Centre fédératif de pelvi-périnéologie

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1 Centre fédératif de pelvi-périnéologie
Vers une approche globale des douleurs périnéales et pelviennes chroniques : de la lésion à la dysfonction Jean-Jacques Labat Centre fédératif de pelvi-périnéologie CHU Nantes Remercie le comité scientifique de la sfetd de m’avoir proposé de partager avec vous une vision globale des douleurs pelvipérinéales chroniques , sujet parfois déroutant pour les spécialistes d’organes

2 Douleurs méconnues ou négligées mais ...
prévalence pour coût prostatite chronique 10 000 (10%) 4 000$ par an et par patient cystite interstitielle 239 à 306 (0,23 à 3%) douleurs épididymo testiculairse 15 à (15 à 20%) dyspareunie profonde 14 000 (14%) douleurs per ou post éjaculatoires 1 000 à (1 à 9%) douleurs pelviennes chroniques de la femme 15 à (15 à 21%) vulvodynies 4 000 à (4 à 4,7%) intestin irritable 2 600 à (2,6 à 12%) des coûts de prise en charge annuelle par patient id. à ceux des douleurs neuropathiques et à celui des lombalgiques Négligé! Douleurs méconnues oui quant à leur physiopathologie, négligées certes et à tord quand on voit les résultats des études de prévalence dans la population américaine avec des taux de 10% pour les prostatites chroniques ou les syndrome de l’intestin irritable et encore plus importants pour les douleurs testiculaires ou les douleurs pelviennes de la femme. Négligées malgré des coûts de prise en charge par patient, majeurs identiques à ceux des douleurs neuropathiques ou des lombalgies.Il est clair que cet impact médico économique n’a jamais été évaluée chez nous alors qu’il s’agit d’un problème sanitaire majeur. Sibert L, Rigaud J, Delavierre D, Labat JJ. Epidémiologie et aspects économiques des douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20: douleur neuropathique dans la population française : 6,9%= / Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain. 2008;136:380-7.

3 L’approche traditionnelle des spécialistes d’organes
Les pathologies non visibles ne peuvent être qu’en rapport avec une atteinte de l’organe et d’origine Infectieuses Ou inflammatoires

4 « Viscer-ite?» urologue gynécologue gastro Prostatite chronique
Vestibulite vulvaire Colite spasmodique Cystite interstitielle Adhérences Syndrome du releveur Cystalgie à urine claire Endométriose Proctalgies fugaces

5 Mais … Pas de preuve infectieuse Pas de preuve inflammatoire
Inefficacité prouvée des antibiotiques et des antiinflammatoires Pas de preuve de la responsabilité de l’hypertonie musculaire Pas de preuve de pathologie d’organe évolutive ou discordance anatomo-clinique (ex adhérences, endométriose) Une clinique mal précisée notamment en terme de topographie

6 Troubles éjaculatoires Dyspareunie Aggravation prémenstruelle
Une constante : des douleurs et des troubles fonctionnels pelvi périnéaux: Pollakiurie, Dysurie Troubles éjaculatoires Dyspareunie Aggravation prémenstruelle Constipation Diarrhée

7 Évolution de la terminologie: ex la vessie
Syndrome de vessie douloureuse (Bladder pain syndrome 2002) Syndrome douloureux de la vessie (Painful bladder syndrome PBS 2007) C’est le patient qui attribue la douleur à sa vessie Avec ou sans anomalie cystoscopique lors de la distension vésicale sous AG van de Merwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al. Diagnostic Criteria, Classification, and Nomenclature for Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis: An ESSIC Proposal. Eur Urol. 2007 Permet de différencier deux grands groupes de patients Maladie de la paroi vésicale Hypersensibilité vésicale Geurts N, Van Dyck J, Wyndaele JJ. Bladder pain syndrome: do the different morphological and cystoscopic features correlate? Scand J Urol Nephrol. 2011;45:20-3.

8 Évolution de la terminologie
Prostatite chronique abactérienne Syndrome de douleur pelvienne chronique de l’homme (CPPS 1995) Mais confusion pelvis et périnée! Fall M, Baranowski AP, Elneil S et al. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol. 2010;57:35-48. Vestibulite vulvaire Vulvodynie provoquée localisée Par opposition aux vulvodynies généralisées, spontanées Rentre dans le cadre des douleurs “fonctionnelles” Zhang Z, Zolnoun DA, Francisco EM, Holden JK, Dennis RG, Tommerdahl M. Altered central sensitization in subgroups of women with vulvodynia. Clin J Pain. 2011;27: Colite, colopathie fonctionnellle Syndrome de l’intestin irritable Watier A, Rigaud J, Labat JJ. Syndrome de l’intestin irritable, syndrome du releveur, proctalgie fugace et douleurs pelvipérinéales chroniques. Prog Urol 2010;20: l’organe crée la douleur l’organe exprime la douleur

9 De nouveaux responsables: nerfs et muscles
la douleur pelvi-périnéale peut être d’origine névralgique, territoire sacré ou thoraco-lombaire La douleur pelvi-périnéale peut s’accompagner d’un contexte d’hypersensibilité musculaire avec des points gâchettes: les douleurs myofasciales Les diagnostics doivent reposer sur des critères stricts, ce ne sont pas des diagnostics par défaut

10 Innervation d’origine thoraco –lombaire:
Ilio inguinal Génito-fémoral P Glémain Ilio-hypogastrique Atteintes tronculaires pariétales Labat JJ, Robert R, Delavierre D, Sibert L, Rigaud J. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Prog Urol. 2010;20:

11 Innervation sacrée du périnée
(Ilio-inguinal, génito-fémoral) Cutané post de la cuisse / Cluneal Inferieur Méconnu! Pudendal

12 Névralgie pudendale par syndrome canalaire: 5 Critères indispensables au diagnostic (Critères de Nantes) Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l’anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne habituel par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostique du nerf pudendal positif Labat JJ, Riant T, Robert R, Amarenco G, Lefaucheur JP, Rigaud J. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria). Neurourol Urodyn. 2008;27:

13 La névralgie pudendale : douleur neuropathique?
Arguments cliniques : Un territoire tronculaire Des caractéristiques neuropathiques données de l’EMG er de la latence distal du nerf pudendal (+/-) Lefaucheur JP, Labat JJ, Amarenco G et al. What is the place of electroneuromyographic studies in the diagnosis and management of pudendal neuralgia related to entrapment syndrome? Neurophysiol Clin. 2007;37:223-8 Arguments physiopathologiques complications neurologiques de la spinofixation (Richter): chirurgie du prolapsus vaginal par voie basse Arguments thérapeutiques La non efficacité des médicaments analgésiques habituels L’efficacité éventuelle des médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques

14 Névralgie pudendale : syndrome canalaire?
Données anatomiques Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat. 1998;20:93-8. La positivité des blocs anesthésiques tronculaires dans 82 % (PHRC 2012 ) Résultats de libération chirurgicale du nerf pudendal: 71 % de patients opérés améliorés de plus de 30mm /100 à 1 an vs 13% (PHRC 2004) Robert R, Labat JJ, Bensignor M et al. Decompression and transposition of the pudendal nerve in pudendal neuralgia: a randomized controlled trial and long- term evaluation. Eur Urol. 2005;47:403-8. RR douleur neuropathique «probable» ou «possible» Négligé!

15 Douleurs Myo-fasciales
Points gâchettes à la palpation fesse, paroi abdominale, touchers pelviens Tension musculaire Muscles releveurs de l’anus Muscles obturateurs internes Muscles piriformes Muscles psoas Douleurs diffuses, physiopathologie obscure Causes ou conséquences? Giamberardino MA. Referred muscle pain/hyperalgesia and central sensitisation. J Rehabil Med. 2003;85-8. FitzGerald MP, Anderson RU, Potts J et al. Randomized multicenter feasibility trial of myofascial physical therapy for the treatment of urological chronic pelvic pain syndromes. J Urol. 2009;182: Fitzgerald MP, Payne CK, Lukacz ES et al. Randomized multicenter clinical trial of myofascial physical therapy in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and pelvic floor tenderness. J Urol. 2012;187: Muscle pirifore

16 Et quand… Il n’y a pas de pathologie d’organe
聪明人指着月亮的时候，傻子看着他的手指 Il n’y a pas de pathologie d’organe Il n’y a pas d’argument pour une atteinte neuropathique radiculaire ou tronculaire Changer de vision…: douleur projetée ou douleur pelvienne dysfonctionnelle? « Quand le sage montre la lune, l’idiot regarde le doigt »

17 Douleurs méconnues ou négligées… Douleurs projetées
D’origine thoraco-lombaire: notion de DIM Données cliniques bien définies Ex: la douleur testiculaire (le squatter du périnée) Sous diagnostiquées par spécialistes d’organes et pourtant fréquence +++ Mais aucune EBM Méconnu! R Robert Maigne R. Le syndrome de la jonction dorso-lombaire. Douleur lombaire basse, douleur pseudo-viscérale, pseudo douleur de hanche et pseudo douleur pubienne. Sem Hop. 1981;57:

18 DIM thoraco lombaire: les douleurs projetées, pseudo viscérales
Branche postérieure: lombalgie basse, fessalgie Rameau perforant latéral cutané: douleur pseudo-trochantérienne Branche antérieure: douleur inguinale, pubienne,lèvre Douleur inguino-labiale, hypogastrique Douleur articulaire Palper-rouler Douleur osseuse pubis Douleur métamérique

19 Douleurs dysfonctionnelles: arguments pour un concept global
1.Les co-morbidités dans 30 à 85% des cas Avec les douleurs dysfonctionnelles fibromyalgie SII syndrome de fatigue chronique Entre elles: ex: associations syndrome douloureux vésical Et douleurs uréthrales Et douleurs abdomino-pelviennes Et vulvodynies Et endométriose Et névralgie pudendale fréquence des dysfonctons sexuelles dans vulvodynies, syndrome douloureux vésical, névralgie pudendale, CPPS Warren JW, Howard FM, Cross RK et al. Antecedent Nonbladder Syndromes in Case-Control Study of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome. Urology. 2009;73:52-7. Gardella B, Porru D, Nappi RE, Dacco MD, Chiesa A, Spinillo A. Interstitial cystitis is associated with vulvodynia and sexual dysfunction--a case-control study. J Sex Med. 2011;8: Un certain nombre d’arguments permettent d’approcher les pathologies de façon plus globales. Voici les arguments qui permettent une telle vision Le premier est en rapport avec les co morbidités, c’est une évidence dès que l’on commence à interroger les patients sur d’autres symptômes que ceux pour lesquels ils consultent.

20 Arguments pour un concept global
2.Les éléments déclenchants Post infectieux Post traumatique Immuno-allergique Wesselmann U, Burnett AL, Heinberg LJ. The urogenital and rectal pain syndromes. Pain. 1997;73: 3.Dysfonction des barrières épithéliales Urothélium (test au K) Tube digestif Alp BF, Akyol I, Adayener C et al. The significance of potassium chloride sensitivity test and urinary uronic acid level in the diagnosis of chronic pelvic pain syndrome. Int Urol Nephrol. 2008 4.L’inflammation neurogène Aspect «inflammatoire » (vessie, vulve) Activation des mastocytes (PBS, IBS) Leucocytes et marqueurs de l’inflammation (PBS, IBS, Vulvodynies) Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inflammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain. 1997;73:

21 Arguments pour un concept global
5. Arguments expérimentaux: «les organes se parlent les uns aux autres» Ustinova EE, Fraser MO, Pezzone MA. Cross-talk and sensitization of bladder afferent nerves. Neurourol Urodyn. 2010;29:77-81. Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151: 6. Des cliniques semblables: Association douleurs et troubles fonctionnels pelvi périnéaux Diminution des seuils de perception à la distension (vessie, rectum) , au contact (vulve), à la pression musculaire, lors de l’activité sexuelle… Des fluctuations symptomatiques dans des limites définies SII: passages diarrhée / constipation BPS: fluctuations des volumes urinés

22 Arguments pour un concept global
7. Les modifications cognitives, émotionnelles Semblables aux autres douleurs chroniques Clemens JQ, Brown SO, Calhoun EA. Mental health diagnoses in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome and chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a case/control study. J Urol ;180: 8.Des terrains favorisants Histoires de vie: antécédents d’abus sexuels ou physiques, multiplicité des actes chirurgicaux Facteurs génétiques: populations caucasiennes, prédominance féminine Peters KM, Carrico DJ, Diokno AC. Characterization of a clinical cohort of 87 women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Urology. 2008;71: Seth A, Teichman JM. Differences in the Clinical Presentation of Interstitial Cystitis/Painful Bladder Syndrome in Patients With or Without Sexual Abuse History. J Urol. 2008;180: Zondervan KT, Cardon LR, Kennedy SH, Martin NG, Treloar SA. Multivariate genetic analysis of chronic pelvic pain and associated phenotypes. Behav Genet. 2005;35: 9. Innervation commune: SYMPATHIQUE avec des fonctionnements en boucles, facteurs de pérennisation Clemens JQ, Markossian TW, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, Calhoun EA. Overlap of voiding symptoms, storage symptoms and pain in men and women. J Urol. 2007;178:1354-8; discussion 1358. Forrest JB, Mishell DRJ. Breaking the cycle of pain in interstitial cystitis/painful bladder syndrome: toward standardization of early diagnosis and treatment: consensus panel recommendations. J Reprod Med. 2009;54:3-14.

23 De la lésion à la dysfonction
Pathologie d’organe: infection /inflammation Syndrome douloureux pelvien chronique : Prostatite chronique Cystite interstitielle Vestibulite vulvaire Syndrome douloureux pelvien complexe = Douleurs pelviennes dysfonctionnelles Labat JJ, Riant T, Delavierre D, Sibert L, Watier A, Rigaud J. Approche globale des douleurs pelvi-périnéales chroniques: du concept de douleur d’organe à celui de dysfonctionnement des systèmes de régulation de la douleur viscérale. Prog Urol. 2010;20:

24 Dimension neuropathique Dimension d’hypersensibilisation
Dimension sympathique (dysautonomique) Dimension émotionnelle Syndrome douloureux pelvien complexe L’embrasement perturbations: de l’intégration corticale des informations périphériques et des systèmes de contrôle descendant Bombardements d’influx sensibilisation périphérique Stimulation X sensibilisation centrale Cutané Musculo- squelettique Centre Viscère 1 Viscère 2 L’allumette Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G et al. Viscero-visceral hyperalgesia: characterization in different clinical models. Pain. 2010;151:

25 Approche pragmatique d’un problème complexe en une association de problèmes simples (?)
Neuropathique Sympathique (SDRC), dysautonomique Composante émotionnelle (Hyper)sensibilisation Régionale/ diffuse fibromyalgique Au terme de cette approche globale , on peut tenter de démembrer les différentes douleurs non en fonction de l’organe en cause mais selon le mecanisme impliqué Soit neuropathique, soit hypersensibilisation, soit psychologique, soit sympathique

26 1/ Dimension neuropathique
caratères de la douleur: brûlures, décharges électriques ,coups de couteau, étau, paresthésies, engourdissements…. Allodynie mécanique: contact des vêtements, contact vulvaire (VV), remplissage vésical (PBS), distension rectale (SII) Territoire pudendal sacré ou thoraco lombaire Efficacité des médicaments utilisés contre les douleurs neuropathiques tricycliques, IRS, antihyperlagésiants

27 Sensibilisation=diffusion spatiale et
2/Critères cliniques de sensibilisation pelvienne (méthode Delphi – groupe Convergences PP): un contexte évocateur douleur pelvi-périnéale évoluant depuis plus de 6 mois (2 mois pour le post op) dont l’expression clinique est disproportionnée eu égard aux éventuels éléments lésionnels d’aspect neuropathique (brûlure +++) non déficitaire (sensitif et moteur) dont les symptômes peuvent être focaux ou diffus dans l’ensemble de la région pelvi –périnéale Sensibilisation=diffusion spatiale et temporelle (durée de la post-stimulation)

28 Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de l’interrogatoire
Troubles fonctionnels non douloureux urinaires Pollakiurie, dysurie digestifs Diarrhée / constipation, dyschésie Hypersensibilité pelvienne (contact, distension) urinaire Vessie: douleurs au remplissage , soulagées / miction Urèthre : douleurs post mictionnelles digestive Rectale: douleurs soulagée par la défécation ou l’émission de gaz Anale: douleurs per ou post défécation sexuelle Douleurs pendant ou après les rapports cutanée Allodynie, hyperpathie au port des vêtements serrés 1 2 3 4 5 6

29 Hypersensibilité à la pression:
Score de sensibilisation pelvienne /10: les données de l’examen clinique Hypersensibilité à la pression: musculaire Douleurs myofasciales: paroi abdominale, fesses, touchers pelviens osseuse Pubis, branches ischio-pubiennes, ischions, coccyx Vulvaire ou testiculaire Vulvodynie provoquée, pression testiculaire Notion de terrain Autres doul. fonctionnelles Fibromyalgie, Céphalées de tension, Dysménorrhée, SRDC, Intestin irritable, Sadam 7 8 9 10 Score de sensibilisation pelvienne: de 0 à 10

30 3/ Dimension: dysfonction sympathique, dysautonomie (type SDRC et douleur viscérale)
Contexte post traumatique, post opératoire Douleurs testis, urèthre, post éjaculatoires Vestibulodynie Sensations de corps étranger intracavitaire Diffusion des projections douleureuses Fesses froides, Douleurs à la pression osseuse Aspects inflammatoires (VV, IC, testis) Sensibilité aux blocs sympathiques (impar, bloc synpathique en L1-L2, bloc hypogastrique): «sympathalgies» Janicki TI. Chronic pelvic pain as a form of complex regional pain syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:

31 4/Dimension émotionnelle
Intrication terrain et réactions Terrain Syndrome de stress post traumatique Antécédents d’abus physiques ou sexuels Catastrophisme Mais la pathologie ne peut se réduire à cette notion de terrain Réactions à la chronicité Dépression Peurs Altération de la sexualité retentissement familial, social, professionnel Bodden-Heidrich R, Kuppers V, Beckmann MW, Rechenberger I, Bender HG. Chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and chronic vulvar pain syndrome (CVPS): evaluation of psychosomatic aspects. J Psychosom Obstet Gynaecol. 1999;20:

32 De la lésion à la dysfonction
Evolution des concepts / le poids des mots Tout faire pour traiter une lésion causale même non visible (névralgies) Concept d’hypersensibilisation pelvienne : facilite interrogatoire et l’examen clinique débouche sur des thérapeutiques méconnues des spécialistes d’organe mais du domaine de l’algologie Permet de dépister des sujets à risques vis à vis de la chirurgie fonctionnelle pelvienne Approche transdisciplinaire Justification d’une analyse symptomatique permettant une logique thérapeutique adaptée à chaque patient = De l’allumette à l’incendie Ainsi comprendre comment on peut passer de la lésion ou de l’absence de lésion à la notion de dysfonction, c’est passer de l’allumette à l’incendie dans une approche compréhensible par le patient et l’ensemble des thérapeutes.