Pour ou Contre la PreP? Maxime HENTZIEN Delphine LEBRUN

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1 Pour ou Contre la PreP? Maxime HENTZIEN Delphine LEBRUN
Journées « ICÔNE 2013» Amiens 24 et 25 mai 2013 Maxime HENTZIEN Delphine LEBRUN

2 Qu’est ce que la PrEP? = Prophylaxie pré-exposition au VIH.
Proposer à des personnes non infectées d’utiliser des traitements antirétroviraux pour se protéger du risque de contracter le VIH (prévention primaire). /

3 Population cible Population séronégative, fortement exposée au risque de contamination par le VIH par voie sexuelle, au sein de laquelle une partie importante des transmissions a pour origine des personnes ignorant leur infection. Pas de vraie liste établie des patients concernés dans la FDA américaine

4 Molécules candidates Ténofovir (TDF, Viread®): inhibiteur nucléotidique de la transcriptase inverse. Emtricitabine + Ténofovir (FTC-TDF, Truvada®): association de 2 inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse. Mais d’autres candidats en développement (dapivirine, maraviroc, rilpivirine « LP », GSK LAP) Autres candidats : Ariën KK, Venkatraj M, Michiels J, Joossens J, Vereecken K, Van der Veken P, et al. Diaryltriazine non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors are potent candidates for pre-exposure prophylaxis in the prevention of sexual HIV transmission. J Antimicrob Chemother [ePub ahead of print];

5 Différents modes d’administration
PrEP orale continue: prise régulière du traitement ARV par voie orale. PrEP orale discontinue ou « à la demande »: prise du traitement ARV en cas d’anticipation d’une possible exposition au risque. Prise dans les heures précédant puis après l’exposition au risque. PrEP topique: application locale, vaginale ou anale, d’un gel à base d’ARV dans les heures précédant puis après le rapport sexuel. /

6 Concept de « prévention combinée »
Objectif: Synergies entre: stratégies de prévention dites comportementales / structurelles / biomédicales (dépistage + usages préventifs des ARV). Réinvestissement général dans la recherche de nouveaux outils et stratégies susceptibles d’améliorer l’efficacité de la prévention. → Objectif principal: Réduire le nombre de nouvelles contaminations. Comportementales: changer les comportements individuels et collectifs à risque de transmission du virus au profit de l’adoption de comportements plus sûrs. Structurelles: agir de façon plus large sur les facteurs sociaux, économiques, juridiques, culturels et éducatifs susceptibles de vulnérabiliser les personnes les plus exposées. Stratégies personnelles de prévention plus ajustées à leur situation, leurs contraintes, leurs désirs et leurs pratiques. La baisse de l’incidence est encourageante et contribue à ralentir la progression de l’épidémie, ms elle n est pas suffisante pr la stabiliser, encore moins la faire régresser.

7 Exemple de modèle mathématique représentant l’impact possible de la stratégie suivante :
Contexte hyperendémique (Afrique du sud) avec faible usage du preservatif. A partir de 2013 : 100% de patients <200 CD4 traités A partir de 2014 : 95% de patients <350CD4 traités A partir de 2015, sur 5 ans, circoncision de 50% des hommes non circoncis A partir de 2016, traitement de 80% des personnes nouvellement infectés environ 1 an après l’infection A partir de 2017, PreP chez 60% des ans Cremin I et al. AIDS. 2013

8 Protocole PrEP Prescription médicale.
Mêmes ARV que ceux déjà utilisés en thérapeutique mais utilisés différemment. Dépistage initial par sérologie. Puis statut sérologique régulier. Contrôles biologiques réguliers (rein, os). Nécessité d’observance parfaite. Usage ciblé, approche individualisée. Mono ou bithérapies insuffisamment puissantes, non recommandées ds les stratégies de ttt des personnes infectées. Interrompre la PrEP si infection VIH nouvelle et basculer vers une PEC thérapeutique classique. Observance: démontré ds essais (meilleurs résultats si bonne observance), pr limiter l’apparition d’EI, optimiser l’efficacité du ttt. Approche individualisée et non un usage large en population générale non infectée.

9 Autres utilisations à visée préventive
3 types d’usage des ARV à des fins préventives sont aujourd’hui validés en France: Prévention de transmission de la mère à l’enfant (1994), Prophylaxie post-exposition (1998), TasP (Treatment as Prevention) (2000). /

10 Etudes réalisées 7 essais randomisés, dont 1 en cours, réalisés en double aveugle, avec prise d’antirétroviraux contre placebo. Une méta-analyse Cochrane. Dans chaque bras: prévention « classique » + ARV ou placebo. A chaque fois: offre renforcée de prévention dite « classique »: dépistage régulier VIH/ autres IST, fourniture régulière et gratuite de préservatifs, counseling. PrEP déjà réalisée chez les animaux (singe) permettant infos préliminaires sur innocuité et efficacité Egalement Peterson 2007 (phase II, TDF quotidien vs PCB, pas de diff d’effet signif. Pas de diff d’es)) et Mutua 2010 (TDF FTC quotidien vs intermittent)

11 Essai « Caprisa 004 » Caractéristiques Mai 2007 - Mars 2010
889 patients Femmes hétérosexuelles 18 à 40 ans Afrique du Sud Gel vaginal 1% TDF versus placebo Suivi moyen: 18 mois Résultats Nouvelles contaminations: 38/445 TDF gel vs 60/444 Réduction globale de l’incidence : 39%[6 – 60] 54% [6 – 80] si utilisé dans plus de 80% des rapports sexuels 40% l’utilisent moins d’1 fois sur 2 Pas d’apparition de résistances chez les nouvelles contaminées Gel vaginal : avant et après le rapport sexuel Prévalence en Afrique du Sud : 17,8% [17,2-18,3] (2009)

12 Essai « Iprex » Caractéristiques Juillet 2007 - Décembre 2009
2499 patients Hommes homosexuels ou femmes transgenre, >18 ans (18-67 ans) Amériques, Afrique du Sud, Thaïlande. TDF-FTC quotidien vs placebo Suivi moyen : 1,2 ans Résultats Nouvelles contaminations: 36/1251 bras TDF-FTC vs 64/1248 Réduction globale de l’incidence de 44% [15-63] Réduction relative du risque de 92% [40-99] si drogue détectable dans le sang Pas de majoration du risque d’effets secondaires (sauf nausées) Pas d’apparition de résistances USA, Brésil, Pérou, Equateur, Afrique du Sud, Thaïlande Prévalence : USA 0,6%[0,4-0,8] ; Brésil [0,3-0,6] ; Pérou : 0,4%[0,3-0,5] ; Equateur 0,4 [0,3-0,6] ; Afrique du Sud : 17,8 [17,2-18,3] ; Thaïlande : 1,3% [1,0-1,6]. Va faire l’objet d’une extension en ouvert. 32M$

13 Essai « Partners PreP » Caractéristiques Juillet 2008 - Novembre 2010
4747 couples hétérosexuels sérodifférents (partenaire infecté non-traité) Taux moyen de CD4 495/mm3 (80% > 350). Afrique subsaharienne FTC-TDF quotidien vs TDF quotidien vs placebo quotidien Suivi médian : 23 mois Résultats Nouvelles contaminations : 17/1584 bras TDF 13/1579 bras FTC/TDF 52/1584 bras placebo Réduction relative du risque 67% [44-81] pour TDF 75% [55-87] pour FTC-TDF Pas de différence significative entre TDF et FTC-TDF Bras placebo arrêté (non- éthique) Impact de l’observance Pas de différence d’effets secondaires importants Kenya et Ouganda. Régions à très forte prévalence : Kenya : 6,3% [5,8-6,5] ; Ouganda : 6,5% [5,9-6,9] Dans le groupe actif : 8 patients infectés au début dont 2 ont développé des résistances. Bonne observance dans cette étude. Si TDF détectable :RRR : 86% TDF et 90% TDF-FTC

14 Essai « FEM-PREP » Caractéristiques Juin 2009 - Avril 2011
2120 femmes hétérosexuelles ( ans) Afrique subsaharienne Comprimé quotidien de FTC-TDF versus placebo Suivi moyen : 0,7 ans Résultats Nouvelles contaminations: 33/1062 bras FTC-TDF vs 35/1058 Résultats intermédiaires: pas de différence significative Mais observance faible (<40%) Plus grand nombre d’effets secondaires → interruption de l’essai Kenya Afrique du Sud et Tanzanie (Prévalence Tanzanie ?) Effets secondaires non graves (nausées vomissements élévation des ALAT) Pourcentage plus élevé de grossesse dans le groupe TDF-FTC mais non retrouvé après ajustement Observance évaluée par dosages sanguins

15 Essai « TDF2 » Caractéristiques Mars 2007 - Octobre 2009
1219 patients de 18 à 39 ans Hommes et femmes hétérosexuels Botswana FTC-TDF oral quotidien vs placebo Suivi médian : 1,1 ans Résultats Nouvelles contaminations: 9/611 FTC-TDF vs 24/608 Réduction globale de l’incidence: 62% [ ] Fort impact de l’observance (incidence -77% si bonne observance) Plus d’effets secondaires dans le bras FTC-TDF Apparition de résistances chez un participant Botswana : 2e Pays atteint en terme de prévalence (17,6% en population générale, 40% chez les ans) Effets secondaires : Nausées/vomissements/vertiges. Pas plus d’effets secondaires sérieux. Diminution de la densité minérale osseuse Résistances: le participant avait une infection VIH aigue non reconnue à l’inclusion. Que 50% des volontaires étaient éligibles Pas de différences de grossesses. TDF2 va faire l’objet d’un suivi en ouvert.

16 Essai « VOICE » Caractéristiques Septembre 2009-Juin 2011
5029 femmes hétérosexuelles Afrique subsaharienne Comprimé quotidien TDF vs comprimé quotidien FTC-TDF vs gel vaginal 1% TDF quotidien vs placebo quotidien Suivi : 5511 PA Résultats Pas de différence significative entre bras placebo vs bras traitement quel que soit le traitement. Bras TDF et TDF vaginal arrêtés précocement Impact de l’observance : TDF détecté dans un quart de prélèvements seulement. Afrique du Sud, Zimbabwe et Ouganda. Prévalence Zimbabwe 14,3%[13,4-15,4] Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic Incidence 5,7 pour 100PA

17 Essai « ANRS-Ipergay » En cours
Multicentrique : France / Canada puis Europe TDF-FTC vs placebo A la demande (2-1…-1) Janvier Décembre 2016 1900 patients Hommes ou transsexuels > 18 ans Suivi : 12 à 48 mois Une première phase de 500 patients Relations anales avec des hommes sans utilisation systématique du préservatif. Pas de couple exclusif Deux comprimés seront à prendre avant le premier rapport sexuel, puis un comprimé toutes les 24h pendant la période d’activité sexuelle et une dernière prise de comprimé après le dernier rapport Enquête en 2009 à Paris : 17,7% des hommes fréquentant des établissements gays étaient séropositifs dont 20% l’ignoraient Incidence stable voir augmente chez les gays. Autres IST augmentent.

18 La recherche Différentes molécules :
Evaluating the Safety and Tolerability of Antiretroviral Drug Regimens Used as Pre-Exposure Prophylaxis to Prevent HIV; Infection in Men Who Have Sex With Men (HPTN 069) Phase II, 400 patients homosexuels : MVC, MVC-FTC, MVC-TDF, TDF-FTC. MTN 020. Phase 3 Safety and Effectiveness Trial of Dapivirine Vaginal Ring for Prevention of HIV-1 in Women (ASPIRE). Phase III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4 semaines. Afrique subsaharienne IPM 027. Safety and Efficacy Trial of a Dapivirine Vaginal Matrix Ring in Healthy HIV-Negative Women. Phase II/III patientes. Anneau vaginal de dapivirine/4semaines. Afrique subsaharienne. Microbicides rectaux

19 La recherche Différents schémas:
Use of Emtricitabine and Tenofovir Disoproxil Fumarate for Pre-Exposure Prophylaxis (ADAPT) Phase II. Afrique du Sud et Thaïlande. TDF-FTC selon différents schémas : quotidien, intermittent, 2/semaine avec PEP. FACTS-001. Safety and Effectiveness of Tenofovir Gel in the Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV-1) Infection in Women and the Effects of Tenofovir Gel on the Incidence of Herpes Simplex Virus (HSV-2) Infection Phase III femmes. Afrique du Sud. Gel TDF. IPERGAY

20 La recherche Différentes populations Bangkok Tenofovir study
Phase II/III. Thaïlande. TDF vs PCB. Toxicomanes injecteurs. Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Initiation and Adherence Among Black Men Who Have Sex With Men (BMSM) in Three U.S. Cities (HPTN 073) 225 patients. Initiation et adhérence An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis (Project PrePare) YHSH (18-22 ans). Phase II. 200 patients. USA An Open Label Demonstration Project and Phase II Safety Study of Pre- Exposure Prophylaxis Use Among 15 to 17 Year Old Young Men Who Have Sex With Men (YMSM) SCOPE: Strategies to Combine PrEP With Prevention Efforts Phase II. Sex female workers. 500 patients. Kenya. Adhérence, intégration.

21 La recherche Etudes en ouvert CAPRISA 008. IpreX Ole.
TDF2 follow up study. Phase III. Ouvert. Assessment of Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) Administered at Sexually Transmitted Disease (STD) Clinics. 500 patients. Californie et Floride. Ouvert sans placebo. Evaluation TDF/FTC en pratique. Acceptation/refus.

22 La recherche Clinician Attitudes and Behaviors Regarding Use of Pre- Exposure Prophylaxis (PrEP) for Primary HIV Prevention Etude observationnelle. 60 cliniciens. Comportements face à la Prep et leurs déterminants. USA A Demonstration Project to Add Pre- or Post-exposure Prophylaxis to Combination HIV Prevention Services (PATH- PrEP) Phase IV. 375 patients. MSM ou transsexuels. Sécurité et adhérence. TDF-FTC CCTG 595: Text Messaging Intervention to Improve Adherence to PrEP in High-risk MSM Phase IV. 400 patients. HSH et transsexuels à haut risque. TDF- FTC. Adhérence

23 La recherche Impact sur les résistances: CAPRISA 009
90 patientes. Résistance aux ARV chez VIH+ après exposition PreP topique TDF (Caprisa 004 et 008).

24 Pour la PrEP… /

25 Choix des antirétroviraux
Bon profil de sécurité et de tolérance. Longue demi-vie → une prise quotidienne unique. Absence d’interactions avec certains traitements (tuberculose, malaria, contraceptifs hormonaux). Conditions requises: nom commercial distinct, conditionnement spécifique, ± kit de prévention incluant des préservatifs. /

26 Protocole PrEP Entrée dans la sphère médicale.
Dépistages initial puis réguliers par sérologies → Diagnostics précoces. Sphère médicale pr patients parfois marginaux, très peu suivis médicalement. + dépistages d’autres IST et check up complet

27 Résultats des premiers essais: validité du concept
Efficacité de la PrEP utilisée en complément de l’usage des moyens classiques de prévention dans 4 essais (iPrEx, PARTNERS- PrEP, TDF2, CAPRISA 004). Réduction significative du risque d’acquisition du VIH et fort impact de l’observance. → Réduction supplémentaire du risque procurée par l’ARV en complément des moyens de protection classique. ARV ne st pas une substitution des outils classiques de la prévention. Prévention classique: préservatifs + autres moyens classiques de protection

28 Nombre non négligeable de nouvelles contaminations dans les bras « prévention classique seule ».
→ Prévention classique seule non maximale malgré l’optimisation liée à l’étude. → La protection apportée par la PrEP, même partielle, constitue un gain de sécurité pour les individus et un moyen de réduction supplémentaire de l’incidence du VIH au plan collectif. Prévention classique seule n’intègre pas le TasP

29 Insuffisance des moyens de protection « standard »
Forte exposition au risque: d’ordre épidémiologique (probabilité élevée d’avoir des partenaires sexuels porteurs du VIH non traités), d’ordre comportemental (absence ou insuffisance de protection). Exposition au risque subie / prises de risques engagées par la personne elle- même. Exposition au risque subie: prises de risque imposées à une personne qui ne peut pas tjr négocier une protection efficace, rapports de force, situations d’inégalité. Prises de risques engagées par la personne elle-même: choix assumé d’accepter, en connaissance de cause, un niveau de risque élevé, ms ce n’est pas nécessairement volontaire ou conscient. Carences de compétences préventives. Difficultés de maitrise des conduites préventives.

30 Population cible Population à fort risque d’acquisition du VIH (proportion importante de personnes infectées diagnostiquées tardivement). → PrEP favorise la détection plus précoce des personnes infectées et leur accès au traitement. Ds les essais nombre non négligeable de patients VIH+ au moment de la sérologie initiale avt mise sous PrEP

31 Outil susceptible de renforcer l’autonomie de chacun
PrEP en amont de la situation d’exposition au risque → sa maîtrise dépend de la personne qui souhaite se protéger et non du partenaire. Autonomie renforcée dans les situations de risque subies, ou lors de difficultés à conserver une maîtrise de soi suffisante pour se protéger efficacement et systématiquement. /

32 Responsabilisation du patient
La PrEP n’est pas synonyme d’absence de toute contrainte: Contraintes différentes mais importantes, Outil complexe et exigeant. Investissement accru de la personne dans une démarche active de prévention, patients soucieux de se protéger. Recours à la PrEP: passages obligés par des étapes dont l’impact favorable sur les comportements de prévention est démontré. Contraintes: observance, anticipation, complexité d’accès, dépistage, prescription médicale, renouvellement (dépistages, bio régulières), coût financier éventuellement élevé. Comportements de prévention: dépistage, counseling, acquisition de connaissances, contact réitéré avec une structure de prévention et avec un médecin prescripteur. ++++ La PrEP ne parait pas susceptible d’encourager une simple demande de désinvestissement de la prévention. S’adresse à des personnes qui, tout en connaissant des difficultés à mettre en œuvre systématiquement une prévention classique, demeurent soucieuses de se protéger. Filet de sécurité face à des accidents de prévention conventionnelle et vivre ça de façon moins angoissante.

33 Impact sur les comportements
Questions de la désinhibition et de la compensation du risque? Modification de la perception du risque? Mais difficilement évaluable dans les essais, incertitude qui ne sera vraiment levée qu’a posteriori, dans la vie réelle. Les individus, se sentant protégés d’un risque de santé, développent d’une autre manière un comportement risqué. Augmentation du nb de partenaires? Pratiques plus à risque de transmission? Utilisation moindre du préservatif?

34 Cependant, désinhibition peu probable…
Tendance au relâchement des comportements de prévention depuis de nombreuses années, bien avant la PrEP. En effet, nombreux facteurs explicatifs: Déterminants multiples des comportements sexuels / des prises de risques / des stratégies de prévention. Pas de désinhibition après l’introduction de la prophylaxie post-exposition, ni suite à la circoncision dans les pays d’Afrique. Pas d’augmentation du risque dans une population de MSM participant aux études sur la PreP Pas de relâchement sous l’effet d’une modification du paradigme préventif. Etude sur la prep : Liu AY et al. J AIDS 2013 : 400MSM. US CDC Safety study; diminution du nombre moyen de partenaires sexuels et du nombre de rapports anaux non protégés. Liu AY et al. J AIDS 2013

35 Relation de confiance médecin / patient
Prévention sur ordonnance → rôle clef du médecin, intégration du médecin dans une sphère intime des comportements sexuels. Qualité de dialogue et de transparence. Difficile pr le patient de se livrer à son médecin sur détails intimes, relation de confiance nécessaire du patient envers son médecin

36 Contre la PrEP…

37 Efficacité à long terme
Suivis moyens/médians des études <2 ans Risque d’un effet inverse à moyen terme et en population? Etude Suivi moyen Caprisa 004 1,5 ans IpreX 1,2 ans Partners Prep 1,9 ans* Fem Prep 0,7 ans TDF2 1,1 ans* * Médian Quel sera la durée de l’effet sur l’incidence? D’après « IpreX »

38 Effets secondaires à long terme
Sujets sains! Rénaux, Osseux, Hépatiques. Aggravation cytolyse VHB. Vaccination. Réponse vaccinale? CI PreP séquentielle chez non traité?

39 Problème de l’observance
Etudes FEM-Prep et VOICE mises en échec du fait de la faible observance, Malgré toute une démarche de prévention combinée. Discordance entre prises déclarées et dosages sanguins. Importance de l’observance dans les études: Caprisa, Iprex, TDF2, Partners PreP. Observance en dehors du contexte idéal de l’étude? Problème de lourdeur du suivi. Observance déclarée globalement bonne.

40 68 patients Chicago Hosek SG et al.. J AIDS 2012

41 Impact sur les résistances
Seulement quelques cas dans les études, Mais études non conçues pour cela, Suivi insuffisant. Mais quid Sur de grandes populations, A long terme. A 10 ans, la prévalence de la résistance augmenterait de 2,5% (scénario optimiste) à 40% (scénario pessimiste). Progression des résistances directement corrélée à la taille des populations utilisant les anti-infectieux. Abbas. Principaux déterminants de la résistance :proportion et durée de ttt chez sujets déjà infectés, temps de ttt chez patients devenant infectés. population hétérosexuelle. Monothérapie. Abbas UL et al. Plos One 2011

42 Impact des comportements à risque sur la PreP
Quel va être l’impact de la PreP chez des sujets ne se protégeant habituellement pas? Faire bénéficier d’une chimioprophylaxie les personnes n’adoptant pas un comportement préventif? Risque d’utilisation détournée? PreP « sauvage » chez 2,5% HSH en Australie, avec associations à des comportements à haut risque Zablotska IB. J AIDS 2012

43 Impact de la PreP sur les comportements à risque
Risque de diminution de l’utilisation du préservatif. Augmentation des rapports à risques? Impact sur les autres IST. Augmentation du nombre de partenaires? Des rapports plus risqués? Pas encore d’études en ouvert… Pas encore d’étude en ouvert : disparition de la double incertitude. Risque que la Prep ne soit pas « en plus » mais « remplace »? Holt et al : Questionnaires. 8% des hommes voulant utiliser la prep. Holt M et al. Sex Transm Dis. 2012

44 Rapport cout-efficacité
Coût: 536,36€ pour 30 cps Truvada®. Coût du suivi. Prise en charge? Prise en charge préservatifs? Et à long terme? Parallèle avec la prophylaxie anti-palustre? Discuter les études cout efficacité. Coût par infection évitée : 6000 à 66000$ ($/QALY ) ou 0 à 26000$ ($/QALY -200 ; 1900$) chez hétérosexuels Chez homosexuels : 47745/QALY ; /QALY (90%) OU $/QALY (50%) (paltiel CID 2009, aux USA); Etudes très hétérogénes, methodo différente, paramètres différents résultats hétérogénes. Un dépistage plus important réduirait l’attractivité de la prep

45 Cout-efficacité Etudes très hétérogènes.
Diversité des hypothèses sous jacentes Contextes différents (Afrique, UDI, MSM, PreP quotidienne ou topique…) Variabilité de prise en compte des changements comportementaux, du risque de résistance, de l’adhérence, de l’expansion des ARV, du coût de suivi. De Cost-saving à $/QALY Résultats sensibles au coût de la prep, à l’observance, à son efficacité, au dépistage et à l’accès au traitement en absence de PrEP, au contexte épidémiologique, à la stratégie employée.

46 Cout-efficacité Avec les coûts actuels, Il serait plus cout- efficace de traiter plus tôt les patients que de proposer la PreP à des sujets non- infectés La PreP serait la moins cout-efficace des différentes prophylaxies Cremin I et al. : modèle pour région hyperendémique (Afrique du Sud) Long EF (Afrique du Sud) PreP seule 9000$/QALY Cremin I et al. AIDS Long EF et al. J Gen Intern Med

47 Privilégier les autres moyens de prévention?
350M de VIH+ dans le monde, 75% l’ignorent, 6,5M ont accès aux ARV, Privilégier le dépistage? Choix entre TasP et PreP? Efficacité diminue avec le taux de couverture antirétrovirale (3x) Efficacité 96% (HPTN 052). Circoncision (60%). Pretorius. 2010

48 Le système de soins peut-il absorber cette nouvelle population?
Nombre et Temps de consultation, Infectiologues? Place des généralistes? Nouvelle patientèle, Pas de recul, Pas de relation de confiance établie lors de la 1ère consultation, Difficulté des patients et des médecins à parler de l’intimité sexuelle des patients. C’est la crise…

49 Difficultés d’utilisation pratique
Qui? Différence d’un pays à l’autre. Comment? PrEP / I-PrEP / Topique (Contraintes), Molécule? On n’utilise pas les mêmes molécules en préventif qu’en curatif… Quand l’instaurer? Evaluation de l’observance prédictible? Qui? Dans les études: Prostituées. Couples sérodiscordants. Usagers de drogues injectables. Homosexuels. Jeunes adultes. Autorisés par la FDA : MSM, partenaires d’HIV + et autres individus à risques via l’activité sexuelle Mutua 2010 pour I-PreP

50 Difficultés d’utilisation en pratique
Combien de temps? On ne connait pas l’efficacité à long terme. Comment l’arrêter? Problème éthique. Quelle surveillance? Sérologique, médicale, biologique, DMO. CAT situations particulières? Grossesse.

51 Une place en France? Faible prévalence,
Mais populations particulières. Les populations des différentes études ne correspondent pas à la population française. Résultats non applicables, Essai IPERGAY. Incidence chez les HSH>1% (seuil à partir duquel les études cout économiques ont été réalisées)

52 Une place dans le monde? 350M de VIH+ dans le monde, 75% l’ignorent,
6,5M ont accès aux ARV, 1 individu a accès aux ARV quand 2 sont contaminés. Un débat de riches?

53 Bibliographie RCTs: « Caprisa 004 » : Abdool Karim Q et al. Effectiveness and safety of tenofovir gel, an antiretroviral microbicide, for the prevention of HIV infection in women. Science « Iprex » : Grant RM et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in Men who have sex with men. N Engl J Med « Partners PreP » : Baeten JM et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med « FEM PreP » : Van Damme L et al. Preexposure prophylaxis for HIV infection among African women. N Engl J Med « TDF2 » : Thigpen MC et al. Antiretroviral Preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med « VOICE » : Marrazzo J et al. Pre-exposure Prophylaxis for HIV in Women: Daily Oral Tenofovir, Oral Tenofovir/Emtricitabine, or Vaginal Tenofovir Gel in the VOICE Study (MTN 003). 20th Conference on Retroviruses and opportunistic infections

54 Bibliographie Cout-efficacité :
Gomez GB et al. The cost and impact of scaling up Pre-exposure prophylaxis for HIV prevention : A systematic review of cost-effectiveness modelling studies. Plos Med Paltiel AD. HIV Preexposure prophylaxis in the united states : impact on lifetime infection risk, clinical outcomes and cost-effectiveness. Clin Infect Dis. 2009 Desai K. Modeling the impact of HIV chemoprophylaxis strategies among men who have sex with men in the united states: HIV infections prevented and cost- effectiveness. AIDS. 2008 Pretorius C. Evaluating the cost-effetiveness of pre-exposure prophylaxis (PrEP) and its impact on HIV-1 transmission in South Africa. Plos One. 2011 Long EF et al. Portfolios of Biomedical HIV Interventions in South Africa: A Cost-Effectiveness Analysis. J Gen Intern Med. 2013 Cremin I et al. The new role of antiretrovirals in combination HIV prevention: a mathematical modelling analysis. AIDS WHO. Guidance on pre-exposure oral prophylaxis (PrEP) for serodiscordant couples, men and transgender women who have sex with men at high risk of HIV : Recommandations in use in the context of demonstration projects. July 2012

55 Bibliographie www.ipergay.fr
HPTN 052 : Cohen MS. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med Peterson L. Tenofovir Disoproxil Fumarate for prevention of HIV infection in women : A phase 2, double-blind, randomized, placebo- controlled trial. Plos CLINICAL TRIALS Conseil national du SIDA. Avis sur l’intérêt potentiel du concept de prophylaxie pre- exposition du VIH/SIDA (PreP). Janvier 2012.

56 Bibliographie www.clinicaltrials.gov www.avac.org
Hosek SG et al. The acceptability and feasability of an HIV preexposure prophylaxis (PreP) Trial with young men who have sex with men. J AIDS 2012 Liu AY et al. Sexual risk behavior among HIV-uninfected men who have sex with men (MSM) participating in a tenofovir pre-exposure prophylaxis (PrEP) randomized trial in the United States. J AIDS. 2013 Abbas U.L. et al. Factors influencing the emergence and spread of HIV drug resistance arising from rollout of antiretroviral pre-exposure prophylaxis (PrEP). Plos One Zablotska IB. The informal use of antiretroviral medications for pre- exposure prophylaxis (PrEP) of HIV among gay men in Australia. J AIDS Holt M et al. Willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis and the likelihood of decreased condom use are both associated with unprotected anal intercourse and the perceived likelihood of becoming HIV positive among Australian gay and bisexual men. Sex Transm Infect. 2012