La Nocardiose au Québec, 1988-2008 Julie Tremblay R4 Microbiologie médicale Université de Sherbrooke JAFA 27 mai 2010.

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1 La Nocardiose au Québec, 1988-2008 Julie Tremblay R4 Microbiologie médicale Université de Sherbrooke JAFA 27 mai 2010

2 Mise en contexte Le Nocardia est un bâtonnet Gram positif embranché qui cause surtout des infections pulmonaires, cutanés ou du SNC Atteint surtout la population immunosupprimée (immunité cellulaire) Colonisant occasionnel des voies respiratoires Incidence populationnelle peu étudiée Kinyoun modifié Gram - Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. Based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259-82.

3 Mise en contexte Avant 1994, identification à l’espèce avec tests biochimiques Analyse des espèces via séquençage du gène de l’ARNr 16S Découvertes de nouvelles espèces et subdivision d’espèces déjà connues Changements importants de la taxonomie du Nocardia dans les dernières années ↓ ↓ - Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. Based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259-82.

4 La plus notable des modifications est la subdivision du complexe N. asteroides en 6 nouvelles espèces - Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. Based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259-82.

5 Ajustement selon antibiogramme : microdilution en bouillon, CLSI, fait au CDC, Atlanta En Estrie : possibilité de taux de résistance accrue au TMP-SMX? - Clinical and Laboratory Standards Institute. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other aerobic actinomycetes. - Approved standards. CLSI document M24-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2003. - Torres OH, Domingo P, Pericas R, Boiron P, Montiel JA, Vázquez G. Infection caused by Nocardia farcinica: case report and review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:205-12. - Traitement recommandé : TMP-SMX - Alternative : imipenem/amikacine

6 Objectifs de l’étude 1) Déterminer l’incidence de l’infection et de la colonisation à Nocardia au cours des années en Estrie et dans la province du Québec 2) Documenter les profils de sensibilité aux antibiotiques des souches de Nocardia du Québec

7 Méthodologie Révision des dossiers des cas de cultures positives à Nocardia et diagnostic ICM-9 (1991-2008) en Estrie (CHUS) Compilation de données complètes sur les patients via accès au dossier médical avec possibilité de différencier colonisation et infection Calcul incidence pour la région (1997- 2008) Révision des dossiers en Estrie

8 Méthodologie Reçoit la plupart des souches de Nocardia de la province: identification par séquençage Révision des cas via banques de données (1988-2008) Informations sommaires sur chaque cas seulement donc impossibilité de savoir si colonisation ou infection Détermination de l’incidence en éliminant les doublons (1997-2008) Accès aux antibiogrammes des souches de Nocardia de la province (CDC, Atlanta) Laboratoire de santé publique du Québec

9 Résultats

10 32 patients avec un isolat de Nocardia de 1991 à 2008 19 patients (59%) infectés, 13 patients (41%) colonisés Incidence en Estrie de 1997-1998 à 2007- 2008: 0,52 → 1.32/100000 personnes- année (p=0,09) 73% de nos souches de Nocardia sont résistantes au TMP-SMX Révision des dossiers en Estrie

11 Caractéristiques 1988-20032004-2008 valeur p 393 isolats325 isolats Age, année Médiane Écart inter-quartile 65.5 52-75 69 57-77 0.006 SexeN (%) Femme Homme 131 (34) 260 (66) 138 (42) 187 (58) 0.02 Residence N (%) Région métropolitaine de Montréal Reste du Québec 152 (59) 105 (41) 153 (47) 172 (53) 0.01 718 isolats provenant de 704 patients (1988-2008) Analyse sur 2 périodes (1988-2003 et 2004-2008) selon principaux changements taxonomiques Laboratoire de santé publique du Québec Résultats

12 Caractéristiques 1988-20032004-2008 valeur p 393 isolats325 isolats EspècesN (%) NR N. asteroides: sp. ou cx219 (56)4 (1) N. abscessus N. brevicatena-N. paucivorans cx 1 (0) 0 14 (1) 3 (1) N. nova cx71 (18)109 (34) N. transvalensis cx2 (0)4 (1) N. farcinica42 (11)44 (14) N. cyriacigeorgica3 (0)66 (20) N. brasiliensis, N. pseudobrasiliensis N. otitidiscaviarum cx Autres espèces Nocardia ssp 28 (7) 17 (4) 6 (2) 4 (1) 13 (4) 4 (1) 26 (8) 37 (11) Distribution des espèces de Nocardia au Québec, 1988-2008

13 Caractéristiques 1988-20032004-2008 valeur p 393 isolats325 isolats Type de spécimen N (%) Expectoration Sécrétions ou lavage bronchiques Biopsie pulmonaire/liquide pleural Tissus mous ou ostéoarticulaire Sang Système nerveux central Tout autres 127 (35) 107 (30) 39 (11) 60 (17) 9 (2) 12 (3) 135 (42) 125 (39) 13 (4) 32 (10) 9 (3) 3 (1) 7 (2) 0.01 0.002 0.004 0.04 NS Association de certaines espèces et sites : - N. farcinica : spécimens invasifs (sang et SNC) Distribution de la source des spécimens de Nocardia au Québec, 1988-2008

14 Antibiotique N. asteroides N = 30 (%) N. nova N=31 (%) N. farcinica N=34 (%) N. cyriacigeorgica N=21 (%) N. brasiliensis N= 13 (%) TOTAL N = 157 TMP-SMX5(17)19(61)29(85)4(19)4(31)68(43) Amikacine002(6)005(3) Imipenem9(30)2(6)14(41)11(52)11(85)63(40) Ceftriaxone2(7)15(48)12/33(94)1(5)11(85)68/156(44) Amoxicilline/ Clavulanate 16(53)29(94)10(29)20(95)2(15)94(60) Minocycline10(33)13(42)25(74)18(86)10(77)80(51) Ciprofloxacine30(100)31(100)22(65)20(95)12(92)138(88) Clarithromycine14/14(100)028/28(100)21(100)9/11(82)95/126(75) Linezolide0/14 00/28000/126(0) 157 antibiogrammes disponibles (1997-2008) Laboratoire de santé publique du Québec Résultats Nombre et % de non-susceptibilité aux antibiotiques des isolats de Nocardia du Québec

15 Résultats Laboratoire de santé publique du Québec Incidence de Nocardia de 1997- 1998 à 2007-2008 575 cas incidents, représentant soit de la colonisation ou une infection à Nocardia Augmentation de l’incidence de 1997-1998 à 2007-2008 : 0,33 à 0,87 cas par 100000 personnes/année (p=0,001)

16 Discussion

17 Incidence totale au Québec = 0,87 cas de Nocardia/100000 personne/année en 2007-2008 Utilisation du ratio en Estrie(0,59) pour tenter d’estimer l’incidence de l’infection = 0,51 cas par 100000 personnes/année en 2007-2008 au Québec 1) Déterminer l’incidence de l’infection et de la colonisation à Nocardia au cours des années en Estrie et dans la province du Québec

18 Discussion Augmentation de l’incidence de 2,6 fois de 1997-1998 à 2007-2008 : basé sur un grand nombre de cas incident (575) sur une longue période (12 ans) Causes possibles : Biais de référence Amélioration du recouvrement dans les laboratoires Augmentation de l’âge de la population Augmentation de la population immunocompromise

19 Discussion Les souches de Nocardia du Québec sont très résistantes aux antibiotiques actuellement testés (CLSI), et ce même aux antibiotiques recommandés comme traitement empirique : Seuls agents qui demeurent sensibles sont le linézolide(100%) et l’amikacine (97%) 2) Documenter les profils de sensibilités aux antibiotiques des souches de Nocardia du Québec 43% résistance TMP-SMX 40% résistance imipenem

20 Discussion Nos résultats ne favorisent pas le TMP-SMX comme traitement de première ligne en monothérapie au Québec Peu d’études qui documentent un aussi haut taux de résistance Sensibilité in vitro vs réponse clinique?

21 Conclusion La Nocardiose au Québec demeure un événement peu fréquent, mais l’incidence est en augmentation Le TMP-SMX ne devrait plus être utilisé comme traitement empirique seul de la Nocardiose au Québec, particulièrement pour les cas de maladies invasives Suggestion d’utiliser plutôt le linézolide (pour le SNC) et/ou l’amikacine ad les résultats de l’antibiogramme - Ntziora N, Falagas ME. Linezolid for the treatment of patients with central nervous system infection. Ann Pharmacother 2007; 41:296-308. - Moylett EH, Pacheco SE, Brown-Elliott BA et al. Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis 2003; 36:313–8.

22 Merci Mme Louise Thibert, INSPQ Dr Jacques Pépin Dre Isabelle Alarie Dr Louis Valiquette

23 Références 1. Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259-82. 2. Georghiou PR, Blacklock ZM. Infection with Nocardia species in Queensland. A review of 102 clinical isolates. Med J Aust 1992; 156:692–7. 3. Minero MV, Marín M, Cercenado E, Rabadán PM, Bouza E, Muñoz P. Nocardiosis at the turn of the century. Medicine 2009; 88:250-61. 4. Boiron P, Provost F, Chevrier G, Dupont B. Review of nocardial infections in France 1987 to 1990. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:709–14. 5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Susceptibility testing of mycobacteria, nocardiae, and other aerobic actinomycetes. Approved standards. CLSI document M24-A. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2003. 6. Torres OH, Domingo P, Pericas R, Boiron P, Montiel JA, Vázquez G. Infection caused by Nocardia farcinica: case report and review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:205-12. 7. Ntziora N, Falagas ME. Linezolid for the treatment of patients with central nervous system infection. Ann Pharmacother 2007; 41:296-308. 8. Moylett EH, Pacheco SE, Brown-Elliott BA, et al. Clinical experience with linezolid for the treatment of Nocardia infection. Clin Infect Dis 2003; 36:313–8.

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25 Incidence populationnelle peu étudiée - USA 1972-1974 : 500-1000 cas par an (sondage) - Australie 1983-1988 : 0,4/100000 (74 isolats) - France 1987-1990 : 150-250 cas estimé par an - Madrid 1995-2006 : 0.39→0,55/100000 (37 isolats) - Georghiou PR, Blacklock ZM. Infection with Nocardia species in Queensland. A review of 102 clinical isolates. Med J Aust 1992; 156:692–7. - Minero MV, Marín M, Cercenado E, Rabadán PM, Bouza E, Muñoz P. Nocardiosis at the turn of the century. Medicine 2009; 88:250-61. - Boiron P, Provost F, Chevrier G, Dupont B. Review of nocardial infections in France 1987 to 1990. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992; 11:709–14. Peu de données récentes prenant en compte l’augmentation du nombre de patients immunosupprimés et les nouvelles techniques moléculaires d’identification