Quel abord vasculaire veineux central en réanimation Infections Thromboses Complications mécaniques Jean-François TIMSIT.

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1 Quel abord vasculaire veineux central en réanimation Infections Thromboses Complications mécaniques Jean-François TIMSIT

2 Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients Merrer Jacques and coworkers JAMA 2001; 286: 700-707

3 Critères non inclusions KT présent à l ’admission, patient déjà cathétérisé Coagulation: –plaq<50000 –TP>1.6 normal –TCA > 2 fois le temoin ou anticoagulants PaO2/fiO2< 150 mmHg lésion cutanée, chirurgie BMI élevé (>30 chez la femme, 35 chez l ’homme)

4 17.3%

5 Patients inclus SAPS II 40 80% VM

6 Fémorale ou sous clavière? Randomisée, 8 centres 293 Patients randomisés, 270 KT cultivés, 223 doppler IGS II: 40 + 17, Age 60 + 17, 77% VM Evènements majeurs: thrombose complète, sepsis clinique, mécanique avec transfusion chir ou drainage Durée de KT –SC: 10.9 + 6.3 vs F:9.3 + 6.2, p=0.01 Merrer et al, JAMA 2001;286:700

7 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 **<10 -4 Merrer et al, JAMA 2001;286:700

8 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 **<10 -4 Merrer et al, JAMA 2001;286:700 Ablation pour susp.d’inf. F=31 SC=37 (p=0.44) 20 vs 3.7 p 1000 j KT ILC: 4.5 vs 1.2 p 1000 jKT

9 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 **<10 -4 Merrer et al, JAMA 2001;286:700

10 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats (analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) (**): <10 -4 Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012 Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03 Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006 AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03 Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57), p=0.0004 Merrer et al, JAMA 2001;286:700

11 Bactéries CNS S. Aureus Enterococcus spp Coryne Enterobacteriaceae P. Aeruginosa S maltophilia A baumannii Femoral 13 1 4 0 10 4 0 2 Sous clavier 2 1 2 0 1 0

12 Fémorale vs Sous -clavière: Résultats (analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) (**): <10 -4 Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012 Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03 Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006 AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03 Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004 Merrer et al, JAMA 2001;286:700 F:25 vs SC:2 patients 7 thromboses fémorales vs 0 SC

13 Quels sites pour quels malades?

14 Site d ’insertion Colonisation (Log10 cfu)2.5 + 13.8 + 12.9 + 1.1 Sous clav.JugFem Maki ICAAC 1992 % colo

15 Evènements Tunnelisés 5 (0.36/100 J.KT) 1 (0.07/100 J.KT) 14 (1/100 J.KT) Controles 15 (1.1 /100 J.KT) 3 (0.23/100 J.KT) 19 (1.7/100 J.KT) Infection systémique de KT Infection septicémique de KT Colonisation de cathéter 2 facteurs associés à la colonisation de cathéter: Centre Utilisation d'antibiotiques à large spectre à la pose

16 Thrombose sur cathéter 265 patients/ 208 doppler cave sup. Age 64 ± 15 ans IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1 Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours Thrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%. Facteurs de risque: KT jugulaires: 42 vs 10%(RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95) Anticoagulation curative:(RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99) Age > 64 ans:(RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19) Timsit et al Chest 1998 Merrer: 1,9% (Se de l’écho?)

17 Thrombose sur cathéter 265 patients/ 208 doppler cave sup. Age 64 ± 15 ans IGS 12 ± 5, OSF 1 ± 1 Durée de cathétérisation 9 ± 5 jours Thrombose: 33 %. Limitée:8%, >4mm 22%, Occlusive 3%. Facteurs de risque: KT jugulaires: 42 vs 10%(RR: 4.13, 95%CI: 1.72-9.95) Anticoagulation curative:(RR: 0.47, 95%CI: 0.23-0.99) Age > 64 ans:(RR: 2.44, 95 %CI: 2.05-3.19) Timsit et al Chest 1998

18 Thrombose des membres inf. Patients asymptomatiques/ chir. orthopédique –Mode B: Se 61%, Sp 98%, Pe 13.7, VPP 83% –Duplex: Se 79%, Sp 97%, Pe 8.1, VPP 69% –ED couleur: Se 42, Sp 95%, Pe 9.5, VPP 66 % Wells - Ann Intern Med 1995; 47

19 Thrombose cave sup. Patients symptomatiques: 27/58 thrombus –Echo + compression Se 96% Sp 93.5% –Doppler: Se 81%, Sp 77% –ED couleur: Se 100, Sp 93% Prandoni - Arch Intern Med 1997; 157:57

20 KT fémoraux 80 KT, polyurethane tunnélisés(8.8 jours) –Complications mineures: ponctions artérielles: 15% hématome local: 4.4% –Positionnement correct dans la VCI intrathoracique dans 80% des cas. –CRS: 3 (3.7%), CRB: 1. –Culture qualitative positive: 11 (13.7%) 70 phlebographies: (pas de s. de phlébite) 45 (64%) Nal 11 (15.7%) irrégularités marginales, 6 (8.5%) thromboses. Durbec, Crit Care Med 1997;25:1986

21 Thrombose KT fémoraux 61 patients: prospective randomisée, M-S ICU –31 femoraux vs 30 VCS (21 axillaires, 10 jug.) –Durée KT: 7.1 vs 9.9 Jours. –phlébite clinique = 0 Phlébographie Normale Anormale irrégularités Thrombose fémorale Thrombose poplitée Thrombose tib.post. Fémoraux (n(%)) 18 (60) 12 (40) 7 (23) 2(6.6) 0 5(16.7) VCS (n(%)) 26(84) 5(16) 0 1(3) 2(6.4) 5(16) p 0.048 0.005 0.61 Durbec, Crit Care Med 1997;25:1982

22 KT fémoraux et thrombose 178 EDoppler 134 Normaux 44 Anormaux: 38 tt anticoagulants, 1 filtre cave. –3 irrégularités marginales –26 thrombus non occlusifs –15 thrombus occlusifs 11 suspicions (GDS,ECG,Echo, RP) d'EP – 8 angiographies: 1 EP –2 scinti pulm Nale –1 angioscanner: 1 EP 23% (21,5% Merrer) }

23 Complications of subclavian vein catheterization (hors réanimation) Misplacement Arterial puncture Pneumothorax Mediastinal hematoma More than one complic. N=824 49 (6%) 30 (3.7%) 12 (1.5%) 5 (0.6%) 16 (1.9%) Mansfield N Eng J Med 1994;331:1735 Risque plus élevé d'échec si : chirurgie cervico-thoracique, ATCD de ponction, BMI 30

24 Trajet aberrant

25 Pneumothorax

26 Complications KT fémoral vs sous clavier (n=289) Misplacement Arterial puncture Sg mineur Hemat mineur Hemat majeur Pneumothorax Fémorale N=145 0 13 7 4 2 0 Merrer J – JAMA 2001:286:700 Ss clavière N=144 4 7 5 3 0 4

27 Echec et complications de l’abord sous-clavier Lefrant JY et al – ICM 2002; sous presse 707 premiers cathéters 562…R.A.S. 67 échecs (9.5%) –Dont 27 avec des complications immédiates 55 ponctions artérielles (7.8%) 23 pneumothorax (3.1%) 30 mauvais positionnements (4.2%)

28 Facteurs de risque de complications - Lefrant JY et al – ICM 2002; sous presse Nb ponct. 1 2 >2 Age <77 >77 Site G D BMI <20 20-30 >30 N 23(5.1%) 16 (16.5%) 39 (50%) 51(11%) 27 (17%) 33 (10%) 45 (14%) 7 (13%) 34 (11%) 3 (8%) OR (univ.) 1 3.7 13.7 1 1.7 1 1.5 1 0.8 0.6 OR (95%CI) 1 3.6 (1.8-7) 14 (7.7-25.3) 1 1.8 (1-1.3) 1 1.4(0.8-3.1) X 10 640 cathéterisations sans échecs

29 Facteurs de risque de pneumothorax - Lefrant JY et al – ICM 2002; sous presse Nb ponct. 1 2 >2 Sexe M F N 4 (0.9%) 7 (7.2%) 11 (11.9%) OR (95%CI) 1 8.1 (2.2-29.8) 7.3 (2-26.7) 1 2.6 (0.9-7.4) 640 KT sans échecs Conséquences des PNO? - 98 patients PNO iatrogènes drainage 66% cas (4.7  3.9 jours) 2 DC “attribuables” -119/535 PNO dus à un KT SC (22%) Despars Chest 1994; 105:1147 PNO toutes causes chez 5183 malades ventilés RR de DC (1.99 (95% CI, 1.33-2.97)) Esteban JAMA 2002; 287:345

30 Diminuer le risque de complications à la pose Randolph AG et al - Crit Care med 1996; 24:2053 Echo bidimensionnelle et/ou Doppler (pendant le geste) Meta-analyse: 8 études randomisées 10 ans Diminution du risque d ’échec S-clav et jugulaire RR: 0.32 (95%IC: 0.18-0.55) Diminue le risque de complications à la pose RR: 0.22 (95% IC: 0.10-0.45) Diminue la proportion de ponctions multiples RR 0.6 (95% IC 0.45-0.79)

31 Quid jugulaire interne? Meta-analyse Ponctions artérielles (2010 KT) –JI: 3% vs SC: 0.5% RR 4.7 (2.05-10.77) Malpositions (1299 KT) –JI: 5.3% vs SC 9.3% RR 0.66 (0.44-0.99) BSI (707 KT) –JI: 8.6% vs SC:4% RR 2.24 (0.62-8.09) Hemo-pneumothorax (3420 KT) –JI: 1.3% vs SC: 1.5% RR 0.76 (0.43-1.33) Ruesch S – CCM 2002; 30:454

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