Bulletin d’adhésion aux Paniers de la Cressonnière A renvoyer accompagné du règlement à: LA CRESSONNIERE DU BUGEY 601 rue des Carronnières - 01500 SAINT.

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1 Bulletin d’adhésion aux Paniers de la Cressonnière A renvoyer accompagné du règlement à: LA CRESSONNIERE DU BUGEY 601 rue des Carronnières - 01500 SAINT MAURICE DE RÉMENS NOM : ………………….…………………………………….. Prénom :.…..……………….…..…………………………. Adresse :.……….……….……………..………………….. Code Postal :│_│_│_│_│_│ Ville :..…………..…..………………………………………. Téléphone: ………/………/………/………/………/ Email : ……………….…………................................ Entreprise : …………….………………………………….. Profession : ………………………………………………… Adhésion annuelle □ Adhésion simple 25 € □ Adhésion de soutien (supérieure à 25 €) 10,50 € sont reversés au réseau Cocagne, le reste constitue une participation aux frais de livraison et de mise à disposition des paniers, ainsi qu’à la confection du bulletin hebdomadaire d’information. L’adhésion annuelle est indispensable pour s’abonner aux paniers et son règlement s’effectue par chèque séparé à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière ». Abonnement paniers Merci d’entourer la formule choisie. Durée1 an6 mois1 mois Paniers50254 Duo450 €225 €40 € Familial750 €375 €65 € Bulletin d’adhésion aux Paniers de la Cressonnière A renvoyer accompagné du règlement à: LA CRESSONNIERE DU BUGEY 601 rue des Carronnières - 01500 SAINT MAURICE DE RÉMENS NOM : ………………….…………………………………….. Prénom :.…..……………….…..…………………………. Adresse :.……….……….……………..………………….. Code Postal :│_│_│_│_│_│ Ville :..…………..…..………………………………………. Téléphone: ………/………/………/………/………/ Email : ……………….…………................................ Entreprise : …………….………………………………….. Profession : ………………………………………………… Adhésion annuelle □ Adhésion simple 25 € □ Adhésion de soutien (supérieure à 25 €) 10,50 € sont reversés au réseau Cocagne, le reste constitue une participation aux frais de livraison et de mise à disposition des paniers, ainsi qu’à la confection du bulletin hebdomadaire d’information. L’adhésion annuelle est indispensable pour s’abonner aux paniers et son règlement s’effectue par chèque séparé à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière ». Abonnement paniers Merci d’entourer la formule choisie. Bulletin d’adhésion aux Paniers de la Cressonnière A renvoyer accompagné du règlement à: LA CRESSONNIERE DU BUGEY 601 rue des Carronnières - 01500 SAINT MAURICE DE RÉMENS NOM : ………………….…………………………………….. Prénom :.…..……………….…..…………………………. Adresse :.……….……….……………..………………….. Code Postal :│_│_│_│_│_│ Ville :..…………..…..………………………………………. Téléphone: ………/………/………/………/………/ Email : ……………….…………................................ Entreprise : …………….………………………………….. Profession : ………………………………………………… Adhésion annuelle □ Adhésion simple 25 € □ Adhésion de soutien (supérieure à 25 €) 10,50 € sont reversés au réseau Cocagne, le reste constitue une participation aux frais de livraison et de mise à disposition des paniers, ainsi qu’à la confection du bulletin hebdomadaire d’information. L’adhésion annuelle est indispensable pour s’abonner aux paniers et son règlement s’effectue par chèque séparé à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière ». Abonnement paniers Merci d’entourer la formule choisie. Durée1 an6 mois1 mois Paniers50254 Duo450 €225 €40 € Familial750 €375 €65 € Durée1 an6 mois1 mois Paniers50254 Duo450 €225 €40 € Familial750 €375 €65 €

2 Mode de règlement Vous réglez en une seule fois ? Nous vous offrons des paniers ! Une semaine en plus pour une formule 6 mois et 2 semaines pour une formule 12 mois, soit 26 et 52 paniers. □ Adhésion annuelle par chèque à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière» □ Abonnement Paniers par chèque à l’ordre de «Orsac Cressonnière». Encaissement en plusieurs fois possible (indiquer au dos du chèque la date d’encaissement souhaitée). Fait à ……………...………… Signature Le ……………………..…. Mode de règlement Vous réglez en une seule fois ? Nous vous offrons des paniers ! Une semaine en plus pour une formule 6 mois et 2 semaines pour une formule 12 mois, soit 26 et 52 paniers. □ Adhésion annuelle par chèque à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière» □ Abonnement Paniers par chèque à l’ordre de «Orsac Cressonnière». Encaissement en plusieurs fois possible (indiquer au dos du chèque la date d’encaissement souhaitée). Fait à ……………...………… Signature Le ……………………..…. Mode de règlement Vous réglez en une seule fois ? Nous vous offrons des paniers ! Une semaine en plus pour une formule 6 mois et 2 semaines pour une formule 12 mois, soit 26 et 52 paniers. □ Adhésion annuelle par chèque à l’ordre des « Paniers de la Cressonnière» □ Abonnement Paniers par chèque à l’ordre de «Orsac Cressonnière». Encaissement en plusieurs fois possible (indiquer au dos du chèque la date d’encaissement souhaitée). Fait à ……………...………… Signature Le ……………………..…. Lieux de dépôt des paniers Merci de cocher le lieu dans lequel vous souhaitez retirer vos paniers. Le mardi entre 15h et 18h30 □ BLYES : Envol 385 Allée des Prunus 04 74 46 54 00 □ LAGNIEU : PCIS 12 rue Gambetta 04 74 35 89 26 □ MEXIMIEUX : Brin d’Orange 6 rue de Genève - 04 74 37 74 82 Le jeudi entre 15h et 18h : □ AMBÉRIEU : Orsac Hébergement Insertion 79 avenue Roger Salengro - 04 74 38 15 39 Le jeudi entre 15h30 et 19h : □ PONT D’AIN : La Cave DS 2 VIN 21 rue du 1er septembre 1944 - 06 24 16 34 69 Le vendredi entre 9h et 12h : □ ST MAURICE DE REMENS : Cressonnière du Bugey 601 rue des Carronnières - 04 74 34 85 74 Pour mettre en place d’autres lieux de dépôt potentiels il faut réunir 10 abonnements. Lieux de dépôt des paniers Merci de cocher le lieu dans lequel vous souhaitez retirer vos paniers. Le mardi entre 15h et 18h30 □ BLYES : Envol 385 Allée des Prunus 04 74 46 54 00 □ LAGNIEU : PCIS 12 rue Gambetta 04 74 35 89 26 □ MEXIMIEUX : Brin d’Orange 6 rue de Genève - 04 74 37 74 82 Le jeudi entre 15h et 18h : □ AMBÉRIEU : Orsac Hébergement Insertion 79 avenue Roger Salengro - 04 74 38 15 39 Le jeudi entre 15h30 et 19h : □ PONT D’AIN : La Cave DS 2 VIN 21 rue du 1er septembre 1944 - 06 24 16 34 69 Le vendredi entre 9h et 12h : □ ST MAURICE DE REMENS : Cressonnière du Bugey 601 rue des Carronnières - 04 74 34 85 74 Pour mettre en place d’autres lieux de dépôt potentiels il faut réunir 10 abonnements. Lieux de dépôt des paniers Merci de cocher le lieu dans lequel vous souhaitez retirer vos paniers. Le mardi entre 15h et 18h30 □ BLYES : Envol 385 Allée des Prunus 04 74 46 54 00 □ LAGNIEU : PCIS 12 rue Gambetta 04 74 35 89 26 □ MEXIMIEUX : Brin d’Orange 6 rue de Genève - 04 74 37 74 82 Le jeudi entre 15h et 18h : □ AMBÉRIEU : Orsac Hébergement Insertion 79 avenue Roger Salengro - 04 74 38 15 39 Le jeudi entre 15h30 et 19h : □ PONT D’AIN : La Cave DS 2 VIN 21 rue du 1er septembre 1944 - 06 24 16 34 69 Le vendredi entre 9h et 12h : □ ST MAURICE DE REMENS : Cressonnière du Bugey 601 rue des Carronnières - 04 74 34 85 74 Pour mettre en place d’autres lieux de dépôt potentiels il faut réunir 10 abonnements.