Hématurie: est-ce grave docteur ?

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1 Hématurie: est-ce grave docteur ?
What is man when you come to think upon him but a minutely set, ingenious machine for turning with infinite artfulness, the red wine of Shiraz into urine. -Isak Dinesen, from "Seven Gothic Tales"

2 Hématurie microscopique: Quelques chiffres…
2 - 5%: Incidence dans la population 6 %: Incidence dans la pratique en cabinet 10 – 20%: Incidence c/o hommes > 70 ans 30% des patients avec BPH 30% restent sans étiologie malgré un bilan extensif…

3 Démarche diagnostique
Bandelette urinaire: Erythrocytes ? 2. Sédiment urinaire: Confirmation ? Leucocytes ? Nitrites ? Cylindres ? Maladie glomérulaire ? Cristaux ? pH ? Lithiases ? 3. Morphologie érythrocytaire

4 Démarche diagnostique
Bandelette urinaire Recueil de l’urine au milieu du jet afin d’éviter les faux positifs (activité physique, activité sexuelle) Détection par mise en évidence de l’activité péroxydase de l’hème Sensibilité: 91% Spécificité: 70%

5 Démarche diagnostique
2. Sédiment urinaire Confirmation diagnostique au moins à 2 reprises par analyse microscopique du culot urinaire obtenu après centrifugation Normes: 0 – 5 GR / champ

6 Microscopic urinalysis
Comparaison du stick urinaire et du sédiment (analyse microscopique) dans la détection de l’hématurie Microscopic urinalysis Dipstick Positive ((>/=)2 RBC/HPF) Negative (<2 RBC/HPF) Total Positive (>/=)trace 60 1 61 Negative 6 109 115 66 110 176 Adapté de Messing et al.,

7 Démarche diagnostique
2. Sédiment urinaire Infection urinaire ? (7%): sédiment à répéter 6 semaines après ttt antibiotique Protéinurie ? Maladie glomérulaire ? Glycosurie ? Diabète ? Fausses hématuries: Aliments, Rifampicine, Lévodopa, Anticoagulants…

8 Origine glomérulaire ou Non glomérulaire Démarche diagnostique
3. Morphologie érythrocytaire Origine glomérulaire ou Non glomérulaire

9 Diagnostic différentiel
Hémorragie glomérulaire: Indices Erythrocytes dysmorphiques Normes > 10 / HPF Albuminurie

10 Diagnostic différentiel
Hémorragie non glomérulaire: Indices Erythrocytes eumorphes Chez les femmes, toujours exclure une contamination menstruelle de l’urine (cathétérisme vésical direct)

11 Faut-il le rappeler ? On ne traite pas un sédiment urinaire…
Cave aux facteurs de risque: > 50 ans Tabagisme Dysurie ou brulûres persistantes Antécédents personnels ou familiaux

12 Bilan minimum Anamnèse & examen clinique (TR !) Sédiment urinaire
Traiter une éventuelle infection urinaire Echographie abdominale (Lithiase ? Tumeur ?) Si bilan normal ou suspicion glomérulopathie: morphologie érythrocytaire

13 Cystoscopie et cytologie urinaire
> 50 ans Tabagisme Dysurie persistante L’échographie peut manquer les petites tumeurs (< 5mm) ou les lésions planes (dysplasies, CIS)

14 Les Hématuries: tumeurs
VESSIE Hématurie macroscopique indolore souvent en milieu de miction ou terminale Sédiment pas toujours interprétable Traiter une éventuelle infection urinaire concomitante US abdominal: Tu papillaire Cystoscopie: « Gold standard »: Tumeur plane, CIS, cytologie TUR, UIV, bilan

15 Les Hématuries: tumeurs
HAUT APPAREIL URINAIRE Hématurie macroscopique indolore terminale Parfois dysurie et infections à répétition Bilan: US abdominal (cancer du parenchyme rénal), UIV, UPR + URS, Cytologie et Cysto pour tumeur urothéliale Marqueurs tumoraux: ne remplacent pas la cysto ! Néphrectomie ou néphrourétérectomie

16 Nouveaux marqueurs tumoraux ?
Coûteux Mauvaise sensibilité et spécificité Ne remplacent pas l’œil… Valeur diagnostique limitée à 80%: 2 tumeurs sur 10 non dépistées Grading et staging d’une tumeur vésicale impossibles

17 UIV ? CT ? Uro-IRM ? Pas de première intention
Afin de compléter le bilan d’extension en cas de tumeur Chez patients avec facteurs de risque si reste du bilan normal En cas de douleur lombaire ou pelvienne associée à l’hématurie En cas de suspicion de lithiase radio-transparente (ac. Urique) Toujours penser coût / bénéfice UIV ? CT ? Uro-IRM ?

18 Plusieures manifestations de la même maladie

19 Plusieures manifestations de la même maladie: TCC de l’ urothélium

20 Investigations spécialisées…
Urétéro-pyélographie rétrograde Prélèvement cytologie urétérale sélective Urétéro-rénoscopie Biopsie + Mapping vésical

21 Les Hématuries: HBP Hématurie macroscopique initiale indolore
Symptômes mictionnels obstructifs ou/et irritatifs toujours associés Dans 30% des cas, hématurie microscopique asymptomatique ! TR, PSA (> 50ans), sédiment, urée, créat. évt US abdominal Pour l’urologue: Débitmétrie, mesure du résidu postmictionnel, TRUS, cystoscopie

22 Apport de l’ultrason transrectal dans le diagnostic des
maladies de la prostate HBP: zone de transition Calcifications: prostatite

23 Hématuries: infections Prostatite
Le plus souvent hématurie microscopique accompagnée d’une leucocyturie (TBC ?) Symptômes douloureux associés: dysurie, pollakiurie, douleurs suspubiennes et brûlures Si aigüe, état fébrile et prodromes Examen clinique, épreuve des « 3 verres » avec massage (sauf si aigüe) Traitement antibiotique (quinolones 4/52) et contrôle mictionnel ultérieur

24 Hématuries: infections Cystite chez la femme
Hématurie microscopique parfois macroscopique en cas de cystite hémorragique Symptômes urinaires prédominant: pollakiurie, impérieusités… Exclure une contamination par cathétérisme vésical pour sédiment Traitement dose unique ou 3 jours (quinolones) ou selon antibiogramme Si persistance dysurie, recontrôler le sédiment après ttt: CIS ?

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26 Hématurie persistante et bilan négatif: que faire ?
Ne jamais affoler le patient ! Répéter les investigations de base (sédiment, US, evt. Cysto+cytologie) tous les 6 mois pendant 3 ans… Le risque d’apparition d’une tumeur est de 10% dans les 3 ans qui suivent la découverte d’une hématurie microscopique