Épilepsies et troubles du comportement Particularités à l’adolescence

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1 Épilepsies et troubles du comportement Particularités à l’adolescence
Nathalie de Grissac-Moriez Centre de Toul Ar c’hoat PRIOR épilepsies sévères 2012

2 Epilepsie et l’Enjeu des ApprentissageS
Apprentissages des émotions, cognitif et du lien social L’ Age de début est prédictif D’autres facteurs interviennent fréquence et type des crises et réponse au traitement Foyer des crises Réactions parentales La perturbation des apprentissage sera différente ainsi que la structuration de la la personnalité selon l’AGE de DEBUT Ensuite d’autres facteurs interviennent fréquence des crises et réponse au traitement Foyer des crises Réactions parentales Les problèmatiques de l’adolescence PRIOR épilepsies sévères 2012

3 Epilepsie et Adolescence: Situations cliniques infiniment variées:
Adolescence: remaniements hormonaux et neurologiques Des comportements nouveaux : prise de risques, accroissement des relations sociales Epilepsie: modifications des interactions parentales et sociales L’enfant épileptique devenant ado puis adulte L’adolescent devenant épileptique PRIOR épilepsies sévères 2012

4 Une Adolescence à risque deuil de l’enfance
dépression 5% des ado; 2 F/1H Tristesse, désintérêt, inhibition … Les épisodes majeurs souvent atypiques (plaintes masquées) Comorbidités: troubles anxieux , Troubles des conduites, THADA, Maladie somatique Si épilepsie: Conflits liée à la dépendance au tt et des attitudes parentales travail psychique de représentation du corps pubère et du corps malade  Adolescence ou le travail de deuil de l’enfance (perte de la quiétude du corps, changement d’image…) Un risque selon le passé infantile (excés de liens affectifs avec les parents; ou carence et défaut d’image… Incidence majeure possible sur la scolarité (tr panique, phobies) Il existe une grande instabilité de la personnalité chez l’adolescent accentuée par la dépression (« aspect dit borderline ») mais ces troubles ne sont pas retrouvés plus tard Agir pour éviter de penser et remedier à l’impossibilité d’une activité mentale Il n’y a pas de relation directe entre la gravité de la pathologie ou la durée des troubles somatiques et le risque dépressif ( Bennet 1994) La prise en charge de la dépression permet d’améliorer la compliance aux tt Dépression a distinguer de la dysphorie pubertaire qui conserve un aspect labile, transitoire (oscillation entre jubilation et vide) Une accumulation d’évènements négatifs de vie peut la fixer en dysthymie pubertaire TRAITEMENT Suivi selon différentes références théoriques (psychanalytique, systémique, cognitive) et différentes médiations (verbale, corporelle, psychodrame) PRIOR épilepsies sévères 2012

5 Epilepsie et psychiatrie: Quels liens?
Après « l’amalgame » l’épilepsie maladie mentale « L’oubli » l’épilepsie et la crisologie Vers une approche « intégrée » PRIOR épilepsies sévères 2012

6 Epilepsie et psychiatrie
Des mécanismes physiopathologiques communs « c’est aussi dans le cerveau! » Intérêt diagnostic : co morbidités fréquentes Choix thérapeutiques PRIOR épilepsies sévères 2012

7 Du patient en numérique au patient singulier
Documenter l’épilepsie EEG vidéo: authentifier, localiser, opérabilité Imageries génétique, batterie mémoire…. Mais ne pas oublier Le sujet et son histoire Celui qui apprend, qui attend (souvent), et souffre PRIOR épilepsies sévères 2012

8 PRIOR épilepsies sévères 2012
Une approche intégrée Détricoter les liens Nouvelles perspectives de compréhension et de soins Ne pas sous estimer l’impact du mental sur la guérison Ne pas sous estimer l’impact du mental sur la guérison PRIOR épilepsies sévères 2012

9 Conséquences en famille
Difficultés de comportement surprotection Agressivité, Opposition, Inhibition Organisation quotidienne complexe Disponibilité (la garde, transports, suivi des rééducations ) sacrifice financier… Place dans la fratrie… Anxiété, culpabilité… Avec en plus des avis discordants parfois entre les enseignants et les parents ce qui rajoute de la confusion…. PRIOR épilepsies sévères 2012

10 PRIOR épilepsies sévères 2012
Distinguer Ce qui préexiste Retard d’apprentissage, de langage Structure de personnalité Ce qui est lié de façon organique +++ Troubles relationnels des Ep. précoces Sd de West et traits autistiques Troubles thymiques des Ep. Temporales Troubles comportementaux des Ep. Frontales Ce qui découle en réaction Anxiété, dépression Tensions familiales Et la part des effets des traitements Peu d’études chez l’enfant NE PAS SIMPLIFIER CHAQUE HISTOIRE EST SINGULIERE Reconnaissance des visages, des émotions Mémoire de travail, attention au quotidien Oubli à mesure Labilité extrême de l’humeur Désinhibition, impulsivité Les phobies d’impulsions, les rituels Je ne serai pas exhaustive, je n’aborderai pas les Crises non épileptiques, ni la difficulté de la psychose postictale PRIOR épilepsies sévères 2012

11 Les troubles fréquents
Agitation P., AE THADA N. Inhibition, introversion, dépression TM Désinhibition AE, PB Bizarreries, troubles du contact Classification simplifiée Chaque trouble altère plus ou mois la qualité des interactions sociale et la capacité de scolarisation Les causes en sont diverses et quelques soient la cause le fait qu’ils sont là… la prise en charge est aussi urgente que l’analyse détaillée.. PRIOR épilepsies sévères 2012

12 Une présentation jamais univoque
L’adolescent éteint « ….chépa » Inhibé? Triste? Intoxiqué? L’adolescent dérangeant, agité, Frontal? Anxiété? Pb éducatif? effet paradoxal? et aussi l’adolescent double face Adapté, non plaintif, très occupé, parents surinvestis, crises bien comptées, tt bien pris En réalité peu autonome, immature PRIOR épilepsies sévères 2012

13 Ce que le patient ou la famille NE DIT PAS
Par ignorance, honte ou culpabilité Les crises frustres Les troubles du comportement Conflits, agitation, agressivité, anxiété… L’échec scolaire ou les difficultés d’apprentissages masquées par une école bienveillante ou des priorités différentes Les pièges sont nombreux Les troubles du langage Les troubles attentionnels La reconnaissance des visages, des émotions faciales Les crises non identifiées PRIOR épilepsies sévères 2012

14 PRIOR épilepsies sévères 2012
Un dialogue difficile mais essentiel Bien souvent les parents diront « Avec le traitement il est agité » « Depuis qu’il a le médicament il ne fait rien » « Il devient méchant » « L’école n’en veut plus » Le risque sera alors: De changer à tort le traitement De répondre que cela n’a pas de rapport Ou que l’épilepsie est bénigne Banaliser /dramatiser PRIOR épilepsies sévères 2012

15 Ces situations embarrassantes qui nous échappent
Troubles de la personnalité , du comportement Patient pharmaco-résistant non opérable Patient opéré mais en rechute Mais aussi Patient guéri avec ou sans traitement mais non réinséré - Zoran - Théo , Nicolas D, Léo, …Antoine - Samy - Nils, Marjorie…Logan Quentin , PRIOR épilepsies sévères 2012

16 PRIOR épilepsies sévères 2012
Histoire de P né en 1994 Second de 3 enfants. Mère comptable, Père directeur d’entreprise Des CF simples chez des oncles Antécédents pers: retard léger langage CF simples entre 3 et 4ans. EEG normal Début du tt: VPA de 4 ans à 7. Quelques récidives, prise de poids, une « nervosité » récidive à l’arrêt du tt. PRIOR épilepsies sévères 2012

17 Réintroduction mal tolérée des tt
CG et « absences » Dès 2002: Apparition de nouveaux malaises Réactivation des crises (1/mois) Anomalies EEG: PO très amples irrégulières veille/sommeil Échec du LEV, TPM, ESM Dégradation du comportement : irritable, grande anxiété Surpoids 1m36 et 52 kg liées aux émotions, pâleur, nausées, vomissements, amnésie. PRIOR épilepsies sévères 2012

18 PRIOR épilepsies sévères 2012
P. et la Scolarité « un emploi du temps de ministre » Psychomotricité dès 5 ans pour le graphisme Suivi par le RASED en GS et CP Redoublement CE1 Entrée au collège « horrible » Échec scolaire en 5eme Évaluations: lenteur, troubles exécutifs, qq tr visuels Tt LTG 400 mg et ZSN 400 mg PRIOR épilepsies sévères 2012

19 PRIOR épilepsies sévères 2012
P. Que se passe-t-il? Quelle épilepsie? EGI ou frontale? Quel trouble comportemental? Frontal? Caractériel? Dépressif? Iatrogène? Quelle prise en charge? Quel traitement? Quels examens? Qu’auriez vous fait à ce stade? H, examens: il est phobique++ TT: pas de confiance Bilan préchir ? Oui peut-être mais en attendant, que faire?? Quelle priorité définir? selon la demande des parents ET de l’enfant PRIOR épilepsies sévères 2012

20 Ce que disent P. et ses parents
« bleu des pieds à la tête »la 1ère fois Horreur des piqûres, vaccins Les crises « c’est jamais les mêmes » Avec tt en cours: plus calme, mange moins « il fait souvent des effets paradoxaux aux médicaments, il a été hospitalisé 3 jours pour la varicelle » L’anxiété est généralisée pour chacun des membres de la famille, le traumatisme est profond, la blessure narcissique est importante face à l’échec de la médecine; il se sont d’ailleurs tourné en // vers la medecine // PRIOR épilepsies sévères 2012

21 P. 12ans: Ce que nous observons
Anxiété, instabilité motrice, Pb sommeil Surpoids 1m47; 63kg âge osseux 9ans1/2 Impulsivité avec colères clastiques Neuropsy: sensibilité aux interférences, mémoire de travail faible (ICV 70-87; IRP 62-80; IMT 52-70; IVT 70-90) Quelle image a-t-il de lui? Le traitement est LOURD et peu efficace (fréquence des crises 1/mois) beaucoup d’anomalies interctriques dont on sait qu’elles aggravent les troubles apprentissages Pierre est PERDU, INQUIET, s’énerve pour un rien Il a des idées morbides, des phobies, vit mal sa petite taille Il recherche l’adulte PRIOR épilepsies sévères 2012

22 P. Suivi et évolution à TAC
Accompagnements individuels, valorisation Classe de 5ème, puis 5/4 puis prépro simplification du traitement: VPA EEG : Normal depuis sept 2009 Soutien : régression des idées morbides Amélioration en famille précoce mais toujours instabilité, anxiété La croissance a enfin démarré; 1m60 70kg PRIOR épilepsies sévères 2012

23 P. Un enfant épileptique qui devient adolescent
Vécu douloureux, spirale de l’enfer troubles réactionnels et organiques INTRIQUES: Iatrogène Tr. des apprentissages Dépression suivis multiples mais cohérents PRIOR épilepsies sévères 2012

24 Histoire de N. né en 1992 ou Arrêter les crises ne suffit pas
Dernier de 3 enfants Père conseiller d’orientation Mère secrétaire Pas d’épilepsie connue dans la famille Naissance normale Convulsions fébriles compliquées: 1mois; 1an déficit D PRIOR épilepsies sévères 2012

25 N. crises partielles à 5ans
Nombreux essais tt: Pharmacorésistance 2001, à 9ans: Evaluation préchir: Lobectomie temporale G Arrêt des crises Arrêt du traitement en 2003 Mais l’histoire n’est pas finie… PRIOR épilepsies sévères 2012

26 « Il s’est construit avec une épilepsie »
Difficultés d’apprentissages Instabilité majeure Fragilité psychologique En 2004: ne s’adapte pas au collège n’est scolarisé qu’à temps partiel Tr. de mémoire verbale. WISC III v 87 et P 94 Précisé un peu le cursus scolaire Et si la ritaline a été prescrite??? Le père précise il s’est construit avec une épilepsie et ne s’en sort pas. Tous acceptent l’arrivée au centre pour un nouveau démarrage PRIOR épilepsies sévères 2012

27 N. 12ans Ce que nous observons
Enfant agité, logorrhée, nombreux tics, colères , désorganisation anxiété à l’endormissement écoute très limitée en classe Hypothèse: THADA associé? Essai méthylphénidate Soutien psychothérapique Suivi éducatif serré PRIOR épilepsies sévères 2012

28 N. Suivi et Evolution à TAC
Lentement favorable: 5ans de séjour! reScolarisation temps plein: 6e, 5e, 4 X2, 3me Structuration de la personnalité plus souple, autonome et tournée vers l’avenir Apaisement et Contrôle des pulsions: sublimation par la musique et le dessin **** Sorti vers le milieu ordinaire 2de pro concepteur de jardin UN travail LONG qui aurait pu être anticipé sans doute mais pas épargné (séjour de 5 ans ) Plus la pente a été descendu plus la remonté sera rude pour revaloriser Combler les lacunes scolaires relancer la maturation psychologique sidérée par la maladie Résolution des conflits infantiles et le renforcement des ses identifications Bâ tir une personnalité mieux équilibré, plus souple, autonome et tournée vers l’avenir PRIOR épilepsies sévères 2012

29 PRIOR épilepsies sévères 2012
N Se reconstruire Enfance: construire son monde intérieur en intégrant l’expérience de soi et de son environnement L’épilepsie perturbe ces interactions Adolescence: Une seconde chance réussie Arrêter les crises ne suffit pas Reconstruire prend du temps PRIOR épilepsies sévères 2012

30 Histoires de Paul, d’Antoine et tous les autres…
Après une enfance « tranquille » La maladie surgit Les facteurs de gravité le type de crise La pharmaco résistance De l’urgence à l’impasse que faire? Adolescence: remaniements hormonaux et neurologiques Des comportements nouveaux : prise de risques, accroissement des relations sociales PRIOR épilepsies sévères 2012

31 PB, né en 1995, début des crises en 2008
La désinhibition  et crise Pertes de normes sociales (vol,insultes…) L’impulsivité Déscolarisation Une urgence Préserver leur image PRIOR épilepsies sévères 2012

32 Ceux pour qui sont dans l’impasse
TM: Pharmacorésistance, échec de chirurgie, déscolarisation, régression, dépression la perte de l’élan vital Que proposer ? Des bénéfices secondaires Comment exister autrement que par les crises et la surprotection sans avoir trop d’effort à faire ni de contrariété PRIOR épilepsies sévères 2012

33 La littérature en très bref!
Confirme l’importance des tr. Associés aux crises Tester le langage (support de la pensée) Dépister les tr. psychopath « Éduquer » les parents R. Caplan et al 2004,2007,2011 La recherche clinique Outils de mesure… constats…. Proposition…. Difficultés liées aux différences culturelles ou de système scolaire ou de soins… PRIOR épilepsies sévères 2012

34 PRIOR épilepsies sévères 2012
Un enfant ne doit pas être réduit à des crises ni à une relation mère-enfant (« il m’a fait des crises ») ni à son échec scolaire Il existe en dehors de cela PRIOR épilepsies sévères 2012

35 PRIOR épilepsies sévères 2012
Résilience: capacité à se développer et réussir à vivre de manière socialement acceptable en dépit du stress ou adversité qui comporte le risque grave d’une issue négative Le principe d’éducabilité: persuader l’autre qu’il est capable de changer, qu’il a le temps d’apprendre et le droit de ne pas savoir PRIOR épilepsies sévères 2012

36 Épilepsie et Adolescence
Un bouleversement à risque MAIS surtout une deuxième chance Arrêter les crises ne suffit pas Porter une attention particulière Parlez lui Écoutez le Contribuer à l’évolution harmonieuse du sentiment d’identité L’enfant ne doit pas être réduit - à des crises - ni même à une relation mère-enfant (il m’a fait des crises) - Non plus à un échec scolaire Il existe en dehors de cela période à risque mais possibilité de remaniement psychique (acquérie un sentiment d’identité) Il ne faut pas confondre compréhension de la maladie et perception inconsciente du corps malade L’enfant construit son monde intérieur en intégrant l’expérience de soi et de son environnement. En fonction de l’âge de début des crises, l’épilepsie perturbe et modifie les interactions parentales et sociales. L’adolescence: processus complexe avec remaniements hormonaux et neurologiques Des comportements nouveaux spécifiques (la prise de risques, l’accroissement des relations sociales) L’épilepsie: risque d’opposition ou de passivité face aux soins et de troubles du caractère. Risque de régression du corps et des relations du fait de la dépendance au tt et de attitudes parentales Parvenir à distinguer les manifestations d’un corps banalement malades de celle de la maladie chronique grave travail psychique (≠intellectuel ) de représentation du corps pubère et du corps malade  Le rôle du médecin Donner la parole : prise en compte toutes les réalités (médicale, familiale et scolaire). Résilience: capacité à se développer et réussir à vivre de manière socialement acceptable en dépit du stress ou adversité qui comporte le risque grave d’une issue négative Le principe d’éducabilité: persuader l’autre qu’il est capable de changer, qu’il a le temps d’apprendre et le droit de ne pas savoir PRIOR épilepsies sévères 2012

37 PRIOR épilepsies sévères 2012
Merci PRIOR épilepsies sévères 2012