pas de critère d’hospitalisation) Traitement médicamenteux: Antidépresseurs: ISRS: sertraline (Zoloft) Hypnotique Anxiolytique: Eviter les benzodiazépines: risque de développer une dépendance Antihistaminique : Hydroxizine : Atarax PSYCHOTHERAPIES++ Consultations régulières Différentes écoles: psychodynamiques A retenir pour l’ENC: P. d’orientation cognitivo-comportementales

14 Risque de décompensation respiratoire
Question 3: Quelle famille de médicaments fréquemment utilisés est ici formellement contre-indiquée et pourquoi? Les benzodiazépines Risque de décompensation respiratoire

15 Question 4: quelles peuvent être les complications de cette pathologie?
Retentissement psycho-social Désinsertion socio-professionnelle Complications psychiatriques Syndrome dépressif Conduites addictives

16 Prise en charge des états de stress aigu
Etat de stress aigu: pas de consensus Interventions immédiates: CUMP(cellule d’urgence médico-psychologique) Accueil et écoute empathique Ttt anxiolytiques parfois nécessaires : Benzodiazépines: Alprazolam: Xanax Hydroxizine : atarax Hospitalisation du fait de symptomes majeurs IPPI: interventions psychothérapeutiques post immédiates Techniques de DEBRIEFING++: 24 à 72 h après l’évènement Individuel ou groupe Evoquer l’évènement et les émotions vécues Ne préviennent pas l’apparition d’un ESPT ultérieur

17 Traumatisme psychique chez l’enfant d’age préscolaire(1)
0-3 ans Entretien avec les parents++ CD 0-3 R (2005) : ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE définition critérologique avec 5 critères : 1 : Exposition à un événement traumatogène ie : impliquant une atteinte ou une menace d’atteinte ou de blessure de l’intégrité physique ou psychologique de l’enfant ou d’une autre personne

18 Traumatisme psychique chez l’enfant d’age préscolaire(2)
2 : Au moins un symptôme de reviviscence (reexperiencing) Jeu post-traumatique Souvenirs récurrents et intrusifs Cauchemars répétés Détresse physiologique lors des rappels Episodes de flash-backs ou de dissociation

19 Traumatisme psychique chez l’enfant d’age préscolaire(3)
3 : Au moins un symptôme d’émoussement de la réactivité ou d’interférence développementale Retrait social, restriction gamme des affects, diminution intérêt/engagement dans les activités, efforts d’évitement 4 : Au moins deux symptômes d’hyper éveil (increased arousal) Refus d’aller se coucher, troubles de la concentration, hypervigilance, sursaut, irritabilité, accès de colère, spasme du sanglot… 5 : Dure au moins un mois

20 Traumatisme psychique chez l’enfant d’age préscolaire(4)
Symptômes fréquemment associés : pertes d’acquisitions, agressivité agie, apparition de nouvelles peurs… Diagnostic à considérer comme prioritaire si : Exposition à un événement traumatogène Les symptômes n’étaient pas présents auparavant

21 Traumatisme psychique chez l’enfant d’age préscolaire
Les critères diagnostics habituels du DSM ne sont pas adaptés aux jeunes enfants et « ratent » plus de 80% des diagnostics La proportion de récupération spontanée serait plus faible que chez l’enfant plus grand et l’adulte Le taux de concordance entre les questionnaires aux parents et l’examen de l’enfant est bas

22 Diagnostics différentiels
Trouble déprivation / maltraitance avec deux sous-types retrait/inhibition désinhibition Réaction de deuil prolongée (séquence protestation, désespoir, détachement) Trouble de l’adaptation (transitoires)

23 Prise en charge (1) Prise en charge globale: individuelle et familiale
Prendre en compte la dimension interactive des symptômes Psychothérapies parents-enfants++ Soutien parental Mobilisation des ressources internes des enfants et de leur famille

24 Prise en charge (2) Parfois prise en charge individuelle parents
Résonance avec des traumas anciens Psychothérapie individuelle possible dès 3 ans Recréer certains aspects de la situation traumatique Médiations adaptées au développement de l’enfant

25 FICHE DE SYNTHESE Deux critère essentiels++(DSM-IV-TR)
Nature de l’évènement traumatique: sujet témoin ou confronté à un évènement durant lesquels des sujets ont pu mourir ou menacés dans leur intégrité physique Répercussion sur le sujet : sentiment d’impuissance, d’effroi ou d’horreur, de peur intense On distingue trois phases Une phase immédiate: 24 premières heures Manifestations d’angoisses et réactions DISSOCIATIVES : sidération psychique Une phase post-immédiate: 2 jours à 28 jours: État de stress aigu Une phase différée : ESPT

26 CLINIQUE DE L ESPT Signes cliniques (DSM): 4 axes++
Syndrome de répétition traumatique Symptômes d’évitement Manifestations d’anxiété et d’hypervigilance Retentissement fonctionnement social

27 Prise en charge : état de stress aigu
Interventions immédiates: CUMP(cellule d’urgence médico-psychologique) Accueil et écoute empathique Ttt anxiolytiques parfois nécessaires : Benzodiazépines: Alprazolam: Xanax Hydroxizine : atarax Hospitalisation du fait de symptomes majeurs IPPI: interventions psychothérapeutiques post immédiates Techniques de DEBRIEFING++: 24 à 72 h après l’évènement Individuel ou groupe Evoquer l’évènement et les émotions vécues Ne préviennent pas l’apparition d’un ESPT ultérieur

28 ESPT Traitement médicamenteux PSYCHOTHERAPIES++
Éviter les BZD à long terme+++(risque de dépendance) Parfois ttt antidépresseur PSYCHOTHERAPIES++ Consultations régulières Différentes écoles: psychodynamiques A retenir pour l’ENC: P. d’orientation cognitivo-comportementales