Le musculo-squeletique à l’urgence

Présentation au sujet: "Le musculo-squeletique à l’urgence"— Transcription de la présentation:

1 Le musculo-squeletique à l’urgence
Guillaume Bissonnette MD Orthopédiste Hôpital Anna-Laberge (ds quelques semaines)

2 Menu Syndrôme du compartiment Fx ouvertes Colonne MI
Cervicale Thoraco-lombaire MI Fractures chevilles Infections péri-prosthétiques Menu

3 H 36 ATCD nil HMA Sciait du bois avec une scie à chaîne, trauma par écrasement MSG sous la branche. Bras pris minutes sous la branche Cas 1

4 Cas 1 EO Déformation de l’avant-bras
Plaie palmaire de 3cm face palmaire de l’avant- bras Tuméfaction +++ avant-bras Cas 1

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6 Cas 2 Dx fracture ouverte et Sx compartiment Management Atbx, tetanos
Irrigation plaie Immobilisation (non-compressive) SOP sur le champs Prise des pressions des compartiments: 60 mmhg Débridement et lavage Fasciotomie avant-bras, laissé ouvert Fixation de la fracture Cas 2

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9 Augmentation des pressions dans un compartiment fermé causant une ischémie des tissus et pouvant mener à des dommages permanents Compartiment

10 Compartiment Étiologie Trauma écrasement Fracture
Hématome (anticoagulation) Extrinsèque (plâtre brûlure) Compression prolongée (OD) Ischémie Autres rares (morsures serpents) Compartiment

11 Pathophysiologie Increased compartment pressure
Increased venous pressure Decreased blood flow Decreases perfusion Pathophysiologie

12 Increased muscle swelling
Increased permeability Increased compartment pressure

13 Site Plus fréquents jambe et avant-bras Main (pied) Compartiment

14 Compartiment Diagnostique clinique Sx Dlr hors de proportion
Dlr en augmentation Souvent histoire de doses croissantes opiacés Sx neurp parfois ( plus tardif ) Compartiment

15 Compartiments Examen physique Loges tendues Dlr intense à la palpation
Dlr et incapacité à la mobilisation active Stretch test ( étirement passif ) 5P (4 sur 5 très tardifs) Pain Palor Paresia Paresthesia Pulsness Compartiments

16 Compartiments de la jambe

17 Compartiments du bras

18 (Mesure des pressions)
Diagnostique clinique Parler avec consultant avant Aiguille stryker ou ligne artérielle Aiguille 16 ou 18 Piquer à l’intérieur de 5 cm de la fracture Utile : patient inconscient Valeurs En haut de 30mm Hg Moins de 30mm Hg de différence avec diastolique Normal resting muscle tissue pressure is up to 4 mm Hg and 8-10 with exertion. Exercise induced CS may have a resting based line of mmHg. Many studies utilizing clinical evaluations and animal models by Whitesides, Mubarak, Matsen, Heckman, Heppenstall and Matava have help to establish a better understanding of the pathophysiology and thresholds of ischemia. Two schools of though prevail: 1. The Absolute Pressure Theory of Murbarak and Matsen who suggest surgical decompression in CS with pressures that reach or exceed these thresholds. 2. The Perfusion Theory of Whitesides who demonstrated in animal models and human subjects the relationship of tissue perfusion and diastolic blood pressure. His group recommends surgical decompression when the tissue pressure is within 20mm Hg of the DBP. McQueen suggested a differential <30mmHg of the diastolic pressure and the intramuscular pressure as a threshold for release as being more reliable. Mean arterial pressure can also serve as a benchmark with a release suggested when intramuscular pressure is within 45 mm Hg. Caution must be exercised in traumatized tissue and especially in hypotensive patients (Mesure des pressions)

19 Traitement Décompression (fasciotomies) urgente avant dommages irréversibles Muscles: changements généralement irréversibles après 6h d’ischémie

20 Take Home Message Compartiment Dlr hors de proportion Dx clinique
Prise en charge rapide Take Home Message

21 Fractures ouvertes Quelques points
Peut être punctiforme (bris complet du derme) Importance de noter au dossier l’état de la peau ds toutes les fractures Fractures ouvertes

22 Temps jusqu’aux antibiotiques plus important que temps jusqu’à la chirurgie
Ancef :Gustillo 1 et 2 Ancef genta :Gustillo 3 Ancef genta peni: :Accidents de ferme, contaminé avec terre ++ Fractures ouvertes

23 Fractures ouvertes Irrigation NS Pansement Réduction au besoin
Immobilisation Timing SOP dépend de la sévérité de l’atteinte, généralement à l’intérieur de 6h Fractures ouvertes

24 F24 accident auto Dlr cervicale Examen neurologique normal Cas 2

25 F24 Cas 2

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29 Prise en charge? Transférée pour évaluation en chirurgie de la colonne Cas 2

30 Rachis cervical Chez qui suspecter un trauma cervical
Mécanisme Symptômes Examen physique Qui mérite de l’imagerie Protocole? Nexus Canadien C-spine Rachis cervical

31 Clairer la colonner cervicale
Patient alerte orienté, non intoxiqué Pas de dlr distractrice importante Examen neuro normal ROM rachis cervical actif non-douloureux Clairer la colonner cervicale

32 Clairer la colonner cervicale
Si une lésion est suspectée, garder le collet cervical jusqu’à preuve du contraire. Clairer la colonner cervicale

33 Examen physique Documenter au dossier Forces segmentaires sur 5
Sensibilité, surtout la piqûre TR au besoin Examen physique

34 Examen physique

35 Lire le rayon x 1-rayonx adéquat 2-alignement 3-os 4-tissus mous
2 vues perpendiculaires Odontoïde (open mouth) Visualiser jonction C7-T1 2-alignement Lignes corps antérieurs corps postérieurs spino-lamellaire Épineuses Jonction cranio-cervicale 3-os 4-tissus mous Lire le rayon x

36 Les jonctions sont mal visualisées, sont les sites les plus fréquents de lésions et de lésions manquées Ct scan en cas de doute Rachis cervical

37 Plus de cas

38 Jonction cranio-cervicale

39 Jonction Cervico-thoracique

40 Quelques images

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46 Conclusion rachis cervical
Défi : ne pas en manquer Protocole Garder l’immobilisation jusqu’à la preuve qu’il n’y a pas de lésion Transferts du CHAL Lésion neuro Fractures instables (déplacement, notion de stabilité) Cas par cas sinon Conclusion rachis cervical

47 Cas 3 F 65 chute de sa hauteur Dlr dorsale Neuro intact
Connue ancienne fracture D12 Cas 3

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49 Corset Traitement

50 Rachis thoraco-lombaire
Histoire haute vs basse énergie Rachis thoraco-lombaire

51 Examen physique

52 Rachis thoraco-lombaire
Imagerie Rayon X CT scan au besoin IRM pour atteinte neuro (ligamentaire) Rachis thoraco-lombaire

53 Rachis thoraco-lombaire
Classification Colonnes (Denis) Rachis thoraco-lombaire

54 Rachis thoraco-lombaire
Wedge (colonne antérieure) Stable Généralement basse énergie Tx symptomatique Souvent découverte fortuite Rachis thoraco-lombaire

55 Rachis thoraco-lombaire
Burst : colonne antérieure et moyenne, plus ou moins postérieure Peut-être instable (garder bloc) Peut-être traité par corset Peu d’intérêt du corset en thoracique Peut-être chirurgical Sx neuro Déplacement initial(cyphose importante) Déplacement secondaire Rachis thoraco-lombaire

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57 Rachis thoraco-lombaire
Burst colonne antérieure et moyenne postérieure Prise en charge Bon examen neuro transfert si atteinte Garder précautions de mobilisation Consultation en ortho Rachis thoraco-lombaire

58 Rachis thoraco-lombaire
Ne pas oublier les éléments postérieurs Une distraction des éléments postérieurs (augmentation de l’espace inter-épineux ou fracture avec distraction des éléments postérieurs) signe l’instabilité. Exemple : Fracture de chance (flexion distraction) Rachis thoraco-lombaire

59 Rachis thoraco-lombaire
Corsets Plusieurs types Parfois pour traitement symptômatique (wedge) Moins utiles chez les patients obèses et pour les fractures thoraciques Mettre lorsque le patient est hors du lit seulement Rachis thoraco-lombaire

60 Fractures déplacées de cheville

61 Documenter l’état de la peau
Technique de réduction Quelques points

62 Technique de réducrion
Couché sur civière Genou fléchit à 90 deg. Traction ds axe, exagération de la déformation puis réduction Technique de réducrion

63 Attelle plâtrée Instabilité en rotation : attelle en U Immobilisation

64 Rayon-x post réduction
Vérifier la qualité de la réduction Laisser la cheville non réduite ds l’attelle entraîne un souffrance des tissus mous qui peut avoir de graves conséquences Rayon-x post réduction

65 Cheville réduite ds attelle
Une fois que la cheville est réduite ds attelle, il n’y a plus d’urgence, la chirurgie peut se faire le jour même ou d’ici 2 semaines Cheville réduite ds attelle

66 Infections péri-prosthétiques

67 Infections péri-prosthétiques
Pas d’antibiotiques sans ponction articulaire Infections péri-prosthétiques

68 FIN