L’examen médico-psychologique: outil précieux de l’aide à l’enfance

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1 L’examen médico-psychologique: outil précieux de l’aide à l’enfance
Dr Marc Gérard Pédopsychiatre – Coordinateur Service SOS Enfants-ULB 09 mars 2012

2 1. Introduction L’examen médico-psychologique est un outil précieux dans la globalité d’un dispositif de prise en charge et dans la situation singulière vécue par l’enfant/le jeune et sa famille. En 1992, lors d’un colloque sur le sujet, et avant de débattre d’un cas clinique avec le juge de la jeunesse Mr Lobet, je disais ceci :

3 2. Extraits (Dr M. Gérard) « Nous ne sommes guère orientés vers l'exercice d'une médecine de constat. En fait, nous avons plutôt choisi la voie de l'entreprise thérapeutique à l'issue de tout processus d'évaluation diagnostique ». « Aussi, lorsqu'il s'agit de procéder à un examen médico-psychologique, faut-il chercher en nous cette conviction que nous allons participer à un processus dynamique d'ouverture au changement, de soulagement, au moins partiel, de la souffrance d'un enfant ».

4 2. Extraits (suite) « Comment répondre à la consigne d'évaluation et dans le même temps nous mettre au service de ces clients particuliers ? » « D'autre part, la mission est bien là, et nous avons à y répondre, à ne pas l'oublier ». « L'examen médico-psychologique ne devrait être qu'une vraie réponse à une vraie question, dans la clarté pour tous. Ce n'est pas toujours le cas ».

5 2. Extraits (suite) « Comme il s'agit d'une demande, nous pensons qu'elle doit être traitée comme telle : Qui en est à l'origine ? Pourquoi à ce moment ? Qu'est-ce qui en a été dit à l'enfant, à ses parents, à des tiers concernés ? Nourrit-on l'espoir (et qui ?) de voir s'installer une relation psychothérapeutique ? S'agit-il de s'inscrire comme une instance tierce ? Dans quels conflits ? S'agit-il d'intervenir, par un avis, dans une prise de décision grave et laquelle ? Quelle part de la réalité de l'enfant et de ses proches risque d'être modifiée au cours de l‘EMP ? »

6 2. Extraits (suite) « Nos conclusions écrites ne devraient-elles pas toujours être précisées, nuancées lors d'une rencontre avec le magistrat ? Suffit-il de remettre ces conclusions sans plus se soucier qu'elles ne se concrétisent ? » « Toutes ces réserves n'ont pas pour but de récuser l‘EMP mais bien d'en accepter les enjeux dans un maximum de clarté. Nous savons que ces jeunes et leur famille adressés par le JJ ne viendraient pas à nos consultations spontanément, nous savons que les enfants à examiner vivent des situations très graves et/ou souffrent de troubles psycho-pathologiques qui ne sont que rarement traités avec les moyens nécessaires. S'impliquer en vaut la peine ».

7 2. Extraits (suite) « Très souvent, dans ma pratique, il existe déjà une prise en charge institutionnelle au moment de la demande : l'examen médico-psychologique ne viendrait-il pas trop tard dans le parcours ? Lorsque la situation se dégrade et que le dispositif devrait être remis en cause ? »

8 2. Extraits (suite) «  L'histoire de Tony montre l'appui qui peut être pris sur l’EMP par l'enfant et par ceux qui s'en occupent ». « Elle montre aussi que cette démarche reste souvent incomplète : En effet, ce que nous conseillons dans nos conclusions, il est rare que nous soyons, avec l'aide du magistrat, en mesure de le réaliser complètement. En outre, se pose souvent, à l'issue de l‘EMP, un fréquent problème de relais ».

9 2. Extraits (suite) « Comment pouvons-nous promouvoir la réalisation de nos recommandations ? N'éludons-nous pas parfois l'épineuse question "ce qu'il y a à faire, qui va le faire ?" et même, cette autre question : "le relais pressenti a-t-il non seulement les moyens mais l'aptitude" ? Allons-nous nous mettre en position d'expert face au réseau de l'aide à la jeunesse ? » « Je vais un peu loin, me direz-vous. Nous n'avons pas à nous poser en Juge ni en censeur. Mais nous, qui sommes si prompts, et si aptes je l'espère, à rendre compte des relations familiales et de leurs vicissitudes, n'avons-nous pas, à l'occasion, ce "devoir d'ingérence" dans les relations entre l'enfant, la famille et les intervenants? »

10 3. L’EMP comme cadre L’EMP est peu codifié (forme, structure, contenu, méthode, délais,…), son cadre est ouvert. À tout moment, possibilité d’en référer au JJ (opposition, non présentation, récidive, demande du jeune – ex: reprise du contact, séjour week-ends, ...). Obligation de rapport et de conclusions (confidentialité limitée, pas d’engagements thérapeutiques,…). Cadre conforme à la législation (secret professionnel partagé, garanties de la loi de 1965) et à la déontologie. Limites fréquentes: manque de contrôle et/ou d’assistance éducative en parallèle (cf. situations de danger, jeune livré à lui-même,…).

11 4. L’EMP comme contrainte
Interactions imposées entre mineur, famille et cliniciens. Respect de la demande du TJ, tant du côté intervenants que du côté mineur/famille. Obligation de rapport, donc de transparence et prise de position. Rappels à l’ordre possible en cas de manquements (triangulation).

12 5. L’EMP comme levier de changement
L’EMP cadre(structurant) et l’EMP contrainte (mandat et exigence tierce) créent paradoxalement un espace de liberté pour aborder les questions intimes, relationnelles et de créativité au fil des rencontres. L’EMP donne accès aux parents et autres adultes significatifs. L’EMP peut avoir un impact thérapeutique: En restituant le jeune dans son histoire, par la levée de non- dits et parfois de secrets perturbants, par l’énonciation et la compréhension de manques, de carences, d’interdits…, par une amélioration de l’estime de soi, de la confiance ou la mise en lien d’actes etc.

13 5. L’EMP comme levier de changement (suite)
Cette conception oppose une conception statique, transversale (type « photomaton ») de l’évaluation à une conception plus dynamique, progressive, longitudinale (quelques mois), co- construction entre le jeune, sa famille et les cliniciens d’une nouvelle réalité subjective et relationnelle, testée et esquissée au cours de l’EMP.

14 5. L’EMP comme levier de changement (suite)
Limitations: L’EMP ne peut, faute de relais adéquats, se transformer en un processus thérapeutique à durée indéterminée L’EMP est contre-indiqué (en milieu ouvert) lorsque le danger ou les infractions persistent sans contrôle effectif ni accompagnement éducatif L’EMP peut participer à la répétition excessive d’investigations L’EMP n’est pas suffisamment l’objet d’un retour soigné vers l’enfant/le jeune et sa famille, au terme des rencontres.

15 6. Exemple de structure d’EMP
Groupados -Groupe thérapeutique pour Adolescents Auteurs d’Infractions à Caractère Sexuel Adresse : Rue Evers 18 – 1000 Bruxelles Tél : Fax : Contact : Mmes S. Blondeau, V. Sion, Mr F. Treffel Secrétariat : D. Van Roosbroeck Coordination : Dr Marc Gérard  : __________________________________________________________ RAPPORT D’EXAMEN MEDICO-PSYCHOLOGIQUE Concerne : Références : Cette expertise se base sur : Plusieurs entretiens cliniques psychologiques avec: Des entretiens de famille L’analyse du testing : Rorschach, Maspaq (il s’agit d’une évaluation initiale systématique comprenant des éléments de la vie quotidienne du jeune ainsi qu’un questionnaire de personnalité, à savoir le Jesness), test de frustration du Rozensweig et MMPI-A. Une évaluation pédopsychiatrique (Dr Marc Gérard)

16 6. Exemple de structure d’EMP(suite)
RAPPORT D’EXAMEN MEDICO-PSYCHOLOGIQUE A GROUPADOS Entretiens de famille: Anamnèse Génogramme Entretiens cliniques avec : En ce qui concerne les faits: Analyse des tests: A. Le Rorschach B. Le Jessness C. Le Maspaq Section famille Section école Section amis Section loisirs Section croyances D. Analyse du MMPI E. Analyse du Rosenzweig Conclusions et indications thérapeutiques : Signatures :

17 8. Aspects économiques et financiers
Honoraires actuels (SPFJ) Examen neuropsychiatrique (art. 11/2) = 350€ Examen psychologique (art. 11/3) = 250€ Total : +ou- 600€

18 9. Que suppose un EMP complet et dynamique?
Au minimum: L’analyse de la demande du JJ 2 rdv cliniques avec l’enfant/l’adolescent (min.) 2 rdv pour la passation de tests (min.) 2h de dépouillement/cotation des tests (min.) 2 rdv avec les parents (min.) 2 discussions du cas (x2) La rédaction d’un rapport La remise des conclusions/orientations aux intéressés La participation éventuelle à une audience du JJ + des frais généraux (accueil, secrétariat, locaux, matériel,…) et les relancements, rdv manqués, contacts avec le JJ,…

19 9. Que suppose un EMP complet et dynamique? (suite)
Minimum 20h de prestations (psychologues et pédopsychiatre) Coût/heure: Psychologue salarié expérimenté = 42€/h Pédopsychiatre salarié expérimenté = 70€/h Coût minimum des heures prestées: 970€ (5h de pédopsy + 15h de psy), soit 1070€ charges comprises.

20 10. Conséquences pour les services compétents
Impossibilité de créer un pôle spécifique EMP qui s’autofinancerait avec les honoraires du SFJ Écueil de la « double subsidiation» (si les honoraires ne peuvent être perçus, l’activité EMP vient prendre la place de consultations libres).

21 11. Conclusion Malgré la valeur avérée de l’EMP réalisé par une équipe compétente, tant pour éclairer le TJ que pour mobiliser le jeune et son entourage, l’offre est insuffisante et des partenariats (conventions entre services subsidiés et Justice?) devraient être soutenus.

22 Discussion

23 Tests utilisés en EMP (dossier préparé par Mme V. Sion, psychologue)
Les tests utilisés en procédure d’examen médico- psychologique sont essentiellement des tests projectifs permettant de comprendre le fonctionnement psychique des enfants ou adolescents rencontrés (angoisses, conflits internes, structure de personnalité…), ainsi que leur rapport à l’Autre (relation à la mère, au père notamment). Peu d’échelles comportementales sont utilisées à l’heure actuelle. Très fréquemment également nous choisissons de proposer un testing intellectuel aux enfants ou adolescents rencontrés. Certains troubles du comportement peuvent effectivement être en lien avec un déficit intellectuel non repéré.

24 Tests utilisés en EMP (suite)
Voici une liste non exhaustive (*) des tests classiquement utilisées par SOS Enfants ULB St Pierre et la cellule Groupados : Rorschach Le TAT Le CAT Le Patte Noire La WISC IV Le MMPI ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory Le test de frustration du Rosenzweig Le Jesness Le Maspaq (*) ne comprend pas les tests du développement du jeune enfant

25 1. Test de Rorschach (psychodiagnostic)
Outil clinique de l'évaluation psychologique de type projectif élaboré par le psychiatre et psychanalyste Hermann Rorschach en 1921. Il consiste en une série de planches de taches symétriques et qui sont proposées à la libre interprétation de la personne évaluée. Une fois analysées en profondeur, les réponses fournies serviront à évaluer les traits, les lignes de force qui organisent la personnalité du sujet. Le test fait partie d'une procédure, examen clinique, passation de tests, analyse et rapport écrit qui constituent l'examen psychologique et sont effectués par un psychologue clinicien. Il permet d'approfondir un diagnostic psychopathologique notamment sous l'angle structurel. Comme pour les autres branches de la psychopathologie, notamment psychanalytique, l'utilisation de ce test donne lieu à des pratiques et des interprétations très différentes d'un courant à l'autre.

26 1. Test de Rorschach (suite)
Le test de Rorschach, par sa nature même, fait appel à la fois à la sensorialité du sujet et à son inconscient mais surtout à sa capacité projective à partir de son interprétation libre des taches. Le discours du sujet, ses interprétations, sont ainsi analysées par le clinicien afin de dégager des éléments pertinents quant à l'évaluation du psychisme du sujet : structure psychopathologique: (névrose, psychose, état limite), mécanismes de défense privilégiés, type de relation d'objet, thèmes récurrents...

27 1. Test de Rorschach (suite)
Le Rorschach est ainsi le plus souvent utilisé comme outil diagnostic avec le TAT (Thematic Apperception Test) dans la démarche de l'examen psychologique qui se conclut par un rapport d'analyses avec conclusion. L'examen psychologique sert au diagnostic, à l'indication d'un traitement : psychothérapie psychanalytique en particulier, ou encore à étayer le travail d'expertises (justice, assurances, etc). L'examiné doit être dûment informé du contexte et de ce à quoi l'examen servira. Utiliser les méthodes projectives dans des contextes imprécis ou pour satisfaire la curiosité des uns ou des autres n'est pas déontologique.

28 10 planches du Rorschach

29 2. Le TAT (ou CAT pour les plus jeunes): Thematic Apperception Test
est un test projectif utilisé par les psychologues. Selon Nina Rausch de Traubenberg « Les méthodes projectives sont un lieu où la théorie s'incarne dans un discours. » Le principe est de montrer des planches, dessins figuratifs représentant des situations sociales variées et peu ambiguës, et de demander au sujet de raconter une histoire à partir de ces planches, ce qui est appelé passation.

30 2. Le TAT (ou CAT) - Thematic Apperception Test (suite)
Après la passation, plusieurs méthodes d'interprétation peuvent être utilisées. Pour un examen psychologique, on fait généralement passer le test de Rorschach et le TAT, dont on analyse chacune des productions pour arriver à une synthèse. Cela dit, définir le TAT comme un simple outil diagnostic serait réducteur, car il permettrait de comprendre, au-delà de la structure du sujet, sa dynamique propre.

31 2. Le TAT (ou CAT) - Thematic Apperception Test (suite)
À la différence de la majorité des tests psychométriques, le TAT (mais c'est aussi le cas du test de Rorschach) n'est pas utilisé d'une manière univoque. Selon que l'on se réfère à telle ou telle école, les conditions de passation et d'interprétation diffèrent. Certains considèrent que ces fluctuations impliquent, d'un point de vue psychométrique, plusieurs faiblesses méthodologiques :

32 2. Le TAT (ou CAT) - Thematic Apperception Test (suite)
Faiblesses méthodologiques : Il n'existe pas de méthode standardisée d'administration. Peu de psychologues utilisent l'ensemble des images standards (normalement 20 sur les 30 disponibles). Il existe peu de méthode objective standardisée de cotation des réponses (pas de cotations chiffrées permettant une représentation). Le clinicien dépend donc normalement de ses normes subjectives basées sur son expérience professionnelle personnelle, ce qui permet de discuter la scientificité de ce test. Cependant, il existe un manuel élaboré par le chercheur et clinicien Drew Westen ainsi que son équipe qui permet une cotation objective et quantitative des réponses aux histoires pouvant être utilisé tant en clinique qu'en recherche.

33 2. Le TAT (ou CAT) - Thematic Apperception Test (suite)
D'autres, généralement des praticiens d'orientation psychanalytique ayant des préoccupations cliniques plutôt que strictement psychométriques, considèrent au contraire que l'introduction des dimensions relationnelles et de la subjectivation raisonnée dans l'interprétation des processus dynamiques confèrent au TAT ses qualités propres. Il est utile de rappeler qu'au-delà des différences, par exemple entre les cotations selon Murray ou Shentoub, les orientations ont toujours été psychanalytiques et non psychométriques, entendues au sens le plus usuel.

34 Exemples de 2 planches du TAT

35 3. Le C.A.T - Children Aperception Test
est une épreuve de personnalité, inspirée du TAT, destinée aux enfants. Les planches dessinées présentent des scènes anthropomorphiques montrant des animaux dans des situations humaines quotidiennes (repas, coucher, promenades). L’hypothèse de départ est que les enfants s’identifient plus facilement à des animaux qu’à des personnes. Chaque planche (il y en a 10) présente un contenu manifeste (description du dessin) et un contenu latent (représentations inconscientes véhiculées par le dessin).

36 3. Le C.A.T - Children Aperception Test (suite)
L’interprétation peut se faire en trois étapes comme pour le TAT, 1. Etude des procédés d’élaboration du discours (permet de repérer les mécanismes de défense), 2. Etude des problématiques abordées par le sujet en liaison avec le contenu latent des planches, 3. Synthèse des deux types de données recueillies. Remarque : l’emploi d’animaux rend le test indépendant des influences culturelles. Passation : Individuelle. Temps : Variable, suivant la technique utilisée. Age : Enfants de 3 à 10 ans.

37 4. Le Patte Noire Présente les aventures du petit cochon Patte Noire, (P.N). L’analyse des planches, inspirée de la psychanalyse, cherche à mettre en évidence la dynamique conflictuelle de la personnalité (tendances instinctives et les défenses du moi). Ce test se présente sous la forme de 19 planches de dessins évoquant des scènes dont le héros est un petit cochon. Le psychologue présente d’abord 5 images de cochon : Patte Noire, le Père cochon, la Mère cochon, et deux autres petits cochons. L’enfant est ensuite invité à identifier chacun d’eux en précisant le sexe, l’âge et la parenté.

38 4. Le Patte Noire (suite) La passation se déroule en trois étapes :
1. L’enfant élabore librement un récit à partir des images (comme pour le TAT), 2. l’enfant classe les planches suivant qu’il les aime ou non. 3. L’analyse des planches se complète par le « rêve de Patte Noire ». L’enfant est invité à dessiner le rêve qu’il prête au « héros cochon ». Remarque : Il existe une série parallèle, le PN moutons, (écarter les motifs religieux). Passation : Individuelle. Temps : de 45 minutes à 1 h Age : A partir de 5 ans jusqu’à 10 ans

39 5. Le Wechsler Intelligence Scale for Children ou WISC (test de « Q. I
Test de David Wechsler pour les enfants de 6 ans à 16 ans et 11 mois. La WISC permet une configuration en 4 indices : Indice de Compréhension Verbale (ICV) Indice de Raisonnement Perceptif (IRP) Indice de Vitesse de Traitement (IVT) Indice de Mémoire de Travail (IMT) Ces 4 indices sont calculés à partir de 10 subtests principaux.

40 5. Le Wechsler Intelligence Scale for Children ou WISC (suite)
5 subtests complémentaires permettent d’enrichir la compréhension du fonctionnement intellectuel de l’enfant. Le WISC-IV s’inscrit à la fois dans la continuité des échelles de Wechsler (le concept d’intelligence globale est représenté par le QIT) et dans la nouveauté d’une importante révision : quatre indices sont proposés, plusieurs nouveaux subtests ont été retenus alors que d’autres, moins congruents avec le modèle neuropsychologique, ont été abandonnés. Des notes additionnelles permettent de détailler davantage le profil de l’enfant.

41 5. Le Wechsler Intelligence Scale for Children ou WISC (suite)
Les caractéristiques principales sont: Moyenne de 100, écart type de 15. Première version en 1949. Dernière version française : WISC-IV (2005), incluant des normes pour les francophones du Canada. Temps de passation : 60 à 120 minutes selon l'âge et les capacités de l'enfant et selon les sous-tests facultatifs administrés. Qualités psychométriques : bonnes validité et fidélité, démontrant des résultats stables dans le temps.

42 6. Le MMPI ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory
Questionnaire ou inventaire de personnalité, mis au point aux États-unis à la fin des années 30 par Mr Hathaway et Mc Kinley. La première version est officiellement publiée en 1942. En 1989, James Butcher publie une seconde version, le MMPI-2 (pour adulte), qui remet au goût du jour certains items (questions) et échelles de la version initiale. Cette seconde version contient en tout 567 items pour lesquels l’individu doit répondre vrai ou faux. La version originale, quant à elle, comprend 550 questions appartenant à 26 échelles, parmi lesquels famille et vie conjugale, vie sexuelle, masculinité- féminité, hypocondrie, dépression, schizophrénie etc.

43 6. Le MMPI ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (suite)
En France la plus couramment utilisée est la première version. Chaque échelle a été construite en interrogeant des personnes atteintes d'un trouble spécifique et des personnes non atteintes. Le contraste entre les types de réponses de chaque groupe a permis de dégager les questions qui étaient les plus significatives pour déceler tel ou tel trait de personnalité. Par exemple, il s'agissait de faire passer une centaine de questions à des personnes hypocondriaque, dont on comparait les réponses avec celles d'un groupe contrôle. Seuls les items qui avaient suscités les réponses les plus différentes, furent jugées significatives et donc conservées pour le test.

44 6. Le MMPI ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (suite)
On notera qu'il existe aussi une version pour adolescent du MMPI, le MMPI-A pour les personnes encore mineures. Les échelles du MMPI-A sont : 1. hypocondrie 2. dépression 3. hystérie 4. déviation psychopathique 5. masculinité-féminité 6. paranoïa 7. psychasthénie 8. Schizophrénie 9. hypomanie 0.introversion sociale

45 6. Le MMPI ou le Minnesota Multiphasic Personality Inventory (suite)
Exemples d’items : Quand quelqu’un me fait du tort, j’ai le sentiment que je dois lui rendre la pareille si je le peux, juste pour le principe. Je souffre de fréquentes douleurs dans la tête. Cela ne me gêne pas qu’on se moque de moi. Par moments, j’ai l’impression que je peux me décider avec une aisance extraordinaire.

46 7. Test de frustration du Rosenzweig
Analyse la capacité de l’enfant, de l’adolescent ou de l’adulte (il existe trois versions) à résoudre une situation conflictuelle. Il s’agit de comprendre comment le patient réagit à la frustration et non la cause de ce fonctionnement. Le test se compose d'un livret contenant vingt-quatre situations frustrantes ou conflictuelles, présentées sous forme de bandes dessinées de deux personnages : l'un explique une situation, l'autre doit répondre. La bulle vide doit être remplie le plus vite possible, en règle générale 30 minutes suffisent (un temps de réponse trop long sera mal perçu par le recruteur : volonté de ne pas répondre, peur, angoisse, trucage des réponses, etc.)

47 7. Test de frustration du Rosenzweig (suite)
L'analyse se fait sur 2 axes, découpés chacun en 3 sous rubriques. DIRECTION DE L'AGRESSIVITE. report de la faute sur l'autre (extrapunitive) report de la faute sur soi (intropunitive) rejet de la faute, personne n'est responsable (impunitive) REACTION A LA FRUSTRATION. Prédominance de l'obstacle (comment celui-ci est perçu, dramatisation, minimisation ou perception positive de celui-ci : "cela tombe bien", "Nous allons enfin pouvoir !") La défense du moi (reprend un peu le premier grand axe en s'attachant à votre ressenti et à la façon dont vous ressentez la faute : blessé, déçu, peiné, etc.) La persistance du besoin (cherchez-vous une solution ou laissez-vous venir. Avez-vous une démarche de résolution du problème.)

48 8. Le Jesness A deux objectifs principaux :
Discriminer parmi les adolescents entre ceux qui fonctionnent adéquatement au niveau personnel et social et ceux qui manifestent des problèmes d’adaptation, par exemple les délinquants. Il s’agit d’un instrument qui classifie les individus selon leur degré de perturbations psychologiques. Poser un diagnostic à partir du profil que représentent les traits de personnalité qui caractérisent l’ado affichant des comportements externalisés. C’est un diagnostic psycho- dynamique portant sur le degré de perturbation et sur la nature de celle-ci.

49 8. Le Jesness (suite) Le test comporte 155 affirmations pour laquelle l’adolescent doit répondre vrai ou faux. Exemples : Quand tu as un problème, il vaut mieux n’en parler à personne. Je m’inquiète de ce que les autres pensent de moi. J’ai des idées étranges et très bizarres dans la tête.

50 9. Le MASPAQ ou Mesures de l’Adaptation Sociale et Personnelle pour les Adolescents Québécois
Le MASPAQ est une anamnèse structurée permettant de rendre compte de la perception que le jeune a de sa vie (école, amis, famille, loisirs, règles et lois…). Elle ne rend donc pas compte de la réalité des choses. Toutefois, elle nous permet ainsi de nous appuyer sur les points positifs de l’environnement du jeune pour faire contrepoids à ce qui peut être plus délicat.