Les AINS en rhumatologie

Présentation au sujet: "Les AINS en rhumatologie"— Transcription de la présentation:

1 Les AINS en rhumatologie
Dr M. Boukredera rhumatologue libéral Constantine el-meghaier 2013

2 Hippocrate : - bases scientifiques de la thérapeutique - aphorismes (description clinique de la douleur aigue)

3 médecine Egyptienne ancienne écorce de saule

4 les médecins du moyen âge - la saignée.

5 « s’il y a douleur il y a souffrance »
(René Descartes) - réflexion très cartésienne ( )

6 Aspirine 1ère forme Galénique contre la douleur & l’inflammation.
Félix Hofmann en 1888. (Acide acétyl salicylique)

7 Découverte de la formule du cortisol en 1939
naissance des corticoides. (prix Nobel ) Edward Calvin Kendall

8 naissance du premier anti-inflammatoire non stéroidien en 1949.
Phénylbutazone

9 1973 Sir John Vane : - mécanisme d’action des AINS inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox).

10 AINS COX des prostaglandines (PG)
Vertus thérapeutiques Effets indésirables Même origine

11 AINS inhibition Cox PG - vertues thérapeutiques - effets délétères ( même origine )

12 PG Agrégation Motricité Inflammation plaquettaire bronchique et
vasodilatation utérine ä perméab. Vx Rétablissement PG Perméabilité Flux Sg. Rénal du canal art Centres de la Protection Sensibilisation Thermorégulation gastrique des nocicepteurs

13 AINS Propriétés Pharmacologiques communes
Anti-inflammatoire Antalgique Anti-pyrétique Anti-agrégant plaquettaire Mécanisme d’action Inhibition de COX  Diminution de la synthèse des PG

14 Il existe au moins 2 isoformes de COX COX1 – COX2

15 Propriétés respectives de COX1 & COX2
Localisation du gène Chromosome 9 Chromosome 1 - Homologie - Cox espèces  - Cox même espèce 90% 60% Localisation cellulaire Plaquettes Estomac Rein Cellules endothéliales Monocytes Cellules synoviales Chondrocytes Cellules Tm Fibroblaste Régulation Constitutive (x2-4) Inductible (x100) Effet glucorticoïdes Nul ou très faible Inhibition

16 Homéostasie Inflammation
Voie de la COX1 Voie de la COX2 TXA PGI2 PGE2 PGE2 PGI2 Homéostasie Inflammation

17 Deux types de cyclo-oxygénase
COX1 COX2 -P G protectrices « Keeping house »  (constitutive) Importante pour . Muqueuse gastrique & intestinale . Rein, plaquettes . Endothélium Vx - PG médiateurs de l’inflammation  (induites) - Au niveau du site inflammatoire induite/ cytokines & métaloprotéases Expression constitutive . Cerveau . Rein (animal)

18 Quel est l’intérêt de la découverte des deux Iso-enzymes COX1 & COX2 ?

19 Hypothèse AINS classiques : AINS idéal : - Inhibent COX1 et COX2
- Inhibe COX2 (voie délétère) - Épargne COX1 (voie constitutive)

20 Stimulus inflammatoire Stimulus physiologique
Anti-COX2 Ac. Arachidonique COX1 constitutive COX2 inductible AINS PG TXA PGI PGE2 (fonctions physiologiques) Inflammation, douleur & fièvre

21 Blocage du canal Cox par un
AINS classique. Cox2 Spécifiques.

22 Classification des AINS
Rapport Cox2 / Cox1 élevé - AINS Cox1 sélectif (Aspirine) & AINS classiques Rapport Cox2 / Cox1 faible - AINS Cox2 préférentiel (Meloxicam) - AINS Cox2 sélectif (les coxibs)

23 COX2 seule impliquée dans les phénomènes inflammatoires
Inhibition de COX1 n’a aucun bénéfice thérapeutique Inhiber COX2 en épargnant COX1  Action anti-inflammatoire et antalgique  COX2 = Cible thérapeutique (action contre la douleur et l’inflammation)

24 Ains = classe de médicaments les plus prescrits.
Complications digestives souvent graves à 1500 décès /ans > SIDA & certains cancers impose un certain nombre de règles de prescription

25 Recommandations HAS/AFSSAPS
- au nombre de 16. -aider le praticien à faire bon usage de cette classe thérapeutique (ains).

26 Rhumatimes inflammatoires chroniques :
- posologie minimale efficace . Contrôle doul & RM - arrêt ains si rémission. - reprise ains si poussée. 1

27 Lombalgies aigues et/ou lombosciatalgie
Rhumatismes abarticulaires - durée du trt 10j - évaluation clinique avant prolongation 2

28 Lombalgie chronique & rachialgie chronique
- il n’est pas conseillé un trt au long cours par ains. 3

29 Arthrose - indication : . poussée douloureuse aigue . Poussée congestive Trt au long cours Déconseillé 4

30 Quelle serait la meilleurs prévention des complications digestives ?
( ulcère du haut et bas tractus digestif, hémorragie , perforation).

31 Eviter de prescrire les ains c/sujets à risque
- sujet > 65ans - ATCD ulcère GD - ne pas prescrire à des doses > doses recommandées. - ne pas associer 2 ains en même temps 5

32 Si prescription ains nécessaire c/sujet à risque
- trt préventif ( misoprostol ou IPP ) - association IPP-ains reduit le risque mais ne protège pas totalement surveillance maintenue & attentive - anti-H2 & pansements gastriques ne protègent pas. 6

33 il n’existe aucun trt capable de prévenir totalement les complication GD graves c/ patients sous ains. 7

34 Quand faut-il faire une fibroscopie à titre préventif ?
- réponse : doit faire l’objet d’une réunion de de consensus. 8

35 Il faut éviter de prescrire des ains à des patients à risque d’IRA fonctionnelle.
- âge >75ans - trt diurétique - patient sous IEC - déhydratation - régime désodé - insuffisance cardiaque - IR ou hépatique en cas de nécessité : ains ½ vie courte

36 c/sujet >70ans avec risque digestifs & d’IRA comorbidité (interactions médicamenteuses)
- respecter les recommandations suivantes :

37 Réduire les doses par rapport au poids
Eviter ains ½ vie longue Eviter les indoliques Clairance créat >30ml/mn Associer IPP ou misopostol Surveiller TA, prise de poids, oedèmes. 10

38 Avant de prescrire un ains :
- estimer le rapport bénéfice/risque - rechercher facteurs de risque - bien poser l’indication 11

39 Association dangereuse :
- ains + aspirine > 500mg/j - ains + ains à dose antalgique 12

40 Interactions médicamenteuses :
- avertir les patients quant à certains médicament en vente libre. ( aspirine & ains à dose antalgique) 13

41 Ains & anti- vit K ou héparine
Association fortement déconseillée 14

42 Ains par voie IM - il n’y a pas lieu de prescrire un ains / voie IM plus de 2 à 3jours. - voie IM>3jours intérêt de nature psychologique. 15

43 Ains & grossesse : - il n’y a pas lieu de les prescrire au 3ème trimestre. dispositif intra-utérin : - ne diminuent pas l’efficacité du stérilet. 16

44 Association ains & corticoides :
- à éviter en pratique courante - exception : . PR résistante . Connectivite . Néoplasie - éviter si Ctc > 10mg/j de prednisone

45 Merci.