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1 Ce document est à envoyer avant le 11 juillet 2016 minuit à l’adresse suivante : communication@fondationmh.fr Vous pouvez ajouter ou supprimer des diapositives si nécessaire; Les photographies sont à légender pour les rendre compréhensibles communication@fondationmh.fr PRIX DENDROTECH

2 Nom du monument : Département : Nom et prénom du candidat :

3 Plan de situation géographique

4 Plan cadastral du site

5 Plan du bâtiment faisant l’objet des travaux

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8 Vues aériennes

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10 Vues d’ensemble

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13 Photographies des parties faisant l’objet de la datation (détails)

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17 Plan des travaux envisagés

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22 Si travaux envisagés : Budget du programme global de travaux Coût en €/TTC Domaines d’intervention Honoraires architecte Assurance Autre (préciser) TOTAL

23 Budget de la tranche de travaux (le cas échant) pour laquelle le soutien de la Fondation est demandée Coût en €/TTC Domaines d’intervention TOTAL

24 Si travaux : Plan de financement global Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** A défaut de financement public, précisez-en les raisons.

25 Plan de financement des travaux (le cas échéant) faisant l’objet du soutien de la Fondation pour les Monuments Historiques Partenaires du projet Montant en €/TTC Taux (%) Acquis / demandés* Financements publics** Direction Régionale des Affaires Culturelles (DRAC) Conseil Général Conseil Régional Autre (préciser) TOTAL Financements privés Fondation pour les Monuments Historiques Autre mécène (préciser) TOTAL Auto-financement Ressources du monument Apport personnel du propriétaire Emprunt TOTAL TOTAL cofinancements * Précisez si les financements sont acquis ou simplement demandés et en attente de confirmation. ** A défaut de financement public, précisez-en les raisons.