5 - Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2012.

Présentation au sujet: "5 - Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2012."— Transcription de la présentation:

1 5 - Lombalgies Jean Claude de MAUROY Bertrand Bordet 2012

2 La lombalgie est "une plaie" de nos sociétés
Prévalence des affections rachidiennes (lombalgies et cervicalgies) En 1990, la première phase d’une étude prospective, enquête ESTEV [29-30], a été menée sur salariés, tirés au sort parmi ceux nés en 1938, 1943,1948 et 1953 (taux de participation 88 %). Les salariés ont été interrogés lors des visites médicales annuelles du travail. Si on limite l’analyse aux ouvriers masculins, on constate que la fréquence des douleurs lombaires varie de 31,7 % à 37 ans à 41 % à 52 ans. « Coût » humain Souffrances physiques : souffrances, dégradation de la qualité de la vie, handicaps, Conséquences vie domestique et professionnelles. Handicap à long terme. perte d’emploi, Coût économique Arrêts de travail, Difficultés à répondre aux exigences du travail. Turn-over professionnel. Productivité Chirurgie : chirurgie hernie discale, arthrodèses. Hospitalisations, Soins, 2012

3 Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
Les conditions de vie professionnelle ont changé. 2012

4 Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
Les conditions de vie familiale ont changé. 2012

5 Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
La communication a changé. 2012

6 Pourquoi la lombalgie a-t-elle été le plus grand échec médical du XX° siècle ?
La motivation a changé Mais même la retraite est remise en question… 2012

7 Nous sommes au maximum de l’instabilité
Professionnelle, Familiale, Psychologique, Sociale, Politique… 2012

8 Imagerie spécialisée du rachis lombaire Jean Claude de Mauroy
Lombalgie : - Aigüe - chronique Lombalgie avec dysfonctionnement Lombo-sciatalgie Lombo-sciatique Cliniquement : 2012

9 La lombalgie aiguë (< 3 mois)
2012

10 Imagerie spécialisée de la lombalgie
Lombalgies aiguës Symptomatiques 1 % Maladie 10 % des cas Idiopathique, Multifactorielle Chaotique 89 % Scanner IRM 2012

11 La lombalgie chronique (> 3 mois)
Absence de correlation clinique Absence de correlation radiologique 2012

12 Aphorisme Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012

13 Lombalgie symptomatique (1 %)
2012 Neurinome intra-rachidien

14 Lombalgie maladie (10 %) Scoliose – dislocation rotatoire
Reconstruction tri-dimensionnelle en couleur 2012

15 Lombalgie maladie (10 %) Canal lombaire étroit
2012

16 Lombalgie maladie (10 %) Dystrophie Rachidienne de croissance
2012

17 Lombalgie maladie Fracture vertébrale
La pratique du sport peut favoriser des pathologies : Os : fractures du corps vertébral ou spondylolyse de l’arc postérieur 2012

18 Lombalgie maladie (10 %) Spondylolyse
2012

19 Lombalgie maladie (10 %) Asymétrie d’orientation des articulaires
2012

20 Lombalgie maladie (10 %) sacralisation de L5
2012

21 2012

22 2012

23 Articulation transverso-sacrée unilatérale (à risque)
2012

24 Hémibertèbre avec départ oblique
2012

25 Lombalgie maladie (10 %) Hémi-vertèbre
Hémi-vertèbre L5-S1 D 2012

26 Bloc L4-L5 2012

27 Malformation pédiculaire :
Regardez toujours les vertèbres dans les yeux 2012

28 Lombalgie maladie Arthrose articulaire postérieure
2012

29 Arthrose zygapophysaire
2012

30 Arthrose zygapophysaire
2012

31 Arthrose zygapophysaire
2012

32 Kyste synovial zygapophysaire
2012

33 Kyste synovial zygapophysaire
2012

34 Kyste synovial zygapophysaire
2012

35 Lombalgie maladie : le muscle
Muscles : meilleure protection du rachis 2012

36 Lombalgie maladie Les sacro-iliaques – La scintigraphie
2012

37 Imagerie de la lombo-sciatique 4 - Hernie discale
2012

38 Rappel Mécanismes Torsion lombaire répétitive: dégénérescence discale annulaire source de hernie discale Flexion et inclinaison latérale: source de hernie discale de constitution brutale Fréquences des hernies liées à la pratique sportive est d’estimation difficile et controversée 2012

39 Sémantique Bombement Débord global et concentrique
Observation banale chez l’asymptomatique 2012 G.Morvan Le rachis lombaire dégénératif 1998

40 Sémantique Protrusion
Débord focal à plus large base que ses autres dimensions antéropostérieures Occasionnellement observée chez l’asymptomatique 2012

41 Sémantique Hernie discale (Extrusion) Fragment discal exclu
Débord focal marqué à base plus étroite que ses autres dimensions. Exceptionnellement visible chez l’asymptomatique Fragment discal exclu 2012

42 Hernie: critères topographiques
2012

43 Questions essentielles
Fragment discal exclu? CI discectomie percutanée ou enzymatique Cause la plus fréquente d’échec de la chirurgie Migration? CI discectomie percutanée ou enzymatique et parfois la microchirurgie Hernie discale postforaminale? 2012

44 Conflit avec sac dural ou racine?
Pas de critère formel imputant la symptomatologie Refoulement conforte la présomption de responsabilité de l’image dans la clinique 2012

45 Sémiologie TDM et IRM Sémiologie commune
Précision morphologique Taille Migration Exclusion Volume non corrélé à la clinique et à l’évolution thérapeutique 2012

46 Sémiologie Scanner (TDM)
Permet de distinguer débord discal et ostéophytose Identifie calcifications et ossifications ligamentaires État global du disque: calcifications, dégénérescence gazeuse, arrachement du listel marginal. 2012

47 Sémiologie IRM État discal (pincement, déshydratation, fissure annulaire) État des plateaux vertébraux (discarthrose débutante) Étude de signes indirects: tuméfaction et rehaussement radiculaire, dilatation des plexus veineux Injection de gadolinium: Fragment exclu Rachis opéré: récidive herniaire/fibrose 2012

48 Protrusion discale médiane
2012

49 Protrusion L4-L5 postéro médiane
2012

50 Protrusion médiane avec refoulement de la dure-mère
2012

51 Protusion discale paramédiane
2012

52 Extrusion non migrée postérolatérale
2012

53 Extrusion non migrée postérolatérale
2012

54 Hernie L4-L5 postéro médiane extra ligamentaire
2012

55 Hernie L4-L5 non migrée foraminale
2012

56 Hernie L4-L5 postforaminale
2012

57 Extrusion migrée vers le bas
2012

58 Fragment discal exclu 2012

59 Fragment discal exclu 2012

60 Le rachis opéré : récidive ou fibrose ?
2012

61 Rachis opéré Récidive herniaire
2012

62 Fibrose cicatricielle T1 axial GADOLINIUM
2012

63 Discarthrose débutante
Stades de Modic 2012

64 La description de Modic?
Michael Modic ; 474 lombalgiques IRM Classification élémentaire 3 stades (2) Trois altérations élémentaires de signal dans les territoires osseux sous-chondraux. Degenerative disk disease. Assessment of changes in vertebral Body marrow with MRI imaging. Radiology 1988; 166: 2012

65 Moelle osseuse en IRM ? La distribution médullaire de type adulte est établie sur le squelette axial vers 25 ans. Volume total (moelle jaune = moelle rouge) La très grande majorité de moelle rouge est située sur le squelette axial. 2012

66 Moelle jaune Riche en graisse +++ T T FAT SAT 2012

67 Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012

68 Moelle jaune Riche en graisse +++ 2012

69 riche en cellules hématopoïétiques et en eau
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau T T FAT SAT 2012

70 riche en cellules hématopoïétiques et en eau
Moelle rouge riche en cellules hématopoïétiques et en eau 2012

71 Variation avec l’age La conversion de moelle rouge en jaune
est un processus physiologique par lequel la proportion de cellules graisseuses augmente avec l’âge 2012

72 Variation avec l’age Coupes sagittales T1 et corrélations autopsiques
Homme 25 ans Homme 66 ans Femme 70 ans Involution graisseuse médullaire T1 physiologique liée à l’age. Augmentation du signal 2012

73 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
IRM: bilan exhaustif d’atteintes lésionnelles souvent étagées. La dégénérescence discale s’accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM DE ROOS A, KRESSEL H, SPRITZER C, DALINKA M. Mr imaging of marrow changes adjacent to end plates in degenerative lumbar Disk disease. AJR Am J Roentgenol. 1987; 149: 2012

74 Plateau vertébral et pathologie discale dégénérative
Les lésions osseuse élémentaires rupture de l’os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d’extension variable. Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique. 2012

75 Stades de MODIC STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2
Asymétrique et unilatéral Prise de contraste après injection de gadolinium Analyses biopsiques: hypervascularisation et une réaction inflammatoire. Augmentation des médiateurs pro-inflammatoires. BURKE JG, WATSON RWG, Mc CORMACK D, DOLWING FE, WALSH MG, FITZPATRICK JM. Intervertebral disk which causes low back pain secretes hight levels of proinflammatory mediator. J Bone Surgery 2002; 84B: 2012

76 Atteinte isolée du coin
STADE 1 Atteinte isolée du coin antéro-inferieur de L5 T T2 2012

77 STADE 1 T T2 2012

78 STADE 1 T1 T2 T1 FS gd Discarthrose L2-L3 avec signal des plateaux
vertébraux adjacent de type Modic 1 L2-L3 2012

79 STADE 2 STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2
Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle. Discarthrose L2-L3 avec involution graisseuse des plateaux en miroir : stade 2 de Modic T T2 2012

80 STADE 2 T T2 2012

81 STADE 3 STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2
Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation. Discarthrose L4-L5 avec hyposignal T1 et T2 en miroir des coins antérieurs. 2012

82 Évolution des stades Suivi linéaire: manque de séries longues
Modic ne suit que 16 patients 5/6 stades 1 => au stade 2 dans un délais de 14 mois à 3 ans Stades 2 stables sur 3 ans Stade 3 stade ultime de condensation 2012

83 Anomalies de Modic clinique
2012

84 Sujets sains ? Stade 2 sujets asymptomatiques > 50 ans dans 20 % des cas mais elles restent limitées au tiers antérieur du plateau vertébral. Les remaniements chez le sujet sain de moins de cinquante ans sont rares (2%) MALGHEM J, A COTTE, JD LAREDO, MALDAGUE B, SINTZOFF S, TAVERNIER T, VALLEE C. IRM de rachis lombaires « asymptomatiques » étude multicentrique du GETROA In Le rachis lombaire dégénératif ; Sauramps médical, Montpellier 1998: D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, N BOOS. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998; 209: 2012

85 Modic et douleur ? discographie / IRM lombaire
Tous les disques injectés dont les plateaux présentaient des remaniements à l’IRM étaient douloureux. Anomalies de signal => marqueur de la douleur d’origine discale D WEISHAUPT, M ZANETTI, J HODLER, K MIN, B FUCHS, C W A PFIRRMANN, N BOOS. Painful Lumbar Disk Derangement: Relevance of Endplate Abnormalities at MR Imaging. Radiology 2001; 218: 2012

86 Série histologique après chirurgie 2004
Modic et hernies Série histologique après chirurgie 2004 Nombreux fragments cartilagineux au sein des hernies discales Les anomalies de signal Modic 1 des plateaux indiquent la présence de matériel cartilagineux au sein de la hernie G SCHMID, A WITTELER, R WILLBURGER, C KUHNEN, M JERGAS, O KOESTER. Lumbar Disk Herniation: Correlation of Histologic Findings with Marrow Signal Intensity Changes in Vertebral Endplates at MR Imaging. Radiology 2004; 231: 2012

87 Evolution post thérapeutique
Discectomie laser Modic 1 40 % des cas mais qui ne semblent pas modifier l’évolution clinique. Patients douloureux: symptomatologie disparaître parallèlement à la disparition des anomalies de type Modic 1 OLIVER A, CVITANIC OA, SCHIMANDEL J, CASPER GD, TIRMAN PF. Subchondral marrow changes after laser diskectomy in the lumbar spine: MR imaging findings and clinical correlation. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174: 2012

88 Évolution post-thérapeutique
17 Arthrodèses postérieures Lombalgiques + Modic 1 1 an Modic 2 dans 13 cas et se normalise dans les 4 autre cas Instrumentation sur un disque dégénératif stade 1 accélère l’évolution naturelle vers le stade 2. VITAL JM, GILLE O, POINTILLARD V, PEDRAM M, BACON P, RAZANABOLA F, SCHAELDERLE C, AZZOUZ S. Course of Modic 1 six months after lumbar posterior osteosynthesis. Spine 2003; 28: 2012

89 Conclusion Les anomalies de signal IRM des plateaux accompagnant la dégénérescence discale sont importantes à comprendre et à connaître. Décrites en 3 stades de Modic Très fréquentes et les études récentes tendent à prouver qu’elles participent au tableau douloureux du patient lombalgique. Ainsi les stades 1 de Modic seraient de bons marqueurs de la douleur. 2012

90 Limites TDM et IRM Examen réalisé patient couché
Intérêt de la myélographie couplée dans un deuxième temps au scanner Recherche d’amputation radiculaire Refoulement du sac dural Manœuvres dynamiques 2012

91 2012

92 Bases physiologiques du traitement orthopédique conservateur
Massage local cutané, au niveau de la zone douloureuse pouvant entraîner comme pour l’acupuncture des décharges d’endorphines cérébrales, et restauration de l’intégrité tensionnelle tissulaire Chaleur locale favorisant la décontraction musculaire, Limitation de l’amplitude des mouvements permettant une diminution de l’inflammation des structures ligamentaires, Diminution de la charge du disque d’environ 30 % facilitant sa cicatrisation, alors que la ceinture élastique augmente la pression intra-abdominale, Immobilisation en position antalgique, notamment en lordose Sécurité psychologique avec sensation de soutien du rachis. L’orthèse pouvant être portée en cas de douleurs plus importantes. 2012

93 Le tissu cellulaire sous-cutané
2012

94 Limitation des mouvements
2012

95 Effet sablier - 30 % 2012

96 Stretch 2012

97 Mise en lordose 2012

98 Sécurité psychologique
2012

99 Le protocole Lombostat plâtré test : 3 semaines,
Réalisé en ambulatoire : permet un fluage avec réajustement des tensions ligamentaires Orthèse polyéthylène 3 mm bivalves emboîtées, adaptée en ambulatoire L’orthèse sera portée au moins 4 heures par jour pendant 6 mois 2012

100 Réalisation du corset plâtré (1)
Le plâtre est habituellement réalisé en lordose, mains croisées derrière l’occiput 2 jerseys et feutrage au niveau des crêtes iliaques 2012

101 Réalisation du corset plâtré (2)
3 bandes circulaires 4 attelles de 30 cm de large et 7 épaisseurs 3 circulaires en plaquant les attelles 2012

102 Réalisation du corset plâtré (3)
Modelage soigneux du pince taille Traçage des découpes Sous l’omoplate en arrière Sous la poitrine en avant 2012

103 Réalisation du corset plâtré (4)
Découpe iliaque permettant une position assise à 90° Bordurage en commençant par les fenêtres antérieures et postérieures 2012

104 Réalisation du corset plâtré (5)
Finitions. Le jersey externe est coupé à ras, l’interne rabattu sur 2 cm. Un feutre est collé au niveau lombo-sacré et au niveau thoraco-lombaire. 2012

105 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
51 % 49 % 2012

106 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
12 % 15 % 71 % 2012

107 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du plâtre
12 15 70 2012 Répartition des pathologies

108 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
Répartition des âges en début de traitement 2012

109 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
2012 Pratique du sport

110 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
2012 Ancienneté des douleurs

111 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
pas de différence en fonction du sexe 4/5 des patients ne pratiquent pas de sport 22 % 78 % La moitié des canaux étroits récidivent aucun spondylolisthésis 2012 Récidive douloureuse

112 100 Traitements Orthopédiques Conservateurs revus 2 ans après la mise en place du corset
la chirurgie antérieure n’est pas un facteur de récidive l’arrêt de travail avant le traitement est un facteur de récidive (x 2.5) 22 % 78 % La récidive est 2 fois moins fréquente dans les lombosciatiques que dans les lombalgies isolées. 2012 Récidive douloureuse

113 Discussion Le traitement est élitiste et sans doute le simple fait d’accepter le corset plâtré fait que l’on est psychologiquement prêt à guérir… Contrairement à la chirurgie segmentaire, on traite l’ensemble du rachis lombaire… On répond à un problème mécanique par une solution mécanique. 2012

114 Les avantages majeurs Confirmer l’origine mécanique des douleurs
Immobiliser la charnière lombo-sacrée, tout en permettant la poursuite d'une activité normale. Pas d’interruption de l’activité professionnelle Récupérer la lordose lombaire physiologique Rompre le cercle vicieux de la douleur Faciliter la rééducation en fournissant au kinésithérapeute un point fixe et une antalgie lombo-pelvienne qui favorise l'étirement de la chaîne postérieure et l'assouplissement des ceintures Contrôler l'économie du rachis dans tous les gestes de la vie quotidienne 2012

115 Aphorisme N° 1 La lombalgie n’est pas une maladie, mais le mécanisme naturel de protection du rachis 2012

116 Aphorisme N° 2 Il n’y a aucune corrélation entre la radiologie et le symptôme lombalgie chronique 2012

117 L’arrêt de travail est une contre indication
Aphorisme N° 3 Kinésiophobie Bouger pour vaincre la douleur Ne pas confondre REPOS et ARRÊT DE TRAVAIL L’arrêt de travail est une contre indication 2012

118 EPILOGUE La lombalgie n’est pas une fatalité.
Le traitement orthopédique conservateur permet d’éviter le cercle vicieux de la désadaptation et du handicap 2012

119 FIN 2012