Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com.

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1 Pr. Chraibi Said Sdchraibi@gmail.com
Prise en charge de la maladie coronaire stable a la lumière des nouvelles recommandation Pr. Chraibi Said

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3 La maladie coronaire 7.2 millions de décès/an dans le monde
décès /an aux USA

4 Annual event rates in stable CAD outpatients is high
Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD outpatients (n=38602), 1-year follow-up Non-fatal MI 1.4 UA 6.44 CABG 1.4 3 of 20 patients with established CAD had a major event or had been hospitalized within a year PCI 3.8 Beyond its economical impact, CAD can also trigger a certain number of cardiovascular events. In the REACH registry gathering over stable CAD outpatients the main registered clinical events were unstable angina, chronic heart failure and myocardial infarction. Overall, 3 of 20 patients with established CAD presented a major event or had been hospitalized within a year. CHF 4.9 CV death 1.8 Death/MI/ Stroke/Hosp* 15.2 5 10 15 PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:

5 Angor stable : pronostic à 2 ans Framingham Heart Study - 1993
Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555

6 Maladie coronaire stable
Sténose de plus de 50 % si tronc commun Sténose de plus de 70 % si une des trois coronaires Episodes réversibles d’ischémie Peut s’agir de situation en post SCA SCA à très faible risque L’ischémie silencieuse

7 Mecanismes Obstruction artérielle
Spasme ( 2/3 des patients avec CORO normale) Dysfonction de la microcirculation Dysfonction VG ( hibernation ) Mécanismes multiples

8 Eliminer … Une anémie Une hypertension Une cardiomyopathie obstructive
Un rétrécissement aortique Une arythmie

9 L’angine de poitrine Inconfort thoracique…

10 Types de douleurs thoraciques
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

11 La probabilité clinique pré test
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

12 Dc non invasif Niveau de probabilité ECG Test biochimiques
HolterECG : Arythmies ?? Echo cœur EchoDoppler des TSA Rx du thorax

13 Echographie Doppler ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

14 Le Holter rythmique ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

15 Tests biochimiques Hb TSH Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C
Bilan lipidique Bilan rénal Troponine si suspicion d’angor instable CRP hs ( Pc)

16 Gestion initiale du Dc en cas de douleurs thoraciques
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

17 ECG d’effort Sensibilité : 50 % Spécificité : 90 %
Intéressant si probabilité entre 15 et 65 % A ne pas recommander quand la Probabilité est > à 65 % Intérêt Pc Evaluer un traitement Si douleurs très atypiques et faible probabilité : faires autres tests Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO directe ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

18 L’ECG d’effort : moins efficace
BBG Pace maker WPW HVG Anomalies électrolytiques Arythmie Digitaliques La femme

19 Autres examens Echo d’effort Echo dobutamine + ou – contraste
Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol Scinti au technétium Scinti avec stress pharmacologique PET scann( moins souvent ) IRM de stress IRM de perfusion Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT , PET/CMR

20 L’imagerie de stress ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

21 Le coroscanner Patient à faible risque
Score calcique ( Agaston score ) Au moins 64 barrettes RRS moins de 65b/min Sensibilité à % Specificité à % Stents ??( artefacts ) Pontages ++

22 Angiocoroscanner ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

23 Sensibilité et spécificité des differents examens
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

24 Les tests non invasifs dans la gestion de la douleur thoracique
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

25 Indication des tests chez le patient asymptomatique
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

26 La coronarographie Réalisée directement si Angor avec FEVG <50 % ou si profession spéciale ( pilote ) Apres une forte probabilité Voie radiale La FFR est suggérée

27 FFR lors de la CORO Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine
FFR >0.80 : TTT médical meilleur FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif : revascularisation

28 Stratification du risque
Evaluation clinique Fonction VG (FE < 50 % ) La réponse au tests de stress L’anatomie coronaire

29 Les elements Pc dans l’angor stable
Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151

30 Stratification du risque
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

31 Gestion de l’angor en fonction du niveau de risque
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

32 Angor avec coronaires « normales »
Angor avec test d’ischémie positif Atteinte microvasculaire Echo dobutamine Injestion d’adenosine Injection d’acetylcholine Spasme Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa Test de provocation à l‘acétylcholine ou à l’Ergonovine

33 Traitement non pharmacologique
Arrêt Tabac Diététique Activité physique Activité sexuelle Gestion du poids Contrôle de l’HTA< 140/90 Gestion des dyslipidémies Statine quelque soit le niveau de LDL Si PCI : Atorvastatine à forte doses Contrôle du diabète HBA1C < 7 % Gestion de la dépression , anxiété et stress Réadaptation cardiovasculaire Vaccin anti influenza ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

34 Traitement pharmacologique Les buts
Diminuer les symptômes Diminuer la morbi mortalité

35 Les approches thérapeutiques dans l’angor stable
Augmenter l’apport en O2 Nitrates Inhibiteurs calciques Diminuer la consommation en O2 Bêtabloqueurs Et l’approche métabolique Trimétazidine Levée de la sténose

36 Traitement pharmacologique
Les dérivés nitrés à action courte Les dérivés nitrés à action longue Les Beta bloquants Moins 30 % de mortalité en post IDM Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol Les inhibiteurs calciques Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine Ischémie et HTA Association aves les BB

37 Traitement pharmacologique
Ivabradine en cas de CI ou intolerance aux BB Aussi efficace que les BB et les IC En association aux BB si FC >60 /min Nicorandil Diminue les événements CVx de 14 % Peu stabiliser les plaques

38 Traitement pharmacologique
La Trimétazidine Anti ischémique par la voie métabolique Aussi efficace que les bétabloquants Sans effet sur la FC et la PA Améliore le seuil d’ischémie à l’effort

39 Médicament pour la prévention des événements
Aspirine mg /j Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à l’aspirine Bithérapie : n’est pas recommandée systématiquement Seulement si très haut risque d’evenements ischémiques Statine IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC ARA II si mauvaise tolérance des IEC Eviter les AINS ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

40 Stratégie thérapeutique en cas de maladie coronaire stable
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

41 La revascularisation par angioplastie
Mortalité < 0.5 % Pas de Clopidogrel avant les résultats de la CORO DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique ou si TTT anticoagulant associé , ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

42 Angor stable : pronostic à 4,6 ans COURAGE - 2007
Traitement Médical ‘Optimal’ Angioplastie + TM ‘O’ 1.0 0.9 0.8 0.8 Survie sans infarctus du myocarde 0.7 Pronostic à 4,6 ans Décès ou IdM : 19% Décès : % SCA : % P = 0.62 0.6 0.5 0.0 1 2 3 4 5 6 7 Années Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :

43 TTT medical Vs PCI Mortalité toute cause
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

44 TTT medical Vs PCI mortalité cardiovasculaire
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

45 TTT medical Vs PCI incidence des IDM
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

46 the initial approach to patients with stable angina should be medical therapy. If patients have recurrent angina despite intensification of medical therapy, it is reasonable to proceed with PCI in those for whom medical therapy has ostensibly failed Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482

47 Revascularisation Vs TTT médical
Technique simple + Risque faible + angor réfractaire au OMT = Revascularisation

48 Angioplastie ou Pontage
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

49 Lésion du tronc commun ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013

50 3 cas particuliers

51 Le cas de la femme La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans plus tard chez la femme Symptômes moins spécifiques Plus de complications procédurales ( mortalité , AVC , IDM Plus de complications après pontage Souvent des lésions moins obstructive que chez l’homme Adopter une approche conservative

52 Le patient diabetique Mortalité 2 a 5 fois plus élevées
Objectif HBA1C < 7 % Pas de recommandations à bilanter les patients diabétiques asymptomatiques PCI : Patient diabétique avec un seul vaisseau Pontage : Diabétique avec multivaisseaux Intérêt de la Heart team

53 Les sujet agé Plus de comorbidités Souvent sous traités
Symptômes atypiques Souvent référés pour l’angioplastie que pour pontage Plus de complications post procédurales

54 Conclusion Les événements au décours d’un angor stable ne sont pas rares Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc Evaluer le niveau de risque pour une meilleure prise en charge thérapeutique Un « bon »traitement médical peut faire aussi bien qu’une angioplastie