Soins infirmiers et troubles des conduites alimentaires.

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1 Soins infirmiers et troubles des conduites alimentaires

2 QUELQUES ELEMENTS CLINIQUES HISTORIQUE EPIDEMIOLOGIE CRITERES DIAGNOSTIQUES ETIOLOGIES COMPLICATIONS AIGUES ET CHRONIQUES TRAITEMENTS

3 HISTORIQUE Premier cas mentionné : Catherine de Sienne (au 14ème siècle) Cf : anorexie mystique Identifié par Morton (17ème siècle) Décrit par Lasègue et Gull (19 e siècle) : anorexie hystérique.

4 EPIDEMIOLOGIE Début des troubles à l'adolescence (17ans) Prévalence : 1% de la population des plus de 16 ans Incidence : augmentation du nombre de réadmissions, pas d'augmentation du nombre de nouveaux cas. Sex ratio : 1 homme pour 10 femmes Taux de mortalité : 15 à 20 % sur une catamnèse de 20 ans. C'est la pathologie psychiatrique la plus grave mortellement (par suicide ou conséquence de la dénutrition)

5 CRITERES DIAGNOSTIQUES TREPIED : AMAIGRISSEMENT-ANOREXIE-AMMENORHEE CIM 10 : - Perte de égale au moins à 15% du poids normal (IMC < 17,5) - Perturbation de l'image du corps (peur de grossir) - Patient évitant les aliments qui font grossir - Troubles endocriniens (aménorrhée) - Arrêt de la croissance - Sous types (restrictif et purgatif)

6 ANOREXIE MASCULINE Décrite par R. MORTON depuis 1694 Existence d'une insatisfaction face au corps : plutôt obsession du muscle qu'une obsession du gras. Passé d'obésité et de surpoids dans 39 % des cas. Symptômes cliniques : - Déficit pondéral - Hyperactivité physique (67 % des cas) - Évitement de la sexualité (32% des cas) Modalités de contrôle de poids : - Vomissement dans 40 % des cas - Utilisation de laxatif dans 46 % das cas

7 ETIOLOGIES Multifactorielles Professions à risque Vulnérabilité génétique (cf : 5HT2a)

8 COMPLICATIONS AIGUES Troubles hydroélectrolytiques Complications digestives (œsophagite,ulcère, parotidomégalie, mélanose,constipation...) Complications cardiaque (allongement de l'espace QT, prolapsus) Syndrome de renutrition inapproprié.

9 COMPLICATIONS CHRONIQUES Retentissement sur l'os (ostéoporose) Retard pubertaire et de croissance Atteintes dentaires Problèmes de fertilité Psychosociales

10 TRAITEMENTS Il n'y a pas de traitement pharmacologique ayant une efficacité sur l'anorexie elle même. Le traitement repose sur la renutrition, le suivi somatique,la prise en charge psychologique, et l'accompagnement des familles.

11 PRISE EN CHARGE Recommandations de l'HAS (sept 2010) Prise en charge ambulatoire Prise en charge hospitalière (réanimation, médecine générale, psychiatrie)

12 PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE Étape initiale d'évaluation, alternative à l'hospitalisation, suite de soins d'une hospitalisation. Recommandé que les soins soit assurés dans une réelle alliance thérapeutique par une équipe de 2 soignants (bifocale) : - psychiatre, psychologue pour la souffrance psychologique - somaticien pour le suivi somatique. Prise en charge : - Objectif pondérale (1 kg par mois raisonnable) - Surveillance clinique (poids, bilan, examens complémentaires) - Soutien psychologique

13 PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE En cas d'urgence vitale ou psychique. Épuisement et crise familiale, échecs de soins ambulatoires. Hospitalisation sous contrainte que si risque vital. Axes de prise en charge : - Renutrition - Soins relationnels - Prise en charge psychologique - Accompagnement Familiale

14 RENUTRITION Objectif : permettre au patient de reprendre une alimentation adaptée par lui même. Accompagnement diététique souhaitable permettant une réintroduction progressive des aliments Objectif de prise pondérale régulière de 0,5 à 1 kg recommandé. Nutrition par voie orale recommandée, à défaut COL voire nutrition parentérale. Refeeding syndrome surtout si dénutrition grave ou chronique (apport progressif:10 à 15 kcal/kg/j pdt 3j puis 30 à 45kcal/kg/j)

15 Soins relationnels La relation soignant- soigné doit favoriser un climat de confiance Éviter les mots qui tuent, la culpabilisation : le malade se nourrit de l'agressivité du personnel Valoriser les victoires (alimentaires ou non) Savoir cadrer un entretien (arrêter les discours qui tournent en rond, répéter la même chose n'est pas thérapeutique). Accuser la maladie et non le malade Toujours donner une explication à ce que l'on fait. Travail en cohésion avec l'équipe pluridisciplinaire pour éviter la manipulation (cf : outil contrat de soin)

16 Prise en charge familiale L'entourage et la famille ont un rôle très important dans la prise en charge, notamment car ils sont les garants de la continuité des soins. Toujours maintenir un dialogue famille soignant : ne pas les exclure de la prise en charge La thérapie familiale : thérapie qui envisage les symptômes de la patiente anorexique dans le groupe (la famille), à travers des jeux de rôle, un travail sur la communication … (thérapie à visée analytique et systémique...)

17 Prise en charge psychologique Les entretiens psychologiques, permettent aux patients d'aborder leur souffrance psychiques. Les tests psychologiques permettent d'identifier la personnalité psychique de la patiente, mais ils ont des limites (IMC < 16).

18 Soins Infirmiers : l'entretien d'admission Important : c'est le premier contact avec la patiente. Rôle : rassurer le patient et la famille, instaurer un climat de confiance et leur expliquer les modalités de prise en charge Documents administratifs Recueil d'information (l'histoire pondérale et de la maladie, environnement familial et socioculturel..) Prise des constantes et installation en chambre Inventaire des affaires

19 Soins infirmiers et surveillance clinique PARAMETRES VITAUX : TA, PULS, T° : 3 fois par jour. Signes de gravité si : - Systole < 7 - Puls 70 - T° < 34°C La glycémie capillaire peut se faire 3 à 5 fois par jour selon les patientes. (hypoglycémie adaptative et hypoglycémie symptomatique spontané grave)

20 SOINS INFIRMIERS PESEE : - C'est un moment d'angoisse +++ car peur de grossir. - Elle est régulière dans un premier temps puis hebdomadaire. - A jeun en petite tenue, vessie vide, au même moment de la journée sur la même balance. - Elle permet le calcul de l'IMC.

21 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE BIOLOGIQUE : Le Potassium : bas, si conduites purgatives (< 3,5mmol/l) Le Sodium : bas, si potomanie (<135mmol/l) Le Phosphore/ phosphate : si bas complications cardiovasculaires, démasque la dénutrition, clé de voûte du refeeding syndrome. Le Calcium : évaluation du risque d'ostéoporose Urée, Créat., Clairance : évaluation de la fonction rénale ALAT, ASAT, PAL et TP : évaluation de la fonction hépatique Albumine préalbumine : marqueur de malnutrition CRP : évaluation d'une infection cachée.

22 SOINS INFIRMIERS SURVEILLANCE DE L'ETAT CUTANE : OMI État des phanères Perlèches Automutilations Acrosyndromes (tb vasomoteur des extrémités) Brûlures Callosités des mains (cf : vomissements)

23 SOINS INFIRMIERS ECG : A l'admission et en fonction de l'évolution Permet de rechercher un allongement de l'espace QT (risque élevé de troubles grave du rythme)

24 SOINS INFIRMIERS OSTEODENSITOMETRIE : Surveillance des complications osseuses (ostéoporose) Premier examen après 6 mois d'aménorrhée et tous les 2 ans si anomalies ou aménorrhée persistante. Traitement : reprise de poids, apport en vit D et en calcium.

25 Palette d'outils thérapeutiques Le repas thérapeutique Les échelles psychodynamiques Le contrat de soins L'approche corporelle L'atelier alimentaire L'art – thérapie

26 Palette d'outils thérapeutiques Le repas thérapeutique : Objectifs : - Réintroduire la notion de plaisir et de sociabilité à table. - Faire de la place à l'autre - Permettre une évaluation discrète des comportements alimentaires (tri, dissimulation, angoisse, utilisation des couverts …) Élaboration de fiches alimentaires (comportements, idées associés, sensations physiques..)

27 Les échelles psychodynamiques Instruments d'évaluations des phénomènes psychologiques But : - Complément au diagnostic - Moyen de suivi EAT 40 ( Eating Attitude Test) BITE ( Bulimic Investigatory Test Edinburgh) EBRS ( Eating Behavior Rating Scale)

28 EAT 40

29 Bulimic Investigatory Test Edinburgh

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32 Palette d'outils thérapeutiques Contrat de soins : Document écrit contenant les objectifs à atteindre,les conditions de base de l'hospitalisation, et les moyens mis en place. Ce contrat est élaboré avec l' équipe soignante et le patient. Il permet de maintenir une cohésion d'équipe et d'éviter toute manipulation.

33 Palette d'outils thérapeutiques Approche corporelle ( relaxation, toucher massage, esthétique..) : Objectifs : - Faire baisser l'anxiété - Travail sur l'image du corps de la patiente

34 Palette d'outils thérapeutiques Atelier alimentaire : Élaboration de goûter ou de plats Objectifs : - Redécouvrir les aliments, - Transmettre des informations sur l'équilibre alimentaire - Renouer un lien avec l'alimentation - Permettre l'émergence de désir alimentaire

35 Palette d'outils thérapeutiques Art thérapie : Il se décline de différentes façons ( dessin, écriture, théâtre, peinture, poterie, musicothérapie...), c'est une complémentarité des approches pluridisciplinaires. Objectifs : - Moyen d'expression autre que celui du corps. - Améliorer l'estime de soi.

36 Sélection de références bibliographique Site internet de l'AFDAS – TCA (www.anorexieboulimie-afdas.fr)www.anorexieboulimie-afdas.fr Site de l'HAS pour les recommandations (www.has-sante.fr)www.has-sante.fr Anorexie Boulimie les paradoxes de l'adolescence - JEAMMET P Les yeux et le ventre BRUCH H, Ed. Payot L'énigme de l'anorexie BRUCH H, Ed Payot L'anorexie mentale Déni et réalités Ed Doin