Prophylaxie pré-exposition PrEP Dr Laurent COTTE Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse - Lyon.

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1 Prophylaxie pré-exposition PrEP Dr Laurent COTTE Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse - Lyon

2 Nouvelles infections VIH en France – 2003-2014

3 Nouvelles infections VIH en France par groupe de transmission

4 Nouveaux cas de syphilis et de gonococcie en France 2000-2014

5 Incidence de la syphilis / US : 1941-2009

6 Evolution des pratiques de protection – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011

7 Probabilité d’infection VIH par un partenaire habituel – cohorte MSM Amsterdam Jansen AIDS 2011

8 Prévention de la transmission intra-rectale du SIV chez le macaque par FTC / TDF-FTC Garcia-Lerma PLoS Med 2008

9 TDF TDF-DP FTC FTC-TP Pénétration du TDF et du FTC dans les tissus rectaux et vaginaux Patterson Sci Transl Med 2011

10 Gel vaginal TDF : CAPRISA 004 Abdool Karim Science 2010 Efficacité 39% (54% si bonne observance)

11 TDF-FTC c/o MSM et ♀ transgenre : IPrEx Grant N Eng J Med 2010 Efficacité 44%

12 Grant N Eng J Med 2010 Tolérance clinique : iPrEx

13 Tolérance rénale : iPrEx  DFG -2,4 vs -1,1 mL/mn à S4, persistant jusqu’à la fin du traitement Retour à la baseline à l’arrêt du traitement Pas d’effet de la race, de l'âge, de l’HTA Pas de différence pour phosphore Tubulopathie chez 2 patients sous placebo Solomon AIDS 2014

14 Tolérance osseuse : iPrex Mulligan Clin Infect Dis 2015

15 TDF-FTC c/o hétérosexuels ♂ et ♀ : TDF-2 Efficacité 61,7% Thigpen NEJM 2012

16 TDF-FTC c/o ♀ : FEM-PrEP Efficacité 0% Van Damme NEJM 2012

17 Score d’observance et perception du risque d’infection VIH dans FEM-PrEP Corneli J AIDS July 2014Corneli J AIDS december 2014 Score d’observancePerception du risque d’infection VIH

18 TDF, TDF-FTC et gel TDF c/o ♀ : VOICE Marrazzo N Eng J Med 2015

19 Van der Straten J Int AIDS Soc 2016 Différence entre observance estimée et mesurée : VOICE

20 TDF et TDF-FTC c/o couples sérodiscordants : Partners PrEP Baeten NEJM 2012 Efficacité TDF vs placebo 67% (♀ 71%, ♂ 63%) - 85% si TDF détectable Efficacité TDF/FTC vs placebo 75% (♀ 66%, ♂ 84%) - 93% si TDF détectable

21 TDF c/o toxicomanes IV : Bangkok Tenofovir Study Efficacité 48,9 % (74% si TDF détectable)  drogue IV,  échanges de seringues  rapports avec > 1 partenaire Choopanya Lancet 2013

22 Efficacité 86% TDF-FTC discontinu c/o MSM : IPERGAY Molina N Eng J Med 2015, Molina CROI 2016 Médiane 15 cp/mois NNT pour éviter 1 infection VIH : 17 Incidence VIH 6.6% (placebo), 0.91 (TDF-FTC), 0.40 (phase ouverte)

23 Caractéristiques à l’inclusion Caractéristique (Mediane, IQR) or (n, %)TDF/FTC n = 199 Placebo n = 201 Age (années)35 (29-43)34 (29-42) Race blanche190 (95)184 (92) Education tertiaire178 (91)177 (89) Travail167 (85)167 (84) Célibataire144 (77)149 (81) ATCD TPE56 (28)73 (37) Drogues psychoactives85 (44)92 (48) Circoncision38 (19)41 (20) IST (NG, CT, TP)43 (22)59 (29) Nb rapports / 4 dernières semaines10 (6-18)10 (5-15) Nb partenaire / 2 derniers mois8 (5-17)8 (5-16)

24 Pas de modification du nombre médian de partenaire sexuel (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.22) Pas de modification du nombre médian de rapports sexuels (phase ouverte vs phase en aveugle p=0.12) Molina et al CROI 2016 Comportement sexuel

25 Infections sexuellement transmissibles  276 IST chez 141 participants dans la phase de double-aveugle  181 IST chez 121 participants dans la phase en ouvert Phase de Double- Aveugle n=400 Phase en Ouvert n=362 Nb Pt (%)Nb EvtsNb Pt (%)Nb Evts Chlamydia77 (22)10962 (17)73 Gonocoque83 (19)11756 (15)69 Syphilis38 (10)4436 (10)37 VHC6 (<2)62 (1)2 Total IST141 (35)276121 (33)181

26 TDF-FTC c/o MSM : Proud McCormack Lancet 2015 Efficacité 86%

27 27 1. Adapted from Karim SS and Karim QA. Lancet 2011;378:e23–25; 2. Weller S and Davis K. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003255; 3. Smith DK et al. JAIDS 2015;68:337– 344; 4. Martin M et al. AIDS 2015;29:819 ‒ 24; 5. van Damme L et al. NEJM 2012;367:411–422; 6. Marrazzo JM et al. CROI 2013. Atlanta, GA. #26LB, Rees H, CROI 2015, Abs. 26LB. 5. Molina et al. N Eng J Med 2015. 6 Mc Cormack et al. Lancet 2015. FEM-PrEP in women, 5 VOICE (PrEP, PrEP vaginal gel), FACTS (TDF gel) in women 6 0102030405060708090100 Efficacité (%) Etudes Reduction du risque de transmission du VIH NS Condoms in heterosexuals 2 HPTN 052 (ARV treatment as prevention) 1 96% 80% Partners PrEP in discordant couples 1 73% Condoms in US MSM 3 70% Bangkok PrEP in IDU 4 49% TDF2 in men & women 1 63% Medical male circumcision 1 54% CAPRISA 004 (1% PrEP vaginal gel) in women 1 39% iPrEx in MSM 1 44% HIV vaccine (RV144) 1 31% On demand PrEP in MSM 5 86% Daily PrEP in MSM 6 86% Efficacité relative des différentes stratégies de prévention

28 Efficacité de la PrEP et observance Landovitz Topics Antivir Med 2015

29 Grant Lancet Infect Dis 2014 Impact de l’observance sur l’efficacité : IPrEx OLE

30 Nombre de séroconversion dans les bras de traitement actif EssaisN (trt oral) Infection VIH après inclusion (résistance/total) iPrEx12240/36 Partners PrEP31404/51 TDF26010/10 FEM-PrEP10244/33 VOICE19781/113 PROUD2751/3 IPERGAY1990/2 Résistance / séroconversion844110/248 (4%) Résistance / exposés844110/8441 (0.1%) Résistances rares dans les essais cliniques de PrEP Mutations de résistance : K65R, K70E (TDF), M184V/I (FTC) Résistance si PrEP en phase de primo-infection : 8/29 (27.5%) Résistance dans les études de PrEP

31 Régression des mutations de résistance après infection VIH sous PrEP TDF-FTC Weiss AIDS 2016

32 Echecs de la PrEP 2 patients infectés par le VIH sous TDF seul pour infection VHB 1 patient infecté par VIH résistant à TDF et FTC sous PrEP TDF/FTC Symptômes Contacts multiples -98-84-70-56-42-28-1402814 Buvard (DBS) TDF/FTC PrEP IQR pour 20 jours de dosage IQR à l’état d’équilibre (> 8 sem.) 1 560 722 2 297 Patient ClasseMutationAnalyse de la résistance estimée IC 50 FC INTI 41L, 67G, 69D, 70R, 184V, 215E Réponse diminuée à l’ABC (1,9×) Résistant au 3TC (61×) et au FTC (38×) Réponse diminuée au TDF (1,3×) INNTI181CRésistant à la NVP (43×) IP10INon significatif INSTI51Y, 92Q Réponse diminuée au RAL Résistant à l’EVG Réponse diminuée au DTG Fox Infect Dis Ther 2016, Knox CROI 2016

33 Impact potentiel de la PrEP sur l’épidémiologie de l’infection VIH (UK) Punyacharoensin Lancet HIV 2016

34 Cout-efficacité de la PrEP Chen PLoS ONE 2014

35 Sagaon-Teyssier CROI 2016, AIDS Care 2016 Utilisation du préservatif et/ou de la PrEP au cours du dernier rapport anal (n=332)

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38 Connaissance et utilisation de la PrEP chez MSM (Seattle) Hood AIDS 2016

39 Liu JAMA Int Med 2016 Comportement sexuel et ISTs dans la vraie vie (San Francisco, Miami) Incidence VIH 0.43% patient-an

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43 Schéma d’administration: Schéma continu : 1 cp/ jour (2 cp le 1 er jour) Schéma discontinu : 2 cp 2 à 24 h avant la prise de risque puis 1 cp /24 h pendant la période de prise de risque + 1 prise 24 h + tard (CI si portage VHB) Bilan avant prescription et suivi Sérologie VIH (et dépistage de signes cliniques de primo-infection) Créatinine, phosphore, bandelette urinaire Dépistage et traitement des IST : syphilis, gonocoque, chlamydia, VHA, VHB, VHC

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45 Initier et interrompre un schéma PrEP continu Concentrations efficaces : 7 jours Double dose initiale ? (schéma discontinu) Poursuite PrEP 4 semaines après dernière exposition potentielle ? Seifert Clin Infect Dis 2014