3 ème journée nationale du COPAAH Paris, 25 novembre 2011 Quest-ce quun bon thérapeute en addictologie? Jean-Nicolas Despland.

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1 3 ème journée nationale du COPAAH Paris, 25 novembre 2011 Quest-ce quun bon thérapeute en addictologie? Jean-Nicolas Despland

2 LInstitut universitaire de psychothérapie Trois unités denseignement ( 150 psychothérapeutes): Psychanalytique (44%) TCC (34%) Systémique (22%) Deux laboratoires de recherche: Centre dEtude la Famille (F. Frascarolo, N. Favez) Centre de Recherche en Psychothérapies (Y. de Roten, U. Kramer, J. Darwish) Tenir compte des effets de croyance: Théorie clinique v. méthodes de recherche La médecine fondée sur la notion de preuve

3 Le modèle médical Une méthode – La médecine fondée sur la notion de preuve – Evidence biaised medecine Un problème – Les abus de substance Des traitements – Lefficacité absolue – Lefficacité relative Un processus – Facteurs spécifiques – Facteurs non spécifiques

4 F. Vallotton: Environs de Lausanne, 1900 Où est le thérapeute?

5 Le thérapeute: un biais majeur? Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another. Beutler et al. in: Bergin and Garfields Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.), 2004, p. 227

6 Lefficacité absolue Les psychothérapies sont-elles efficaces?

7 J. Consult. Psychol. 16:319-24, 1952

8 Linconscient est ineffable Il faut souligner ici que les psychanalystes de langue française semblent très généralement s'accorder sur le fait que ces critères [de scientificité] sont inapplicables au matériel et au processus de la cure classique: toute procédure qui tente de les y introduire a pour résultat de «tuer» son objet même. Ceci se justifie de considérations d'ordre épistémologique. R. Perron

9 375 études 833 paramètres 40000 patients

10 Les psychothérapies en médecine: 2011 Traitements Taille de leffet Psychothérapies longues0,99 Psychothérapies brèves (<40 séances)0,82 Pontage aorto-coronarien0,80 Pharmacologie arthrite rhumatoïde0,61 Entretiens motivationnels (MI, MET)0,41 Investig. psychodyn. brève (4 séances)0,38 Antidépresseurs0,30

11 Lefficacité relative Une forme de psychothérapie est-elle supérieure à une autre?

12 375 études 833 paramètres 40000 patients

13 When examining these well- designed studies that compare different therapeutic orientations, theses findings are consitently small or negligible. M. Lambert, 2004 Le paradoxe de léquivalence

14 Evidence biaised medecine Limpact de la croyance

15 Allégeance (N=18) Lexchin & al., BMJ 2003 OR: 4.05 IC 95%: 2.98-5.51

16 Un diagnostic: les abus de substances Dutra et al. Am J Psychiatry 2008

17 Un diagnostic: lalcool Moyer et al., Addiction 2002

18 Un traitement: approche motivationnelle Hettema et al., Annu Rev Clin Psychol 2005

19 Les traitements Entretiens motivationnels Thérapies individuelles: – Cognitives et comportementales – Psychanalytiques – Autres Thérapies conjugales et familiales: – Cognitives et comportementales (BCT, Pressure to change, CRAFT) – Systémiques (Unilateral Family Therapy) – Autres Traitements communautaires et en réseau: – 12 Steps Facilitation Treatment (AA/NA) – Réseaux, secteurs

20 Psychosocial treatment for opiate abuse and dependence (Review). Farrell M, Ferri MMF, Amato L, Davoli M (2010) Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008) Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence (Review). Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S (2008) Case management for persons with substance use disorders (Review). Hesse M, Vanderplasschen W, Rapp R, Broekaert E, Fridell M (2007) Therapeutic communities for substance related disorder (Review). Smith LA, Gates S, Foxcroft D (2006) Inpatient versus other settings for detoxification for opioid dependence (Review). Day E, Ison J, Strang J (2005) The Cochrane Collaboration

21 National Institute on Drug Abuse Collaborative Cocaine Treatment Study

22 NIDA CCTS Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

23 NIDA CCTS Crits-Christoph, Arch Gen Psychiatry 1999

24 NIDA CCTS Barber, Psychoanalytic Psychol 2008

25 NIDA CCTS « A focused drug-counseling approach may be most benefitial in the early phase of treatment and the initiation of abstinence, and psychotherapy for issues that lead to a vulnerability to drug use may be better adressed after a period of abstinence. » Paul Crits-Christoph and the NIDA CCTS research group Arch Gen Psychiatry 1999;56:493-502

26 Project MATCH Project Match Research Group, J Studies Alcohol 1997

27 Loiseau Dodo réssiste-il aux addictions?

28 Les facteurs spécifiques Quel est limpact de la technique thérapeutique?

29 Une question difficile Développer des instruments et des méthodes permettant détablir des liens entre facteurs spécifiques et résultat des psychothérapie est complexe Plusieurs abords sont possibles: Associations techniques thérapeutiques et résultats Associations caractéristiques du patient et types de traitement Interaction aptitude du patient et traitement (ATI, Beutler) Comparaison effet spécifique v. effet non spécifique

30 Aptitude x Treatment Interaction (ATI) Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003 Résultats: Paradoxe de léquivalence Contribution significative à la variance de lalliance thérapeutique et du modèle ATI

31 Aptitude x Treatment Interaction (ATI) Beutler et al. Clin Psychol Psychother 2003

32 Associations patient-traitement: Projet MATCH Deux groupes sur 10 sites: Traitements ambulatoires (N=952) Aftercare (N=774) Attribution au hasard dans 3 groupes : 1.Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST) 2.Motivational Enhancement Therapy (MET) 3.12 Steps Facilitation Therapy (TSF) 10 variables and 16 hypothèses 1 résultat: Les patients ambulatoires ayant une moindre gravité de trouble psychiatrique ont plus de jours dabstinence après TSF quaprès CBCST Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1997, 1998

33 Les facteurs non spécifiques Lalliance thérapeutique

34 Bordin, Psychother Theory Research Pract 1979 Alliance thérapeutique: définition (1) le lien affectif entre le patient et le thérapeute (2) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les buts généraux du traitement (goals) (3) l'entente entre le patient et le thérapeute sur les tâches spécifiques liées au déroulement du traitement (tasks)

35 Martin et al., J Consult Clin Psychol, 2000 Alliance: méta analyse Méta-analyse de 79 études publiées entre 1977 et 1997 Résultats: Corrélations pour les 20 études de 0.22, avec un écart-type faible (min. 0.21, max. 0.26) soit un effect-size correspondant d = 0.45 correspondant à une contribution à la variance de 6% Il faudrait (file drawer problem): 58 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.15 126 études négatives pour abaisser la corrélation à 0.10 331 études négatives pour abaisser la corélations à 0.05

36 Corrélations entre 0,15 et 0,39 (r 2 0,02-0,15) Corrélé avec lévolution durant le traitement plus que durant le suivi Pas de liens avec les caractéristiques sociodémographiques ou diagnostiques Rôle probable de la motivation du patient Pas de plus value de lapproche motivationnelle en terme dalliance Alliance et addictions: revue de littérature Meier et al., Addiction 2005

37 Alliance et addictions: Projet MATCH Connors et al., JCCP 1997

38 Le thérapeute: un biais majeur? Despite the concerted effort to control, reduce, or eliminate the effects of both therapist variability and extra diagnostic patient variables, research has not been able to escape the need to recognize either the role of the clinician or the reciprocal influence of patient and therapist qualities on one another. Beutler et al. in: Bergin and Garfields Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.), 2004, p. 227

39 Le thérapeute et ses compétences personnelles Quelle est la variance entre thérapeutes?

40 Contribution du thérapeute: méta analyse Méta-analyse de 15 études publiées entre 1965 et 1990, contenant 27 groupes de comparaisons Variable dépendante: effet du thérapeute sur le résultat Résultats: Le thérapeute contribue à 8.6% de la variance en moyenne pour tous les traitements et toutes les mesures (min. 0, max. 48.7%) Lutilisation dun manuel et lexpérience du thérapeute restent des variables indépendantes significatives quant à la variance des résultats (régression multiple) Le type de traitement ne joue pas de rôle quand à leffet du thérapeute (régression multiple) Crits-Christoph, Psychotherapy Research 1991

41 Contribution du thérapeute: Projet MATCH Deux groupes sur 10 sites: Traitements ambulatoires (N=952) Aftercare (N=774) Attribution au hasard dans 3 groupes : 1.Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy (CBCST) 2.Motivational Enhancement Therapy (MET) 3.12 Steps Facilitation Therapy (TSF) Thérapeutes choisis pour leur compétence et leur allégeance aux traitements conduits Résultat: Le thérapeute contribue à plus de 6% de la variance des résultats (min. 1%, max. 12%) Project Match Research Group, J Studies in Alcohol 1998

42 Contribution du thérapeute Délétères Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

43 Thérapeute et champs cliniques Kraus, Cahier recherche et pratique 2010

44 Le thérapeute et lalliance Quelle relation entre qualités personelles du thérapeute et alliance?

45 Abus de substances (alcool et cocaïne en majorité) Deux traitements: – MET – Counselling as usual (CAU) Sujets: – 319 patients – 30 thérapeutes

46 Psychothérapeute et alliance Baldwin, Wampold & Imel, JCCP 2007 Ther. 1 Ther. 2 Ther. 3 Entre thérapeutes Par thérapeute

47 Psychothérapeute et alliance Crits-Cristoph et al., JCCP 2009

48 Le thérapeute, la technique et lalliance Comment le thérapeute construit-il lalliance avec le patient?

49 Compétence-alliance-effets du traitement Etude lausannoise portant sur lIntervention psychodynamique brève 78 patients traités par 15 thérapeutes Diagnostics: EDM71% Tr. anxieux46% Tr. personnalité C50% Modélisation de linteraction (HLM): Echelle de compétence Alliance Effets du traitement

50 Compétence thérapeute CSBPI Alliance HAq Alliance HAq Résultats SCL-90R O-1 % 8.5%6.3% Variance (r 2 ) calculée sur la base des corrélations partielles

51 Peu de corrélation entre soutien, alliance et résultat Corrélation entre technique spécifique, alliance et résultat

52 Le psychothérapeute: revue de littérature Ackerman et al., Clin Psychol Rev 2003

53 Le thérapeute, lalliance et le réseau de soin Quel est limpact de la qualité du réseau de soin?

54 Abus de substances 1613 patients 112 thérapeutes 20 programmes

55 Dépendance à lalcool et à lhéroïne Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011

56 Dépendance à lalcool et à lhéroïne Crits-Cristoph et al., J Subst Abuse 2011

57 Le thérapeute et lalliance Lalliance précoce évaluée par le thérapeute (Connors et al. 2000, Ilgen et al. 2006, Meier et al. 2006) La qualité du processus psychothérapique (VAMP et TOPPS, Krampe et al. 2009) Les qualités personnelles du thérapeute (Ackerman et al. 2003) Lalliance comme marqueur des qualités personnelles du thérapeute (Baldwin et al. 2007, Crits-Cristoph et al. 2009) Lalliance comme marqueur des compétences du thérapeute dans sa technique (Despland et al. 2009) Le réseau de soin (Crits-Cristoph et al. 2011)