TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009.

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1 TVP : en quoi léchographie peut-elle aider à la décision thérapeutique ? Serge Cohen CNCF Paris, octobre 2009

2 Le risque de la thrombose veineuse Immédiat : lembolie pulmonaire Immédiat : lembolie pulmonaire A moyen terme : la récidive A moyen terme : la récidive A long terme : la maladie post-phlébitique A long terme : la maladie post-phlébitique

3 Le risque de récidive La clinique La clinique Les D - Dimères Les D - Dimères Léchographie ? Léchographie ? La durée du traitement La durée du traitement

4 lié au patient - sexe - thrombophilie lié à lévénement TE - localisation - type dévènement lié aux pathologies associées - cancer - facteur de risque transitoire - idiopathique Risque de récidive en fonction de lévénement initial Facteurs à prendre en compte pour larrêt des AVK Les D-dimères Les préférences du patient ou du médecin La thrombose résiduelle Evaluation du risque de récidive Agnelli, J Thromb Thrombolysis 2008, 25, 37-44

5 Evaluation du risque de récidive: en fonction du sexe 825 patients suivi 36 mois hommes: 20% de récidives femmes 6% de récidives RR 3.6 (2.3-5.5) Kyrle, N Engl J Med 2004, 350, 2558 Méta-analyse de 15 études (5416 patients) RR 1.6 (1.2-2) McRae, Lancet 2006, 368, 371

6 Evaluation du risque de récidive: en fonction des pathologies associées Facteur de risque transitoire 3% /an Idiopathique 7% /an Cancer 14% /an Cushman, Am J Med 2004, 117,19-25 sans facteur de risque transitoire 2 ans: 17.5% 5 ans : 24,6% 8 ans : 30,3% cancer ou thrombophilie: HR 1.72 ou 1.44 chirurgie/ traumatisme ou fracture HR 0.36 ou 0.51 Prandoni, Ann Int Med 1996, 125, 1-7 Taux de récidive

7 Evaluation du risque de récidive: les facteurs de risque transitoires Majeurs Chirurgie Hospitalisation <1 mois Immobilisation platrée Mineurs Oestrogènes Grossesse Voyage prolongé Facteur majeur 1 à 3 mois Plus le facteur de risque transitoire est important, plus le risque de récidive à larrêt du traitement est faible American college of chest physician, Chest 2008

8 Evaluation du risque de récidive: en fonction de la manifestation initiale Thromboses distales: un risque de récidive moindre Thrombose veineuse proximale et embolie pulmonaire: un risque de récidive comparable California patients discharge data set 51233 patients Récidives à 6 mois: 6.4% vs 5.8% Murin, thromb Haemost 2002, 88, 407 mais un risque dembolie pulmonaire fatale différent ( 2 à 3 fois plus haut en cas dembolie initiale) Heit, Arch Int med, 1999, 159, 445

9 Palareti, N Engl J Med 2006, 355; 1780 étude multicentrique (30), prospective sujets de 18 à 85 ans avec un premier épisode de maladie thrombo-embolique spontanée idiopathique (627 éligibles) après 3 mois dAVK Dosage des D-dimères (619) normal: arrêt AVK (392) anormal: randomisation (227) arrêt (122)poursuite 18 mois (105) Critères de jugement: récidives TE and saignements majeurs Evaluation du risque de récidive: en fonction des D-dimères

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11 taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont hauts: 15% taux de récurrence sans AVK si D-dimères sont normaux: 6.2% date du dosage des D-dimères: 1 mois après arrêt AVK

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13 Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585 3 mois de traitement randomisation Groupe « durée fixe » - idiopathiques: 3 mois de plus - secondaires : arrêt Groupe « durée modulée » - recanalisation: arrêt et surveillance US - non recanalisation: nouvel écho (à 3 et 9mois pour les secondaires et 3, 9, 15, 21 mois pour les idiopathiques) et arrêt quand recanalisation Suivi 33 mois récidives TE (echo. de compression, scinti ou scanner) saignements

14 Récidives TE 78 / 538 : 14.5%, dont 9 fatales (11.5%) 2 (1 par groupe) pendant AVK sous anticoagulation correcte groupe fixe 46/ 268 (17.2%) groupe variable 32/270 (11.9%) HR 0.64 ( 0.39-0.99) HR idiopathiques: 0.61 (0.36-1.02) HR secondaires : 0.81 (0.32- 2.06) Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585 Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel

15 Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

16 Quest-ce quune recanalisation ? - mesure du diamètre en compression maximale - recanalisation: moins de 2 mm en détermination unique - moins de 3 mm en 2 déterminations consécutives Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

17 La constatation dun thrombus résiduel en échographie améliore lidentification des sujets à risque de récidive et permet de décider vis-à-vis des anticoagulants. Ladaptation de la durée en fonction des écho. répétés réduit le risque de récidive de 35%, sans sur-risque hémorragique notable Le bénéfice absolu est plus grand dans les thromboses idiopathiques (12 thromboses évitées pour 65 a-p de traitement supplémentaire) La prolongation des anticoagulants accélère la recanalisation veineuse (obstruction veineuse: 20% dans le groupe variable, 29.5% dans le groupe fixe) Evaluation du risque de récidive: en fonction du thrombus résiduel Prandoni et coll., pour les investigateurs AESOPUS, Annals of Internal Medicine 2009, 150, 577-585

18 Recommandations concernant la durée du traitement Thrombose veineuse idiopathique : Thrombose veineuse idiopathique : - au moins 3 mois ( 1 A ) - au moins 3 mois ( 1 A ) à 3 mois ré-analyse du rapport risque à 3 mois ré-analyse du rapport risque bénéfice du traitement ( 1 C ) bénéfice du traitement ( 1 C ) - pour les TV proximales si risque hémorragique - pour les TV proximales si risque hémorragique faible : traitement prolongé (1 A ) faible : traitement prolongé (1 A ) - pour les TV distales : 3 mois ( 2 B ) - pour les TV distales : 3 mois ( 2 B ) - si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A ) - si 2 ème épisode idiopathique : au long cours ( 1 A )

19 Recommandations concernant la durée du traitement TVP avec facteur de risque transitoire : TVP avec facteur de risque transitoire : 3 mois plutôt que moins ( 1 A ) 3 mois plutôt que moins ( 1 A ) TVP et cancer : TVP et cancer : HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) HBPM pour les 3 à 6 premiers mois ( 1 A ) Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusquà ce Puis AVK ou HBPM indéfiniment ou jusquà ce que le cancer soit guéri ( 1 C ) que le cancer soit guéri ( 1 C ) American College of Chest Physician. Chest 2008 American College of Chest Physician. Chest 2008

20 Recommandations concernant la durée du traitement Poursuivre les AVK tant que la veine nest pas totalement recanalisée Poursuivre les AVK tant que la veine nest pas totalement recanalisée Durée des AVK Thrombus résiduel D-Dimères Clinique