L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? RéAlpes 22 Octobre 2009 Pr Jean-Paul Mira Réanimation Médicale –

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1 L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? RéAlpes 22 Octobre 2009 Pr Jean-Paul Mira Réanimation Médicale – Hôpital Cochin – Paris

2 Conflits d’intérêt  Affymetrix  Air liquide  Bayer  BRAHMS  Eli Lilly  Eisai Ltd  Glaxo Smith Kline  LFB  MSD  Novartis  Roche Diagnostics

3 Relation Structure-Fonction de l’Albumine PM: 66 kDa 585 acides aminés 17 ponts disulfures 1 Cystéine libre (Cys34) 50-60% des protéines plasmatiques  60% pression oncotique) Synthèse hépatique

4 Utilisation de l’albumine dans les réanimations européennes Vincent JL. Crit Care 2005;9:R745-R754 Total 3,147 Patients  Albumine 11.2% Pts

5 L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères? Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée

6 Valeur Pronostique de l’Hypoalbuminémie Odds ratio pour chaque baisse de 10 g/L d’albumine Number of studies OR95% CI% Increase Mortality532.372.1-2.68137 Morbidity181.891.59-2.2489 Increased ICU LOS31.281.16-1.428 41.711.33-2.2171 Need for assistance81.671.17-2.3666 Increased hospital LOS Vincent JL. Annals Surg 2003;237:319

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8 Horwich T. Am Heart J 2008; 155: 883 1726 Systolic heart failure patients: 25% hypoalbuminemia (< 34 g/L)

9 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est “constante” dans les infections graves L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

10 0 5 10 15 20 25 30 35 40 < 1010 à 1212 à 1414 à 1616 à 1818 à 2020 à 2222 à 2424 à 26> 26 Albuminémie à l'inclusion (g/l) N Albuminémie à l'inclusion dans EARSS N = 239 Données confidentielles <H6 choc septique

11 Hypoalbuminémie et choc septique Hémodilution Fuite capillaire Diminution de synthèse Modification qualitative de l’albumine Mécanismes

12 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

13 Dubniks M. Intensive Care Med 2007;33:287 Colloïdes 20mL/kg Saline 80 mL/kg

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15 Albumin 5%

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17 Luft (1966) Microcirc Symp Fed Proc;25:1773-1783 Baldwin und Winlove (1984) J Histochem Cytochem;32:259-266 Microscopie Electronique Lumière Vasculaire Glycocalyx Endothélial

18 Vink H.Am J Physiol 2000; 278: H285 Glycocalyx endothelial cells Different interaction with colloids DEX or HES / The ”Double Barrier Concept” HA Surface Layer Rehm M. Anesthesiology 2004; 100:1211 Jacob M. J Vasc Res 2007; 44:435

19 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

20 –Maintien de la pression oncotique –Transporteurs de molécules endogènes et exogènes –Anti-oxydant extra-cellulaire –Protection des cellules endothéliales –Régulateur des fonctions leucocytaires –Effet cytoprotecteur Propriétés de l’Albumine

21 Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique Walley KR. Crit Care Med 2003:31;187 Myocytes de rat isolés: 5H post injection de LPS SC: Saline control LC: LPS control LS: LPS saline LP: LPS pentastarch LRA: LPS rat albumin

22 Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341 ControlLPS H11LPS+ Albumine H11 RatsLPS 10mg/KgAlbumine 5%, 10 ml/kg at H5 Albumine et Dysfonction Cardiaque du Choc Septique

23 ALBUMIN Tokunaga C. Crit Care Med 2007:35:1341 Albumine améliore l’élastance cardiaque

24 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

25 Sort P. et al. New Engl J Med 1999;341:403 126 Pts with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis Albumine et Péritonites Primitives

26 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

27 Albumine et Paludisme Grave Maitland K. Clin Infect Dis 2005;40:538 Randomized trial albumin vs saline in 150 children with severe malaria 20 to 40 mL/Kg Alb 4.5% or Saline Cerebral malaria: - microvascular permeability - hypovolemia - cerebral oedema - acidosis % Mortality S 05 10 15 20 25 Alb P<0.01 RR 5.1; 95CI [1.2-24.8] Whole population OR 8.3 (95%CI, 1.3 - 51.6; P = 0.007) Coma OR 9.6 (95%CI, 1.4 - 68; P = 0.002)

28 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave  Sévère sepsis et choc septique L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

29 N Engl J Med 2004:350;2247

30 Dubois J. Crit Care Med 2006 Etude prospective randomisée sur 9 mois Critère d’inclusion Alb < 30g/L Groupe albumine: –J1: 300mL d’albumine à 20% –J2 et suivants : 200mL d’albumine à 20% si CC Alb < 31g/L. Groupe contrôle: –Ringer lactate Pas de colloïdes dans les deux groupes Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation

31 Dubois J. Crit Care Med 2006 Albumin group N=50 Control group N=50 p value  SOFA D7-D1 3.1 ± 1.01.4 ± 1.10.03 Mortality D2824%30%0.65 Length of stay7 ± 28 ± 20.13 Use of diuretics11.50.87 Fluid balance658+-11001679+-11560.04 Mean caloric intake 11227600.05 Correction de l’Hypoalbuminémie en Réanimation

32 Chou CD, J Chin Med Assoc 2009; 72: 243 Baseline albumin concentration ≤ 20 g/L Baseline albumin concentration > 20 g/L Retrospective study 146 patients

33 Les certitudes  L’hypoalbuminémie est associée à une morbi/mortalité élevée  L’hypoalbuminémie est constante dans les infections graves  L’albumine est un bon produit de remplissage  L’albumine est plus qu’un produit de remplissage  L’albumine diminue la mortalité des péritonites primitives Le futur  Paludisme grave  Sévère sepsis et choc septique  Etudes en cours L’albumine pourrait-elle améliorer le pronostic des chocs septiques et sepsis sévères?

34 ALBumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) Study Sepsis sévère ou choc septique Albumine 20% selon albuminémie vs cristalloïdes J2 à J28 1350 patients Objectif primaire: ↓Mortalité J28 et J90 Objectifs secondaires: ↓Score SOFA, durées de séjour

35 Julien Charpentier, Jean Paul Mira - AP-HP, Hôpital Cochin, Paris

36 EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock clinicaltrials.gov NCT00327704 Patients en choc septique: - Albumine 20%100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours - Sérum salé 9‰ 100ml toutes les 8 hours pendant 3 jours

37 Objectif primaire: Diminution de la mortalité à J28 et J90 Objectifs secondaires: Diminution des défaillances d’organes Diminution des infections nosocomiales Diminution de la durée de séjour EARSS study Early Albumin Resuscitation during Septic Shock

38 Courbe d’inclusion