Manifestations cliniques de l’infection à VIH Laurence WEISS.

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1 Manifestations cliniques de l’infection à VIH Laurence WEISS

2 CD4/mm 3 500 200 100 Temps Histoire naturelle de l’infection à VIH LNH “Gdes cellules” Infections bactériennes Tuberculose HSV, VZV Candidose orale Molluscum DS, HPV… Pneumocystose Toxoplasmose K col utérus LNH “Burkitt-like” Kaposi ÉVOLUTION HÉPATITES B & C Microsporidies Cryptosporidie LEMP Leucoplasie chevelue Candidose œsophagienne PTI, Néphropathie Cachexie Leucoencéphalopathie VIH CMV Mycobactéries atypiques Cryptocoque

3 Manifestations cliniques Incidence des 10 pathologies les plus fréquentes dans la population VIH en 2006-s1 Mais attention malgré les trithérapies efficaces on voit encore des IO inaugurales car 30% de patients dépistés à un stade tardif

4 Manifestations cliniques Les prophylaxies primaires au cours de l’infection par le VIH  CD4 > 200/mm 3 pas de prophylaxie  CD4 < 200/mm 3 – Pneumocystose : Cotrimoxazole 80/400 mg/ j. Alternative moins efficace : Aérosol mensuel de pentamidine 300 mg (avec nébuliseur Respigard II™), dapsone, atovaquone.  CD4 < 100/mm 3 – Toxoplasmose : Sérologie négative : Conseils alimentaires et d’hygiène Sérologie positive : - cotrimoxazole 80/400 mg/ j. Alternative : dapsone 50 mg/j /pyriméthamine 50 mg/sem. CD4 < 50/mm 3 Infection à mycobactéries atypiques : Azithromycine, 1 200 mg une fois par semaine (mais n’est plus systématique; hemoc systématique de dépistage et mise en route ARV) 1

5 Manifestations cliniques Pneumocystose  Pneumonie à Pneumocystis jiroveci La plus fréquente des manifestations inaugurales du SIDA Clinique : toux sèche, fièvre, dyspnée, non-réponse aux ATB Radio thorax (syndrome interstitiel) ± scanner Gaz du sang, LDH: critères de gravité Lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou expectoration induite  kystes ou trophozoïtes de P. jiroveci  Traitement Cotrimoxazole : 12 amp/j pendant 3 semaines (risque de rash cutané et fièvre : 30 % régressif dans 50 % des cas) + Corticoïdes 1 mg/kg/j si PaO 2 < 70 mm Hg Prophylaxie secondaire : Cotrimoxazole 1 comp/j 3

6 Manifestations cliniques Pneumopathie interstitielle 4

7 Manifestations cliniques PCP TDM

8 Manifestations cliniques Toxoplasmose cérébrale  Encéphalite à Toxoplasma gondii Fréquente car séroprévalence toxoplasmose élevée en France Clinique : céphalée, ± fièvre, somnolence, épilepsie, déficit moteur Scanner : abcès souvent multiples + œdème péri-lésionnel Autres localisations : pulmonaire, rétinienne, cardiaque, disséminée  Traitement Sulfadiazine 4 g/j + pyriméthamine 50 mg/j (+ ac folinique) pdt environ 6 semaines (fonction imagerie) (risque de rash cutané et T°) Amélioration en ≈2-3 semaines sinon revoir le Δg  Lymphome Prophylaxie secondaire Sulfadiazine + pyriméthamine à 1/2 doses (également actif sur la pneumocystose) Ou clindamycine + pyriméthamine en cas d’allergie 5 Doin, ed. 2001

9 Manifestations cliniques

10 Toxoplasmose cérébrale

11 Manifestations cliniques IRM : séquence T1+ gadolinium

12 Manifestations cliniques IRM : séquence T1+ gadolinium

13 Manifestations cliniques Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome 6

14 Manifestations cliniques Tuberculose  Mycobacterium tuberculosis (= bacille de Koch) Localisations multiples (> 50 %) : pulmonaire et extra-pulmonaire Très fréquente (10-15 %), régions d’endémie, précarité Clinique : fébricule, AEG et autres selon la localisation Radio, crachats, tubages gastriques, LBA, LCR, moelle osseuse Examen direct par coloration Ziehl puis Culture (3-6 sem.) Autres localisations : ganglionnaire, hépatique, splénique, osseuse, cérébrale…  Tout patient suspect de TB doit être isolé 7

15 Manifestations cliniques 8 Tuberculose pulmonaire Infiltrats dans lobes supérieurs Cavités pulmonaires

16 Manifestations cliniques BK

17 Manifestations cliniques miliaire 9 Tuberculose pulmonaire CD4 < 200

18 Manifestations cliniques Tuberculose et immunodépression

19 Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (1)

20 Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (2)

21 Manifestations cliniques Tuberculose ganglionnaire (2)

22 Manifestations cliniques Tuberculose  Traitement 2 mois de rifampicine + isoniazide + pyrazimamide + éthambutol puis bithérapie rifampicine + isoniazide Durée selon la localisation : 6 mois sauf atteinte osseuse et neurologique: 9 à 12 mois Corticothérapie d’emblée en cas d’atteinte péricardiaque et nueroméningée Attention aux interactions médicamenteuses avec la rifampicine (remplacer éventuellement par la rifabutine) Pas de prophylaxie secondaire 7

23 Manifestations cliniques Mycobactérioses atypiques

24 Manifestations cliniques CD4 en général < 50/mm 3  Le plus souvent, infection à Mycobacterium avium intracellulare (MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares. Clinique : Atteinte disséminée avec fièvre, AEG, sueurs, anémie Localisations : ganglionnaire, digestive, hépatique, pulmonaire, splénique Hémocultures sur milieux spéciaux, recherche BAAR/selles, crachats… Biopsie de moelle ou ganglionnaire  Traitement Clarithromycine 1,5 g /j + rifabutine 450 mg /j + éthambutol 15 mg/kg/j pdt 6 mois après négativation des cultures Prophylaxie primaire Azithromycine 1 200 mg/sem. ou ansatipine si CD4 < 75/mm 3 Mycobactérioses atypiques 22

25 Manifestations cliniques

26 CD4 en général < 50/mm 3  Le plus souvent, infection à Mycobacterium avium intracellulare (MAC). M. kansasii et M. xenopi sont plus rares. Clinique : Atteinte disséminée avec fièvre, AEG, sueurs, anémie Localisations : ganglionnaire, digestive, hépatique, pulmonaire, splénique Hémocultures sur milieux spéciaux, recherche BAAR/selles, crachats… Biopsie de moelle ou ganglionnaire selon point d’appel  Traitement Clarithromycine 1 g /j + éthambutol 15 mg/kg/j (+ rifabutine 450 mg /j; EI, interactions) pdt 6 mois après négativation des cultures (ou restauration immunitaire CD4 > 100) Mycobactérioses atypiques 22

27 Manifestations cliniques Mycobactériose suspectée non prouvée Chez un patient très immunodéprimé (CD4 < 50-100) Après avoir réalisé tous les prélèvements à visée diagnostique  Débuter un traitement mixte d’épreuve à visée antiTB et anti- MAC: Rimifon/rifabutine/ethambutol/clarithromycine

28 Manifestations cliniques Epidémiologie de l’infection à CMV au cours de l’infection VIH Séroprévalence CMV très élevée en France (environ 85%) Facteurs de risque pour la maladie CMV: –CD4 <50/mm 3 –Réactivation CMV = ADN-CMV positif dans le sang Incidence des infections à CMV avant l’ère des trithérapies efficaces: 30 à 40% (> 70% autopsie)

29 Manifestations cliniques

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34 Infection à CMV - Traitement Valganciclovir PO : 900 mg /12 h pdt 3 sem (selon FO et cicatrisation) EI : neutropénie, thrombopénie, anémie, troubles digestifs, rash, prurit, troubles neuropsychiatriques Ganciclovir IV, : 5 mg/kg/12 h si tr absorption intestinale Alternatives : Foscarnet sodique IV : 90 mg/kg/12 h (+ hydratation) pdt 3 sem (selon FO et cicatrisation) EI : néphrotoxique, hypoK +, hypoCa ++, hypo-hyperP, anémie, thrombopénie, ulcérations génitales, troubles digestifs Prophylaxie secondaire : même molécule à demi-dose poursuivie jusqu’à une remontée des chiffres de CD4 > 100/mm 3 pendant 3 mois. Arrêt sous réserves que la rétinite soit cicatricielle et la PCR-CMV négative 19

35 Manifestations cliniques  Cryptococcus neoformans : champignon opportuniste (sol, déjections d’oiseaux). Contamination par voie aérienne Clinique : méningite fébrile, voire encéphalite Autres localisations : cutanée, pulmonaire, hépatique PL : pléiocytose, hypoglycorachie, cryptocoques (encre de Chine) ou culture; mesure de la pression Sang : HC Antigénémie cryptococcique sang et LCR +++  Traitement amphotéricine B IV 1 mg/kg/j (surtout si IR: ambisome (3 mg/kg)) + flucytosine per os ou IV (100 mg/Kg/j pdt au moins 2 semaines (jusqu’à négativation des cultures) PL évacuatrice (si tr conscience, P> 25 cm) Relais par fluconazole 400 à 800 mg/j pendant au minimum 8 semaines Prophylaxie secondaire : fluconazole 200 mg/j Cryptococcose

36 Manifestations cliniques Les prophylaxies secondaires au cours de l’infection par le VIH  Indications – Pneumocystose : cotrimoxazole 80/ 400 mg/ j. Alternative: atovaquone. – Toxoplasmose : pyriméthamine + sulfadiadiazine. Alternative : cotrimoxazole – Rétinite ou infections graves à cytomégalovirus : valganciclovir, 900 mg/j – Cryptococcose : fluconazole, 200 mg/j  Possibilité d’arrêt des prophylaxies primaires et secondaires – En cas de restauration immunitaire : CD4 > 200/mm 3 et > 15 % – depuis > 3 mois pour les prophylaxies primaires – depuis > 6 mois pour les prophylaxies secondaires (toxoplamose, CMV, cryptococcose...) – Reprise des prophylaxies nécessaire en cas de chute des CD4 sous ARV 2

37 Manifestations cliniques  Démyélinisation de la substance blanche par réactivation du Papovavirus JC Clinique : progression en quelques semaines de troubles neurologiques en fonction de la localisation des lésions IRM : plages de démyélinisation de la substance blanche LCR : virus JC (PCR) +  Traitement Pas de traitement spécifique Seule la restauration immunitaire par les antirétroviraux permet l’amélioration clinique: mise en route rapide des ARV (régime intensifié ?) Pas de prophylaxie secondaire Leuco-Encéphalopathie Multifocale Progressive - LEMP 23

38 Manifestations cliniques LEMP - hypodensité de la substance blanche en T1 souvent multifocales sans œdème péri lésionnel - Lésions hyper-intenses en T2

39 Manifestations cliniques Troubles cognitifs associés au VIH Encéphalopathie VIH tardive, rare depuis introduction des trithérapies antirétrovirales Clinique: syndrome démentiel progressif IRM: atteinte de la substance blanche et de la substance grise, atrophie cortico-sous corticale avec dilatation des ventricules LCR: réaction lymphocytaire; PCR VIH élevée est un facteur pronostic Seul le contrôle de l’infection à VIH par les ARV peut améliorer les symptômes Troubles cognitifs légers (DCL) Prévalence accrue (âge, contrôle insuffisant de la charge virale) Traitement : privilégier des molécules à bonne pénétration dans le compartiment cérébral ?? (zidovudine, abacavir, efavirenz, névirapine, lopinavir, darunavir boostés)

40 Manifestations cliniques Candidose Candida albicans le plus souvent  candidose oro-pharyngée sensation de brûlure ± perlèche Traitement : fluconazole: 100 mg/j pendant 7 à 14 j  Candidose oesophagienne dysphagie douloureuse rétrosternale, amaigrissement Endoscopie uniquement si doute diagnostic Traitement : fluconazole 200 mg/j pendant 14 à 21 jours Pas de prophylaxie secondaire 13

41 Manifestations cliniques Candidoses oro-pharyngées 14

42 Manifestations cliniques Leucoplasie orale chevelue

43 Manifestations cliniques Cryptosporidiose, Microsporidiose, Isosporose  Diarrhée à Protozoaires Clinique : diarrhées d’importance très variable ou asymptomatique Fièvre pour isospore seulement Autre localisation : cholangite Examen parasitologique des selles avec ME ou PCR pour les microsporidies  Traitement Cryptosporidies : pas de traitement reconnu efficace Microsporidies : albendazole (E. intestinalis), fumagilline (E. bieneusii) La restauration immunitaire permet seule l’éradication Isospora belli surtout en Afrique et Asie : Cotrimoxazole efficace (4 cp/j pendant 10 j) Pas de prophylaxie secondaire 12 Doin, ed. 2001

44 Manifestations cliniques Infections bactériennes  Pneumocoque Infection communautaire la plus fréquente Localisations : ORL, pulmonaire, septicémie Arrêt tabac, vaccination surtout si FR (une dose de vaccin conjugué 13- valent suivie d’une dose de vaccin polyosidique 23-valent au moins deux mois après le vaccin conjugué 13 valent)  Angiomatose bacillaire (rare) : Infection par Bartonella henselae Clinique : lésions cutanées violacées pseudo-kaposiennes, atteinte hépatique et fièvre prolongée Traitement Azithromycine 3 mois  Salmonellose (non typique) Risque de bactériémie Traitement : fluoroquinolone Récidives fréquentes si immunosuppression  Syphilis 27

45 Manifestations cliniques Infections à Herpes viridae Herpès simplex Très fréquent Clinique: vésicules cutanéo-muqueuses récidivantes extensives Traitement: valaciclovir 1000 mg x2/j pdt 7-10 j Aciclovir IV 5-10 mg/kg/8h si forme sévère Prophylaxie secondaire à éviter (à discuter si récidives > 4-6 / an ou lésions chroniques) Utilisation possible de foscarnet en cas d’HSV résistant à l’aciclovir Virus varicelle-zona Clinique: Vésicules parfois extensives et récidivantes, zona ophtalmique Traitement: -si CD4<200/mm3 ou zona mulimétamérique, aciclovir IV 10 mg/kg/8h pdt 10j. -Relais ou tt des formes peu sévères par valaciclovir 1000 mg x3 /j

46 Manifestations cliniques Zona (virus varicelle-zona)

47 Manifestations cliniques Infections à papillomavirus HPV Fréquentes et récidivantes Gynécologiques Dépistage par frottis cervical annuel Colposcopie et biopsie devant toute anomalie cytologique: -lésions de bas grade (CIN1) : surv/frottis + colposcopie /6mois -Lésions de haut grade (CIN 2 et 3) : résection ou conisation -Carcinome malpighien : microinvasif -> conisation sinon chirurgie + radiothérapie Anales Dépistage recommandé surtout en cas de rapports anaux réceptifs Cytologie après écouvillonnage à 3-4 cm de la marge anale Anuscopie et biopsie si anomalie de la dysplasie simple (tt local) cancer du canal anal (tt médico-chirurgical)

48 Manifestations cliniques Evolution de l'incidence de la syphilis FHDH

49 Manifestations cliniques IST: Syphilis Dépistage répété, recommandé (au moins 1/an) si conduites sexuelles à risque- 50% des nouveaux cas sur terrain VIH+ Tableau clinique très polymorphe : ulcération génitale buccale ou anale, pharyngite, éruption, tableau pseudo-viral, paralysie faciale, uvéite… Diagnostic : VDRL positif (FTA abs dès J5) Traitement -Syphilis précoce (<1an : primaire et secondaire, latente précoce) -Sigmacillina® 2,4.10 6 UI en dose unique – Alternative : doxycycline -Syphilis tardive (> 1an : tertiaire, latente tardive) -Pas de signes neurologiques : Sigmacillina® 2,4.10 6 UI, 3 inj à 1 sem intervalle- Alternative : doxycycline 200mg/j, 28 jours -Signes neurologiques ou OPH (faire une PL): Pénicilline G 18-24 MUI/j 10-14j, alternative ceftriaxone 2 g/j, 14 jours Diminution des titres du VDRL d’un facteur 4 en 6 à 12 mois (sinon faire un second traitement)

50 Manifestations cliniques IST (2) Gonococcie 30% des cas sur terrain VIH+ Atteinte urétrale, pharyngée, ano-rectale Traitement : céftriaxone 500 mg IM dose unique (+ trt anti- chlamydiae: Azithro 1g PO DU ou Doxy 100 mg/j pt 7 j Alternative : cefixime 500 mg dose unique ou spectinomycine 2 g IM DU Maladie de Nicolas Favre (LGV) Chlamydia trachomatis sérovar L1, L2 ou L3- En recrudescence Clinique : ténesme, diarrhée glaireuse, écoulement muco-prulent, gg inguinal Diagnostic : PCR sur écoulement ou ulcération Traitement : doxycycline 200 mg/j, 21 jours

51 Manifestations cliniques Hépatite C aiguë Plusieurs épidémies de cas groupés depuis 2003 en Europe Homosexuels masculins –Clusters de génotypes 1 et surtout 4 Traitement était recommandé en cas de persistance de l’ARN VHC > 3 mois –Interferon-pégylé + ribavirine (1 ère intention) –Permet une éradication dans 50 à 90% des cas

52 Manifestations cliniques  Associé à l’Herpès virus 8 (HHV 8) Clinique : Forme cutanéo-muqueuse : extension cutanée et viscérale liée à l’immunodépression Formes viscérales : pulmonaire (pronostic vital), tube digestif… Biopsie : prolifération angiomateuse et fibroblastique  Traitement Régression sous traitement antirétroviral Chimiothérapie (bléomycine, vinblastine, adriamycine liposomale, taxol…) pour les formes étendues et/ou lésions viscérales Sarcome de Kaposi 28

53 Manifestations cliniques Sarcome de Kaposi 29

54 Manifestations cliniques Lymphomes 30 Lymphomes malins non-hodgkiniens (LMNH) 200-500 x plus que dans la population générale Fièvre prolongée, AEG, adénopathies, augmentation des LDH Lymphome immunoblastique Stade très évolué de l’infection CD4 < 100/mm3 Formes cliniques digestive et cérébrale Lymphome de Burkitt, Stade précoce de l’infection CD4 > 200/mm3 Forme clinique ganglionnaire Diagnostic histologique : biopsie ganglionnaire ou médullaire Lymphome hodgkinien plus rare mais 2-20 x plus que dans la population générale CD4/mm 3 500 200 100 Temps LNH “Gdes cellules” K col utérus LNH “Burkitt-like” Kaposi

55 Manifestations cliniques Syndrome de restauration immunitaire (IRIS) Définition : manifestations cliniques inflammatoires survenant dans semaines suivant introduction de HAART : fièvre, masses abcédées, infiltrats pulmonaires… IRIS associé à TB/mycobact atypiques +++ Physiopathologie : 2 entités -IRIS paradoxal -IRIS démasquant Formes cliniques variables: modérées et transitoires -> réanimation; selon IRIS « paradoxal » ou IRIS « démasquage » et localisation (IO cérébrales) Traitement non codifié : AINS, corticothérapie, interruption ART transitoire rarement nécessaire sauf dans certaines formes graves d’IRIS « démasquant » Prévention Dépistage de toute IO avant de débuter les ARV Retarder initiation des ARV uniquement si TB neuroméningée ou cryptococcose

56 Manifestations cliniques Dépistage ciblé et régulier Selon les populations ­les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ­les personnes hétérosexuelles ayant eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois ­les populations des départements français d’Amérique (DFA) ­les usagers de drogues injectables (UDI) ­les personnes originaires d’une zone de haute prévalence, notamment d’Afrique subsaharienne et des Caraïbes ­les personnes en situation de prostitution ­les personnes dont les partenaires sexuels sont infectés par le VIH Selon les circonstances ­suspicion ou diagnostic d’IST ou d’hépatite B ou C ­suspicion ou diagnostic de tuberculose ­projet de grossesse ­prescription de contraception ­interruption volontaire de grossesse (IVG) ­viol (traitement post-exposition)  à l’entrée en détention ou en cours d’incarcération Rapport VIH 2010 – Dépistage et nouvelles méthodes de prévention