ATPL FCL040 Performance humaine et limitations

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1 ATPL FCL040 Performance humaine et limitations
Partie 1 INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

2 Vidéo n°1

3 La sécurité : objectif central du cours
1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps

4 Fréquence des accidents et risques futurs
Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable 1 accident par semaine en 2010

5 Quelles peuvent être les causes d’un accident ?

6 Accidents et causes humaines
Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années La part des causes « équipage » reste largement majoritaire. Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

7 Des accidents CRM Portland - United 173 Everglades - Eastern 401
Potomac - Air Florida 90 Detroit - Northwest 299 ET 1482 Dryden, F28 Air Ontario Un exemple de bon CRM Sioux City - United 232

8 Le système du transport aérien
caractéristiques communes à diverses échelles fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles besoin d’une standardisation

9 Actes « non sûrs » La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

10 Les moustiques et les marécages
Les actes non sûrs sont comme les moustiques La meilleure chose à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent Entraînement inadéquat Défenses inadaptées Mauvaise conception Motivations contradictoires

11 Modèle de Reason Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident ACCIDENT DEFENSES PRODUCTION RESSOURCES ENCADREMENT DIRECTION Défenses inadaptées Actes non sûrs Précurseurs psychologiques Décisions non sûres Stratégies non sûres

12 Fiabilité des opérateurs
Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand

13 Fiabilité du système la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système plus un système est complexe et opaque, plus il contient d’agents pathogènes le nombre d’agents pathogènes nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

14 Étude de cas : Accident de Dryden Air Ontario Fokker 28 Dryden, Canada

15 Une prise de conscience à tous les niveaux

16 MANAGEMENT Culture de sécurité GESTION OPERATIONNELLE DU RISQUE
EFFICACITE ECONOMIQUE PRODUIT CLIENT

17 L’influence de la culture nationale
4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité la distance CDB/OPL l’individualisme la procédurisation le machisme Influence de la culture américaine

18 Réaction des organisations humaines face au danger
3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité mode pathologique mode préventif mode inventif

19 Objectifs de la division sécurité des vols
Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés « La sécurité c’est l’affaire de tous »

20 Organiser… Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui: Créent des pertes de production Créent des problèmes de « non qualité » Sont en rapport avec l’augmentation des coûts

21 En clair… On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement On ne peut réguler le bon jugement dans l’action LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU SYSTEME

22 La chaîne de défaillances
Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances

23 Enquête accident On recherche les causes

24 Les niveaux d’analyse des causes d’accident
Niveau descriptif le scénario Niveau normatif les écarts par rapport aux règles aux procédures, etc… Niveau système interprétation améliorer la sécurité

25 Vers l’accident… PRECURSEURS ACCIDENT Événement routiniers CFIT
Collision Perte de contrôle Incursion sur piste Approches non stabilisées Passage sous la MSA/MDA Mauvaise navigation Événement routiniers

26 Gestion du risque On recherche les précurseurs

27 Un programme de prévention et de gestion du risque
Rendre les événements visibles Identifier les précurseurs, affecter des priorités Mettre en place des stratégies de prévention Obtenir l’adhésion de tous

28 Rendre les évènements visibles
Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »

29 Retour d’expérience Adaptation réactive : Adaptation proactive :
corrige les erreurs après que leurs conséquences néfastes se soient produites Adaptation proactive : corrige les erreurs avant que leurs conséquences néfastes se soient produites

30 Quelques leçons apprises…
« Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ». Seules les choses visibles sont gérables Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

31 L’évolution de l’étude des facteurs humains
L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale Les limites de l’homme dans l’environnement aérien L’époque de la psychologie des comportements Le groupe, les attitudes, le leadership, les communications L’époque de la psychologie cognitive Les compétences, les représentations, les raisonnements, la décision

32 Les niveaux d’étude des facteurs humains

33 L’homme et l’environnement

34 Contribution du CRM et des FH à ce modèle
Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention

35 Conclusion La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité
La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité Sans visibilité, on ne peut s’adapter Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

36 Vidéo n°11