La swan ganz I Définition

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1 La swan ganz I Définition
La sonde de Swan ganz est un cathéter veineux central monté jusque dans l'artère pulmonaire. Elle permet en effectuant un cathétérisme cardiaque droit d’apprécier l'état hémodynamique du patient et de guider le remplissage vasculaire ;

2 Sonde composée de plusieurs lumières avec une thermistance et un ballonnet.

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4 Par ces différentes lumières, elle permet d’évaluer :
-       la mesure des pressions intra cardiaques droite (embout proximal bleu) -       la pression pulmonaire (embout distal jaune et seringue)        la mesure du débit cardiaque la mesure de la saturation veineuse en O2; des prélèvements sanguins permettent de calibrer

5 Les paramètres obtenus  faire un diagnostic et de surveiller l'état hémodynamique du patient Informations sur le travail cardiaque et sur les résistances vasculaires. Il existe plusieurs sortes de sonde :  Sonde avec prise de saturation veineuse Sonde à débit cardiaque en continu

6 II INDICATIONS - patients en état de choc :
choc cardiogénique, choc septique, -       chirurgie vasculaire hépatique, neurochirurgie -       patients présentant un IDM -       œdème pulmonaire, embolie pulmonaire tamponnade cardiaque

7 -       plus précisément en chirurgie cardiaque :
  lors de la revascularisation coronarienne avec une fraction d'éjection basse (inf. à 40%- normal à 75% ),   lors d'une HTA pulmonaire,   lors d'une chirurgie valvulaire ou chirurgie de l'aorte thoracique lors de transplantation cardio pulmonaire, surveillance hémodynamique avant et après l'opération. Se pose quelques minutes ou heures pour effectuer des mesures ; au bloc technique sous radioscopie ou au lit du patient.

8 III LES MESURES

9 Pression de l'oreillette droite
Exprimée en mmHg (ligne bleue)  Assimilée à la pression de remplissage du ventricule droit : pré charge. Elle subit des variations cycliques entraînées par les variations intra thoraciques engendrées par la ventilation. La valeur en moyenne, normale entre 4 et 8 mmHg; Si pression basse :une hypovolémie vraie ou relative; Lors d'une pression élevée, il peut avoir : une hypervolémie une défaillance cardiaque droite ou insuffisance tricuspidiennne ou une tamponnade. une pression intra thoracique positive (ventilation artificielle)

10 Pressions diastoliques et systoliques du ventricule droit
La pression de fin de diastole ventriculaire est égale à la pression de fin de systole auriculaire 5 +/- 2 mmHg. La pression augmente lors de la systole ; le pic du Ventricule droit est égal au pic systolique de L’AP soit 25 +/ - 5 mmHg.

11 Pression de l'artère pulmonaire (ligne jaune)
Elle représente un des éléments de la post charge ventriculaire droite ; Elle évalue les pressions de remplissage des cavités gauches. Le sang dans l’artère pulmonaire est appelé sang veineux mêlé : le plus désaturé en oxygène, le plus riche en gaz carbonique. La systole : 20 à 30 mmHg La diastole 10 mmHg = à la pression lors de l’ouverture des sigmoïdes pulmonaires. La moyenne : 15 à 20 mmHg La pression basse représente une hypovolémie. La pression élevée représente une augmentation des résistances dans l'artère pulmonaire lors d'une embolie pulmonaire ou une augmentation du flux sanguin pulmonaire (surcharge hydrique).

12 Pression du capillaire pulmonaire moyenne (PCPm) ou pression artérielle pulmonaire obstruée (PAPO) (embout muni de la seringue) La normale entre 4 et 12 mmHg ; mesurée en moyenne et obtenue en gonflant le ballonnet ; la courbe d'artère pulmonaire s'aplatit. Les PCPm sont le reflet de la pression télédiastolique du ventricule gauche PtdVG ou pression de remplissage du VG En fin de diastole, la valve mitrale est ouverte ; il n'y a pas d'obstacle entre le capillaire pulmonaire, l'oreillette gauche et le ventricule gauche : homogénéisation des pressions. A noter que la PCPm n'est pas toujours assimilable à la Pt VG.

13 Le débit cardiaque Quantité de sang pompée par un ventricule /mn ; les DC des ventricules droit et gauche sont = Calcul : le volume d'éjection (VE) et la fréquence cardiaque (battements en 1 minute); le VE est la quantité de sang qu'un ventricule pompe à chaque systole; il ne représente qu’une fraction du volume sanguin contenu dans chaque ventricule à la fin de chaque diastole ; il est mesuré en ml de sang / battement. La multiplication du VE par la fréquence cardiaque = le débit cardiaque en ml/mn, En unité internationale le DC est exprimé en l/mn. DC = VES x FC

14 Le DC de repos reste dans une certaine gamme , varie d'un individu à l'autre selon sa taille et sa corpulence : plus la personne est forte, plus le débit cardiaque est élevé ; il peut varier de 4 à 7 l/mn. Pour comparer le DC d'un patient à un autre, on minimise l'influence des mensurations en divisant le DC par la surface corporelle en m2.  une valeur indexée ou l’index cardiaque. La SC obtenue à l'aide de deux échelles de poids et de taille ; la gamme de l‘IC est inférieure de 2,5 à 4,1l/mn/m2. IC = DC :SC = 3,5 +/- 0,5

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16 La thermodilution : le DC par thermodilution utilise un bolus de solution froide injectée en partie proximale du cathéter (OD) et un enregistrement en partie avale, de la chute de température. (méthode depuis 1971) faire une moyenne de trois mesures minimum. Le cathéter de swan ganz à débit continu ne nécessite pas de faire des bolus. La sonde est munie d’un embout avec une thermistance.

17 La saturation veineuse centrale (SVO2)
Calculée par la gazométrie veineuse prélevée sur le cathéter distal (AP) ; les swan ganz sont munis de fibres optiques qui permettent le monitorage continu de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ; calibrer la machine régulièrement en rentrant les données de la SVO2 et de l’hémoglobine ou hématocrite  évite des prélèvements répétés. Chez un sujet éveillé normoxique, normocapnique et non anémique, la SVO 2 est proche de 75%. Ce résultat permet d’apprécier la performance globale du système cardio respiratoire ; cette mesure reflète l'oxygénation tissulaire. Sa baisse traduit un déséquilibre entre l'apport et la consommation en oxygène.

18 IV SOINS INFIRMIERS

19 1) Préparation du malade
- prévenir le patient, l’informer, lui expliquer qu’il ne doit pas bouger et le rassurer - Se laver les mains -       mettre une protection sur le lit en fonction de la voie d’abord choisie -       l'installer comme pour une pose de voie veineuse centrale décubitus dorsal strict. Plusieurs voies d’abord sont possibles (jugulaire interne droite, sous clavière gauche ou droite, basilique, fémorale ) -       dépilation de la zone de ponction -       faire une désinfection avec une chaîne bétadinée par l’ IDE le patient est scopé

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21 2) Le matériel Le matériel nécessaire est celui pour une pose de VVC auquel on rajoute (fils, compresses, antiseptique, champs stériles, seringues aiguilles et xylocaïne, charlotte, masque, sarrau et gants stériles) -       sonde de swan ganz et un manchon stérile -       un désilet (ou introducteur) de swan -       lame de bistouri -       trois robinets seringue et sérum physiologique pour rincer la voie supplémentaire -       ligne et tête de pression et poche de sérum physiologique sous pression -       manchon de pression -       plateau de sous clavière -       scope et câble pour les lignes de pression -       support de tête de pression

22 3) Technique - brancher les câbles au scope et
vérifier son fonctionnement -       désinfecter l’adaptable -       se laver les mains -       habiller l’opérateur (charlotte masque sarrau et gants stériles) après qu’il se soit lavé les mains -       désinfection du point de ponction -       lui tendre les champs stériles ; installation des champs sur la table et le patient -       tendre le plateau de sous clavière, remplir la cupule de bétadine dermique -       ouvrir et donner stérilement le matériel pour anesthésie locale -       pose du désilet par l’opérateur -       montage des lignes de pression et purge de manière stérile par l’ IDE       

23 -       donner la swan -       tendre les lignes pour connexion à la sonde par l’opérateur  -       purge de la sonde, vérification de l’intégrité de la sonde et du ballonnet et étalonnage : réalisation du zéro de l’AP -       installation du manchon et introduction de la sonde dans le désilet -       gonflement du ballon après le passage dans le ventricule droit et progression de la sonde sous surveillance du scope -       surveillance clinique et hémo du patient (pouls, rythme, TA, respiration) et le rassurer -       dégonfler le ballonnet -       fixation du désilet -       installation des têtes de pression et mise à zéro, calibrage de la machine -      

24 pansement occlusif avec un tégaderm
       nettoyage de l’adaptable, réinstallation du patient : sonnette, adaptable, confort        rangement de l’environnement L'emplacement de la sonde est vérifié par une radio de contrôle avant de perfuser ou de regonfler le ballonnet. Avoir le réflexe de la demander Transmission écrite des soins

25 4) Surveillance Décret n° du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier : Art R du code de la santé publique: l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants … prescription médicale, qui sauf urgence, doit être écrite, qualitative, quantitative, datée et signée…: … 4°) Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d’accès vasculaires implantables mis en place par un médecin.

26 Surveillance des courbes et des valeurs
     régler les alarmes sur le scope        calibrer et faire les zéros : le capteur doit être positionné à la bonne hauteur soit 2/3 de la hauteur sterno dorsale et le zéro est effectué toutes les 8 heures et au changement de position du patient

27 -       vérifier les courbes : les courbes sont spécifiques pour chaque pression; si elles s’aplatissent ou augmentent, les lumières sont peut être en train de se boucher, les lignes sont peut être pliées ou alors présence de bulles d air

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29 -       La poche à pression doit être toujours bien gonflée pour maintenir une bonne perméabilité. Rincer régulièrement les lignes et bien purger après un prélèvement. Vérifier que le sérum physiologique ne soit pas vide.      

30 Vérifier que les robinets ne soient pas mal fermés ou des fuites au niveau des raccords.
Envelopper la sonde dans un champ stérile et la fixer après avoir démêlé les différentes lignes; changer le champ toutes les 24 h.et plus s'il est souillé.

31 Surveillance du pansement
Elle est identique à celle de la VVC, mais il faut y rajouter quelques points : -       Le pansement doit être occlusif : noter sa date de réfection dans le dossier de soins ; il est refait le lendemain puis toutes les 48 heures -       noter l'état du psmt et point de ponction sur le dossier de soins : si inflammation, écoulement… -       Le cathéter est fixé. -       Noter la limite d’insertion du cathétérisme dans le désilet. ( repères noirs sur la swan) rappel de l'asepsie : Lavage des mains; manipulations avec des compresses stériles imbibées de désinfectant, il faut protéger les embouts avec des protèges robinets et le manchon de protection doit être intact.

32 -       le cathéter conservé maximum 4 à 5 jours mais peut être conservé plus .
Le ballonnet distal ne doit jamais rester gonflé : risque de nécrose. Ne jamais le gonfler avec du liquide.

33 5) Complications   Liées à la ponction : pneumothorax, hémothorax, hématome, ponction artérielle   Liées à la sonde ou à sa migration -       Nœud, boucles, accrochage d’un pilier -       ESV/TV lors du passage de la sonde au niveau de la valve : surveillance du scope lors de la pose mais aussi de l'ablation. -       Risque infectieux local, le risque majeur est l’endocardite. -       Altération des valves Embolie pulmonaire secondaire à une thrombose de la voie d’abord ou thrombus sur la paroi externe de la sonde

34 -       Rupture de l’artère pulmonaire : lésion par l’extrémité de la sonde, ballonnet sur gonflé ; ne pas regonfler le ballonnet avant la radio de contrôle et ne pas le gonfler en cas de résistance ; Infarctus pulmonaire par migration de la sonde ou ballonnet resté gonflé -       rupture ballonnet : risque d’embolie gazeuse si injection d’air répétée -       exceptionnellement rupture OD, VD, AP thrombose veineuse par formation de thrombus autour de la sonde

35 6) Ablation Décret n° 2004- 802 du 29 juillet 2004 :
Décret n° du 29 juillet 2004 : Article R code de la santé publique : l’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes ou soins, suivants à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment : 4°)… Ablation de cathéters centraux.

36 La sonde est retirée si :
-       Le patient est stable hémodynamiquement -       si signe inflammatoire au niveau du point de ponction si les lumières obstruées ou thermistance défectueuse

37 Les précautions : -       le patient prévenu doit être allongé -       clamper les perfusions sauf si le désilet est conservé -       vérifier que le ballonnet soit dégonflé -       avoir le défibrillateur vérifié à portée de main (risque de trouble du rythme à l’ablation). nettoyage de l’adaptable ( surfanios dilué)

38 Retrait : -       lavage des mains -       charlotte, masque -       plateau à pansement -       ablation du pansement et désinfection du site ( bétadine, hibitane…) -       couper et ablation du fil -       mettre des gants stériles -       retirer doucement en vérifiant le rythme cardiaque sur le scope (ESV au passage de la sonde au niveau de la valve); s'il existe une résistance, stopper et prévenir l’anesthésiste. -       Envoyer l’extrémité du cathéter en culture sur prescription ( laboratoire de bactério) Transmission écrite du soin

39 V CONCLUSION

40 La Swan ganz permet la surveillance de nombreux paramètres cardiaques et vasculaires;
Son utilisation est importante en chirurgie cardiaque mais il ne faut pas oublier que la surveillance du patient commence et débute par une observation clinique et une surveillance des paramètres tels que la tension artérielle, le pouls (l'électrocardiogramme) et la diurèse. Il faut noter que l'utilisation de la Swan ganz présente des risques majeurs : - risque d'embolie gazeuse - risque infectieux augmenté par le nombre de voies d'entrée possible