Ablation de la fibrillation atriale en 2016 AFICCT 2016 Nantes – 15 juin 2016 Professeur Jean Marc DAVY Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires.

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1 Ablation de la fibrillation atriale en 2016 AFICCT 2016 Nantes – 15 juin 2016 Professeur Jean Marc DAVY Département de Cardiologie et Maladies Vasculaires CHU de Montpellier U1046

2 Liens d’intérêt Biotronik, Boston, Medtronic, Sorin, St Jude, Resmed, Philips, Biosense, Spectranetics Astra Zeneca, Bayer, Boehringer, Daïchi-Sankyo, MSD-SP, Novartis, Pfizer, Sanofi, Servier

3 La FA Des acquis et des doutes L‘ablation en rythmologie interventionnelle L’ablation en chirurgie Les RECOs en pratique

4 La FA : généralités FA = fibrillation atriale – = auriculaire – = arythmie complète ou ACFA FA – Paroxystique > 7 jours – réduction spontanée – Persistante > 7 jours – cardioversion CEE ou AA – Permanente > 1 an – non réduite (résistante) – Prolongée – traitée par ablation

5 Risques de la FA = 2 Le risque embolique – 5 à 10 % par an – Selon le score de CHADS VASc – Si score = 0, le risque est très faible Le risque d’insuffisance cardiaque – x par 2- 2,5 – 30% des FA ont de l’IC – 30% des IC ont de la FA – Surtout après 70 ans Au total : mortalité x 2-3 – Femme = Homme !

6 *Chez des patients non anti coagulés. ** Prévention secondaire Hart R. Ann Intern Med. 1999 ; 131 : 492-501. Taux d’AVC chez les patients en FA* 5.7 9.0 6.3 4.7 7.9 23.4 0 5 10 15 20 25 AFASAKSPAFBAATAFCAFASPINAFEAFT** % AVC

7 Wang TJ, Circulation 2003,107:2920-2925. 33/1000 patient-années

8 Wang TJ, Circulation 2003,107:2920-2925. 54/1000 patient-années

9 IC et FA : pronostic péjoratif réciproque Wang TJ, Circulation 2003,107:2920-2925.

10 Les anticoagulants AC Très efficaces : – Risque embolique = - 65% – Risque résiduel 1-2% par an – AVK = AOD – Aspirine inefficace Risque hémorragique élevée : – 4 % par an H graves – 15% toute H – 0,5% HIC – 1 er risque iatrogène médicamenteux en France – AOD supérieur aux AVK : divise par 2 les HIC – 1 M de patients sous AC : x 2 en 10 ans !

11 Score CHA 2 DS 2 -VASC

12 12 Warfarin-Controlled Trials Stroke Prevention in AF 6 Trial of Warfarin vs. Placebo 1989-1993 RE-LY ( Dabigatran ) 2009 ROCKET AF ( Rivaroxaban ) 2010 ARISTOTLE ( Apixaban ) 2011 ENGAGE AF-TIMI 48 ( Edoxaban ) ( Edoxaban )2013 Warfarin vs. Placebo 2,900 Patients NOACs vs. Warfarin 71,683 Patients

13 All-Cause Mortality MI Hemorrhagic Stroke Ischemic Stroke 0.90 (0.85 - 0.95) 0.97 (0.78 - 1.20) 0.49 (0.38 - 0.64) 0.92 (0.83 - 1.02) Risk Ratio (95% CI) p=0.0003 p=0.77 p<0.0001 p=0.10 Favors NOAC Favors Warfarin 0.2 0.5 1 2 Secondary Efficacy Outcomes 13 Heterogeneity p=NS for all outcomes Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

14 GI Bleeding ICH 1.25 (1.01 - 1.55) 0.48 (0.39 - 0.59) Risk Ratio (95% CI) p=0.043 p<0.0001 Favors NOAC Favors Warfarin 0.2 0.5 1 2 Secondary Safety Outcomes 14 Heterogeneity ICH, p=0.22 GI Bleeding, p=0.009 Ruff CT, et al. Lancet 2013 [in-press]

15 Les anti-arythmiques AA Uniquement 3 en France actuellement – Amiodarone – Sotalol – Flécaïne La FA reste la seule indication des AA – Ni ESA ni ESV : rassurer – Ni flutter ni Bouveret : ablation – Ni TV ni risque de mort subite : DAI Efficacité – Flécaïne et Sotalol : - 30% de récidives de FA – Amiodarone : - 60% de récidives de FA

16 Les bradycardisants Très souvent nécessaires – Cible de fréquence < 80 / min si symptomatique – Mais < 110 / min si asymptomatique – Si par accès : risque de PMK ! 3 classes médicamenteuses – Béta bloquants – Anticalciques : Tildiem et Vérapamil – Digoxine – L’amiodarone sauf en urgence n’est pas un bradycardisant Depuis 2002 : Ralentir = réduire

17 Ralentir = Réduire ! Même risque pronostique – Risque d’AVC : non modifié – Risque d’IC : non modifié – Mortalité : non modifié Le traitement AA n’est utile que pour diminuer les symptômes – Médicaments AA – Cardioversion CEE – Ablation par RF ou chirurgie

18 Critère d’évaluation principal : mortalité totale (toutes étiologies confondues) Mortalité (%) 01234 5 0 5 10 15 20 25 “Fréquence” “Rythme” p=0,078 “Fréquence” n :2027,01926,781827,1481329,210774,275236,306 “Rythme” n :2033,01932,801807,1751316,257780,314255,352 Temps (années) The AFFIRM investigators N Engl J Med 2002; 347(23): 1825-33.

19 AF CHF : pas de différence 1 376 patients avec FE < 35 % - 31% NYHA III ou IV Roy D - N Engl J Med 2008;358:2667-77

20 Le corollaire : l’échec du rythmologue Pas de Holter systématique si FA Ni même d’ECG ou de prise du pouls

21 Un doute : réduire dans l’IC Mais réduire avec succès persistant est très difficile

22 Un 2 e doute : le risque AVC est peut-être diminué si les accès de FA sont rares Mais les autres facteurs de risque sont prédominants

23 4 acquis récents : le mode de vie HTA Surcharge pondérale Sédentarité Apnée du sommeil

24 Quelle place pour les AAs en 2014 ?

25 L’ablation en rythmolgie intervention interventionnelle

26 Les bases électrophysiologiques De James Cox (1987) à Haissaguerre (1999) Segmentation de l’oreillette : intervention du « corridor » (MAZE) Rôles des extrasystoles « veineuses » : isolation des veines pulmonaires Rôles des « rotors » de Jalife (2000) et des CAFE « complex atrial fragmented electrograms » (Nadamanee 2006) : comment les reconnaître ?

27 CLASSICAL COX-MAZE III left appendageright appendage inf. veina cava sup. veina cava pulmonary veins septal incision mitral tricuspid

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32 Les bases technologiques Les énergies – Radiofréquence – Cryo-ablation L’imagerie – Cartographies de voltage : amplitude et activation – Fusion d’images : IRM / scanner – Écho intra-cardiaque ICE Les progrès des sondes – Sondes irriguées – Sonde « lasso » « basket » « pentaray » … / « balloon » – Sonde avec capteur de contact

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35 Fusion d’images Scanner /cartographie magnétique

36 Anatomie OG Auricule Gauche tortueux et ablation de foyer ectopique Perez Castellano N Europace 2007

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39 Précautions +++ : l’anticoagulation

40 Les résultats : 80 % si FA paroxystique et 60 % si FA persistante Variables selon les critères – Quand ? 3 mois – 1 an – 5 ans – Comment ? Symptômes – ECG – Holter – Reveal – Traitement AA associé ou non Bien définir – 1 ou plusieurs procédures – Type de FA – Type de cardiopathie

41 Les complications: informer le patient 1.L’abord vasculaire et la ponction trans-septale 2.Le risque embolique : 0,1 à 0,5 % 3.Le risque péricardique : 0,5 à 1 % 4.Le risque de sténose des veines pulmonaires ? 5.Le risque de fistule œsophagienne : < 0,1%

42 L‘ablation en chirurgie cardiaque Ablation au cours d’une chirurgie programmée Chirurgie de la FA

43 LEFT COX-MAZE PROCEDURE left appendage pulmonary veins mitral

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46 Résultats de SAFIR 43 patients : 21 avec ablation et 22 chirurgie seule FA persistante : > 6 mois Plastie 60% vs 19% Rythme sinusal à 12 mois : – 12/ 21 (58%) vs 1/22 (5%)

47 1/ Surgical cut and sew =GOLD STANDARD 2/ Radiofrequency 3/ Cryogenic injuryTRANSMURALITY ? 4/ Microvawe ENERGY SOURCES which ablation technique?

48 RADIOFREQUENCY ABLATION technical approach endocardialepicardial

49 Ablation FA lors de la chirurgie mitrale 260 pts – FA pers 48% / prol 52 % - plastie 60% / rprothèse 40% Gillinov - N Engl J Med 2015;372:1399-409.

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51 En pratique

52 place de l’ablation de la FA

53 Consensus 2012 : EU + US Ablation de la FA par cathéter CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

54 Chirurgie de la FA associée à une chirurgie cardiaque CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

55 Chirurgie isolée de la FA CALKINS - Europace (2012) 14, 528–606

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57 La vie en "rose" ….. ou bleu, orange, …

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59 Merci !

60 Le chirurgien : un électrophysiologiste J Thorac Cardiovasc Surg 2016;151:298-9

61 Étude RAAFT2 : 127 FA paroxystiques Morillo - JAMA. 2014;311(7):692-699.

62 Rôle du mode de détection de la FA Morillo - JAMA. 2014;311(7):692-699.