ALR aux urgences: Limitation nombre points d’injection

Présentation au sujet: "ALR aux urgences: Limitation nombre points d’injection"— Transcription de la présentation:

1 ALR aux urgences: Limitation nombre points d’injection
Moindre quantité anesthésique Limitation déformation des berges Limitation risque infectieux

2 Contre-indications générales ALR:
Refus ferme et motive d’un patient informe Affection neurologique du patient Souillure point de ponction, brulure Anomalies coagulation (AVK..??) Contre indication au produit (allergie)

3 Type anesthésique (amide):
augmentent la toxicité systémique des anesthésiques locaux La rapidité de l’injection des anesthésiques locaux est associée à une majoration de la fraction libre, ce qui augmente encore le risque toxique

4 XYLOCAINE MEPIVACAINE
Métabolisme exclusivement hépatique, dépendant du débit sanguin hépatique. Les circonstances pouvant conduire à un risque de surdosage sont d’abord celles qui conduisent à une baisse du débit cardiaque. Les principales sont l’insuffisance cardiaque, le choc mal compensé, le traitement par les bêta-bloquants et la ventilation mécanique. La concentration libre augmente en cas d’administration chez un patient présentant une insuffisance hépatocellulaire grave.

5 Anxiolyse, Analgésie: Objectif score RAMSAY 2 (niveau de sédation),
Midazolam 0,5 a 1mg iv titration Kétamine 0,1 a 0,3 mg/kg en analgésie vigile, 0,1 a 0,2 mg/kg en coanalgésie avec morphine Paracétamol Morphinique en titration si besoin MEOPA Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU 2010 : Sédation et Analgésie en Structure d’Urgence

6 ALR en urgence: des règles
L’ALR en urgence : des règles  RPC, blocs périphériques des membres  Recommandations 2002/2010/2011 (SFAR-SFMU-SAMU de France)  Acte d’anesthésie : Cs, consentement éclairé  2 Principes :  Rapport bénéfice/risque  Minimiser risque d’interférence avec technique d’ALR ultérieure pour une chirurgie d’urgence  Formation (théorique et accompagnement)  Connaissance (AL, anatomie, règles de sécurité)  Protocoles  Traçabilité  Evaluation RPC des blocs périphériques des membres chez l’adulte (SFAR,2006) Pratique des AL et ALR par des médecins non spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences Ann Fr Anesth réanim,2004, 23 : JEUR, 2004 ; 17 : 25-36

7 Effets toxiques: Quel que soit l’agent utilisé, les signes précoces de toxicité doivent être parfaitement connus. Communs à tous les AL et ne varient, selon l’agent utilisé, que par leur chronologie et la concentration plasmatique à laquelle ils apparaissent.

8 EFFET ADVERSES ET TOXICITE :
A forte concentration, effet myotoxique et neurotoxique. Accidents neurotoxiques : dépend de la concentration plasmatique des anesthésiques. Chez le malade non prémédiqué, les premiers signes cliniques mineurs et inconstants, sont une somnolence ou une sensation d’ébriété, des céphalées, des acouphènes, une logorrhée, un goût métallique dans la bouche et des paresthésies périorales. Cette symptomatologie, non obligatoire, a valeur d’alarme et précède la crise convulsive généralisée. Si l’augmentation de concentration est brutale, la crise convulsive survient d’emblée. En l’absence de traitement, apparaissent ensuite un coma et une dépression respiratoire. Le traitement de ces complications, et en particulier de la crise convulsive n’est pas spécifique, et est donc le même que pour toute crise convulsive. Accidents cardiotoxiques : La cardiotoxicité s’exerce au niveau électrique (conduction) et au niveau mécanique (contraction). Elle s’exerce de manière dose dépendante. Tous les troubles du rythme et de la conduction peuvent être observés : bradycardie, asystolie, tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire, fibrillation ventriculaire, blocs auriculo-ventriculaires, élargissement des QRS… L’atteinte mécanique est concomitante, et en rapport avec les propriétés inotropes négatives des anesthésiques locaux à doses toxiques. Le traitement est là encore non spécifique, en insistant sur l’oxygénation, l’hypoxie majorant énormément la cardiotoxicité des anesthésiques locaux. La réanimation de l’arrêt cardiaque survenant à la suite d’une injection fait appel aux techniques universellement recommandées. Toutefois, aucun des médicaments antiarythmiques habituellement préconisés dans l’arrêt cardiaque ne doit être utilisé .

9 Réactions allergiques : très rares.
Méthémoglobinémie: La méthémoglobinémie se manifeste par une cyanose, puis une dyspnée, une tachycardie, des céphalées, des vertiges et une hypoxémie. Réactions allergiques : très rares.

10 Bilan avant ALR: Examen traumatologique et neuro-vasculaire
A consigner par écrit

11 Chez l’enfant: Pharmacologie diffère fondamentalement chez le de moins deun an (immaturité des métabolismes hépatique et rénal, ainsi que de la diminution du taux de certaines protéines plasmatiques). Ceci majore le risque d’accumulation et de toxicité. Seule la lidocaïne est recommandée La dose maximale doit être rapportée au poids corporel de l’enfant. Comme chez l’adulte, le maintien du contact verbal est essentiel. Le traitement d’un accident toxique obéit aux même règles que chez l’adulte. L’anesthésie locale, pour exploration et suture de plaies, peut être réalisée par application d’Emla ou autre.

12 ALR face: Trois blocs tronculaires de réalisation simple

13

14

15 ALR oreille Indications: plaies du pavillon
Complications: paralysie faciale réversible Technique: aiguille sc, infiltration sc traçante (1 a 2 ml par injection) et une en pretragius

16 Bloc nerf frontal (rameau supra orbitaire et supra trochléaire)
N supra orbitaire: Indications: paupière supérieure, tégument du front jusqu’à suture coronale (!zone recouvrement) Technique: foramen supra-orbitaire (repérage au doigt), a l’aplomb de la pupille centrée, a 2 cm de la ligne médiane, sur le rebord orbitaire, juste au dessus du sourcil. Introduction de l’aiguille ½ cm sous le rebord du sourcil, dirigée en haut. N supra trochléaire: Sommet angle entre rebord sourcil et arrête nasale, aiguille a la bissectrice de cet angle. Ne jamais infecter dans foramen !

17 1 à 2cc supra-trochléaire Enfant : 0,1ml/kg Max 3ml
Le bloc supra-orbitaire. Au rebord orbitaire supérieur, à l’aplomb de la pupille centrée. L’aiguille vient au contact de l’orifice sans le pénétrer. Bloc supra-trochléaire au contact de l’os, à l’angle du bord supérieur de l’orbite et de l’os nasal. Pratiqués de manière bilatérale, anesthésie de tout le front, jusqu’à la suture coronale, et des paupières supérieures. Ils permettent donc l’exploration et la suture des plaies du front et de la partie antérieure du scalp. Adulte : 2 à 3cc supra-orbitaire 1 à 2cc supra-trochléaire Enfant : 0,1ml/kg Max 3ml

18 Bloc nerf infra-orbitaire
Indications: lèvre supérieure, aile du nez, joue, paupière inferieure. Technique: foramen infra orbitaire a 1 cm sous rebord orbitaire inferieur et a 2 cm de l’aile du nez, ponction a 1 cm de l’aile du nez, en haut et en dehors, pointe aiguille regardant l’angle externe de l’œil, en direction du foramen, Aiguille s’enfonçant de 1,5 a 2 cm. 2 a 3 ml de xylo

19

20 Bloc du nerf mentonnier
Indications: lèvre inferieure, menton. Technique: axe foramen supra et infra orbitaire, pupille centrée, aplomb de la première prémolaire inferieure. Ponction a 1 cm en dehors du foramen repère au doigt, aiguille dirigée en bas en dedans. 2 a 3 ml de xylo

21

22

23

24

25 ALR membre supérieur: Bloc gaine fléchisseur du doigt (!! Plus d’anesthésie en bague) Blocs tronculaires du poignet

26 Bloc doigt:

27 • Bloc de la gaine des fléchisseurs:
Sutures de plaies, excision partielle ou reposition d’ongles, extraction de corps étranger, réduction de luxation interphalangienne, incision d’abcès. L’aiguille est introduite avec un angle de 45° au niveau du pli cutané de flexion métacarpo-phalangien. Le tendon fléchisseur est repéré par des mouvements de flexion au niveau de la tête du métacarpien correspondant. La bonne position de l’aiguille dans la gaine tendineuse est attestée par sa verticalisation lors des mouvements de flexion. Une injection sans résistance prouve que la solution anesthésique est dans la gaine du tendon. en lieu et place de l’ancienne technique d’anesthésie des nerfs collatéraux des doigts, relativement douloureuse et incriminée dans la survenue d’ischémie par compression d’artérioles terminales.

28 Blocs main:

29 N ulnaire

30 Aiguille simple Point de ponction : sous le tendon du cubital antérieur, 2 a 3 travers de doigt au dessus du pli de flexion du poignet Aiguille insérée perpendiculairement a l'axe du tendon cubital antérieur, sur une profondeur de 0,5 a 1,5 cm, le point d’entrée se trouve a hauteur de la styloide cubitale. Injection : 5 ml d’AL Complications : effraction vasculaire (artère cubitale) et de paresthésies

31 N médian

32 Aiguille simple Point de ponction : entre les tendons du grand palmaire (en dehors) et du petit palmaire (en dedans) , 2 a 3 travers de doigt au dessus du pli de flexion du poignet Aiguille insérée en direction distale, parallèle a l'axe du tendon grand palmaire, selon un axe de 15 a 30° par rapport au plan cutané Injection : 5 ml d’AL Complications : paresthésie sur le territoire du nerf médian flexion brutale de l'avant-bras sur le bras et risque de lésion du nerf par “embrochage” !! demander au patient de serrer le poing et de le fléchir contre résistance

33 N radial

34 L'aiguille (de 23 G et 32 mm) est insérée au bord postéro-externe du poignet et enfoncée jusqu'au milieu de la face dorsale du poignet. Durant ce trajet, 3 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés. Puis l'aiguille est retirée vers le point d'insertion et réaxée perpendiculairement à l'axe du poignet et enfoncée vers le bord antérieur du poignet. On injecte 3 à 5 ml d'anesthésique local. On réalise une infiltration sous-cutanée hémicirconférencielle postérieure et externe du poignet. !! demander au patient de faire une extension et une abduction du pouce.

35 ALR membre inferieur:

36 Nerf saphène Nerf tibial Nerf fibulaire profond Nerf fibulaire superficiel Nerf sural

37 Bloc des N fibulaires profond et superficiel et du N saphène interne à la cheville
Point de ponction : ligne inter-malléolaire, entre ligament du jambier antérieur (en dehors) et le tendon de l’extenseur propre du gros orteil (en dedans) Bloc du nerf fibulaire profond (1) : ponction perpendiculaire (vers le talon) jusqu‘au contact osseux, retrait d'un millimètre, test aspiratif, injection de 4 ml d’AL Bloc du nerf fibulaire superficiel (2) : Injection traçante sous cutanée jusqu'au bord antérieur de la malléole externe, injection de 4 a 6 ml d’AL Bloc du nerf saphène (3) : injection traçante sous cutanée jusqu'au bord antérieur de la malléole interne, injection de 4 a 6 ml d’AL

38 Bloc du nerf sural: Analgésie partie externe du pied Infiltration sous la malléole externe, a mi chemin de la plante du pied,injection sous-cutanée traçante, débutant sous la malléole externe, en direction du tendon d‘Achille.

39 Bloc du N tibial à la cheville
Bloc nerf tibial, le rameau calcanéen et le nerf saphène. Patient est en décubitus dorsal, la cuisse en abduction-rotation externe, le genou fléchi, la jambe à bloquer reposant sur l’autre jambe de façon à exposer la malléole médiale. Pour le nerf tibial, le point de ponction est situé 2 à 3 cm au-dessus du sommet de la malléole interne. La ponction est réalisée tangentiellement depuis le bord médial du tendon calcanéen vers la malléole interne. 7 à 10 ml de solution anesthésique sont injectés lentement. Lors du retrait de l’aiguille, une infiltration sous-cutanée est réalisée pour assurer le bloc du rameau calcanéen. Une infiltration de 4 ml de solution anesthésique peut etre réalisée entre la pointe de la malléole interne et la veine grande saphène, pour bloquer de possibles rameaux du nerf saphène débordant sur le pied.

40 Bloc iliofacial:

41 Installation du patient : décubitus dorsal,
membre inférieur légèrement en abduction et en rotation externe si possible Repère : ligament inguinal (unissant l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule pubien) Point de ponction : 1,5 à 2 cm au-dessous de la jonction du tiers latéral avec les deux tiers médiaux du ligament inguinal Introduction aiguille perpendiculairement à la peau, jusqu'à la perception de deux pertes de résistance (franchissement du fascia lata puis du fascia iliaca) Injection : 0,5 à 1 ml.kg-1 (maxi 35 ml) de carbocaine

42 Echoguidage: Cite comme nouvelle référence dans tous consensus, aussi bien pour MAR que les urgentistes…. « En Médecine d’Urgence L’intérêt et la place de l’ALR pour l’analgésie est sans cesse répétée . Une évolution vers l’utilisation de l’échographie est également observée : les premières publications ont concerné l’anatomie et la très bonne faisabilité des blocs sous échoguidage pour l’analgésie de la main en structure d’urgence par des urgentistes après une seule heure de formation avec également de nombreuses publications sur l’intérêt du bloc iliofascial échoguidé . » Actualités sur les techniques d’analgésie locorégionale Urgences 2011 SFMU SAMU de FRANCE

43 Gestion des échecs et complications:
Toxicité systémique des AL et son traitement actuel La conduite à tenir devant la survenue d’un accident aigu grave après injection intra vasculaire accidentelle ou résorption importante suite à une (trop) forte dose est parfaitement codifiée. Elle comporte le traitement symptomatique classique et l’administration d’une émulsion lipidique (Intralipid® 3 ml/kg ou Medialipid® 6 à 9 ml/kg). Il est donc fortement recommandé de disposer de ce type de perfusions partout où l’on utilise des AL et de procédures claires.

44

45 Score de RAMSAY 1 Le malade est anxieux, agité
Niveau Réponse 1 Le malade est anxieux, agité 2 Le malade est coopérant, orienté et calme 3 Le malade est capable de répondre aux ordres 4 Le malade est endormi, mais peut répondre nettement à la stimulation de la glabelle* ou à un bruit intense 5 Le malade est endormi, et répond faiblement aux stimulations verbales 6 Le malade ne répond pas aux stimulations nociceptives

46 Exemple fiche de suivi:
Fiche de suivi et d’évaluation de l’ALR Date : Opérateur :  Diagnostic :  Examen avant procédure :  Conditions de réalisation :  EVA avant ALR : EVA max lors de l’ALR :  Voie veineuse : oui non  O2 : oui non  Produit(s) utilisé(s) :  Quantité :  Type d’aiguille :  Délai d’installation de l’anesthésie :  Sédation associée : oui non  Surveillance : Scope SpO2 PNI  Qualité de l’ALR : nulle médiocre* bonne (*) : Anesthésie partielle ou incomplète de la zone  EVA 15mn après ALR :  Accidents ou incidents : Identité patient

47 Bibliographie: Freysz M. Anesthésie locorégionale chez l’adulte en structure d’urgence. Urgences 2010, chapitre 25. 2. Freysz M. Choix des techniques de blocs périphériques en urgence. 10e Congrès National et 5e Congrès Franco-Marocain de Médecine d’Urgence et de Catastrophe, Marrakech, février Recueil des Conférences, 22-8. 3. Freysz M. (Expert et Président de la Conférence). Conférence d’experts SFAR, SAMU de France, Société Francophone de Médecine d’Urgence « Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non spécialisés en anesthésie réanimation dans le cadre des urgences ». Référentiels Conférences d’Experts, Texte court, 2002. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 2004, 23, La collection de la SFAR. ©2004 Elsevier SAS, Paris (ouvrage coordonné par M. Freysz et A. Ricard-Hibon), 107 pages. JEUR, 2004, 17, (texte court 2002). 4. Paul J.E., Arya A., Hurlburt L., Cheng J., Thabane L., Tidy A., Murthy Y. Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesthesiology 2010 ; 113 : 5. Cooper B.R., Moll T., Griffiths J.R. Local anaesthetic toxicity: are we prepared for the consequences in the emergency department? Emerg Med J 2010 ; 27 : 6. Hamann P., Dargan P.I., Parbat N., Ovaska H., Wood D.M. Availability of and use of intralipid (lipid rescue therapy, lipide mulsion) in England and Wales. Emerg Med J 2010 ; 27 : 7. Borgeat A., Capdevila X. Neurostimulation/ultrasonography: the Trojan war will not take place. Anesthesiology 2007 ; 106 : 999 URGENCES 2011 co-fondateurs ACTUALITÉS SUR LES TECHNIQUES D’ANALGÉSIE LOCORÉGIONALE

48 8. Tran De Q. H. , Muñoz L. , Russo G. , Finlayson R. J
8. Tran De Q.H., Muñoz L., Russo G., Finlayson R.J. Ultrasonography and stimulating perineural catheters for nerve blocks: a review of the evidence. Can J Anaesth 2008 ; 55 : 9. Kessler J., Marhofer P., Rapp H.J., Hollmann M.W. Ultrasound-guided anaesthesia of peripheral nerves. The new challenge for anaesthesiologists. Anaesthesist 2007 ; 57 : 10. Abrahams M.S., Aziz M.F., Fu R.F., Horn J.L. Ultrasound guidance compared with electrical neurostimulation for peripheral nerve block: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth 2009 ; 102 : 11. Walker K.J., McGrattan K., Aas-Eng K., Smith A.F. Ultrasound guidance for peripheral nerve blockade. Cochrane Database Syst Rev 2009 ; 4 : CD 12. Delaunay L., Plantet F., Jochum D. Échographie et anesthésie locorégionale ? Ann Fr Anesth Réanim 2009 ; 28 : 13. Sites B.D., Spence B.C., Gallagher J.D., Wiley C.W., Bertrand M.L., Blike G.T. Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2007 ; 32 : 14. Orebaugh S.L., Williams B.A., Kentor M.L. Ultrasound guidance with nerve stimulation reduces the time necessary for resident peripheral nerve blokade. Reg Anesth Pain Med 2007 ; 32 :

49 15. Grau T., Bartusseck E., Conradi R., Martin E., Motsch J. Ultrasound imaging improves learning curves in obstetric epidural anesthesia; a preliminary study. Can J Anesth 2003 ; 50 : 16. Helayek P.E., Conceicao D.B., Nascimento B.S., Kohler A., Boos G.L., Oliveira Filho G.R. Learning curve for the ultrasound anatomy of the brachial plexus in the axillary region. Rev Bras Anestesiol 2009 ; 59 : 17. Chin K.J., Chan V. Ultrasound-guided peripheral nerve blockage. Curr Opin Anaesthesiol 2008 ; 21 : 18. Duggan E., El Beheiry H., Perlas A. et al. Minimum effective volume of local anesthetic for ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2009 ; 34 : 19. O’Donnell B.D., Lohom G. An estimation of the minimum effective anesthetic volume of 2% lidocaine in ultrasound-guided axillary brachial plexus block. Anesthesiology 2009 ; 111 : 25-9. 20. Liu S.S., Ngeow J., John R.S. Evidence basis for ultrasound-guided block characteristics : onset, quality, and duration. Reg Anesth Pain Med 2010 ; 35 : S26-35. 21. Koscielniak-Nielsen Z.J. Ultrasound-guided peripheral nerve blocks: what are the benefits? Acta Anaesthesiol Scand 2008 ; 52 : 22. Brull R., Perlas A., Cheng P.H., Chan V.W. Minimizing the risk of intravascular injection during ultrasound-guided peripheral nerve blockade. Anesthesiology 2008 ; 109 : 1142. 23. Chin K.J., Chan V. Evaluating outcomes in ultrasound-guided regional anesthesia. Can J Anesth 2010 ; 57 : 1-8. 24. Chan V.W., Brull R., McCartney C.J., Xu D., Abbas S., Shannon P. An ultrasonographic and histological study of intraneural injection and electrical stimulation in pigs. Anesth Analg 2007 ; 104 :

50 25. Wathen J.E., Gao D., Merritt G., Georgopoulos G., Battan F.K. A randomized controlled trial comparing a fascia iliaca compartment nerve block to a traditional systemic analgesic for femur fractures in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2007 ; 50 : URGENCES 2011 co-fondateurs 1000 ■ CONFÉRENCES : SESSION CONJOINTE SFMU / SOCIÉTÉ MAGHRÉBINE DE MÉDECINE D’URGENCE 26. Liebmann O., Price D., Mills C., Gardner R., Wang R., Wilson S., Gray A. Feasibility of forearm ultrasonography-guided nerve blocks of the radial, ulnar, and median nerves for hand procedures in the emergency department. Ann Emerg Med 2006 ; 48 : 558- 62. 27. Beaudoin F.L., Nagdev A., Merchant R.C., Becker B.M. Ultrasound-guided femoral nerve blocks in elderly patients with hip fractures. Am J Emerg Med 2010 ; 28 : 76- 81. 28. Kapoor D., Palta S. Ultrasound guided femoral nerve block: an essential pain management modality in emergency settings for femur fractures. J Anaesth 2010 ; 4 : 29. Dheeraj K., Sanjeev P. Ultrasound guided femoral nerve block: an essential pain management modality in emergency settings for femur fractures. Saudi J Anaesth 2010 ; 4 : 30. Dolan J., Williams A., Murney E., Smith M., Kenny G.N. Ultrasound guided fascia iliaca block: a comparison with the loss of resistance technique. Reg Anesth Pain Med 2008 ; 33 : 31. Reid N., Stella J., Ryan M., Ragg M. Use of ultrasound to facilitate accurate femoral nerve block in the emergency department. Emerg Med Australas 2009 ; 21 : 32. Mutty C.E., Jensen E.J., Manka M.A., Anders M.J., Bone B. Femoral nerve block for diaphyseal and distal femoral fractures in the emergency department. Acute Pain 2008 ; 10 : 57. 33. Toxicité systémique aiguë des anesthésiques locaux.